Chicharro Lezcano, Francisco

Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

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(3)EDITORIALSOBRE EL PROYECTO DEL MINISTERIO DE SANIDADACERCA DE LA INSTAURACIÓN DE VISADO PARALA PRESCRIPCIÓN DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSEl pasado mes de septiembre, el Ministerio de Sanidad y Consumo publicó unanota de prensa en que se anunciaba la intención de establecer un visado de inspec-ción previo a la dispensación de antipsicóticos atípicos. La medida se justificaba enbase a que «existe un alto porcentaje de pacientes a los que se prescribe estos medica-mentos de forma incorrecta...», consistiendo la supuesta incorrección en que, ocasio-nalmente, se ha detectado su utilización para indicaciones no incluidas en la fichatécnica. Anteriormente -enero de 2004- la Agencia Europea de Medicamentos emitióun informe sobre la utilización de dos neurolépticos de esta familia denunciando «elriesgo de accidente cerebrovascular en pacientes ancianos con demencia». Se concluíapues, que la medida trataba de «fomentar el uso racional de los medicamentos enbeneficio de la seguridad de los pacientes».No obstante, la inmediatez de su puesta en vigor –dos meses a partir del anun-cio-, la velada acusación hacia los facultativos como «malos prescriptores», el temorde que las posibles trabas burocráticas pudieran incidir negativamente en la disponi-bilidad de estos productos, con el riesgo de disminuir la adherencia al tratamiento,etc., han producido una alarma generalizada en todos los agentes implicados (médi-cos, pacientes, asociaciones de familiares, sociedades científicas, y –probablemente-en la industria farmacéutica).Por otra parte, el que la medida se dirija exclusivamente hacia un grupo defármacos especialmente caros ha inducido a pensar que busca, más que la seguridadde los pacientes, una disminución en el coste de la factura de farmacia.Como antecedentes en nuestro medio, el visado para antipsicóticos atípicos seimplantó de forma experimental en la Comunidad Autónoma de Andalucía en julio de2003 -y definitivamente en septiembre del mismo año-, pareciendo pues que haservido como campo de pruebas antes de proceder a su extensión al resto.Ante la situación creada se produjo la movilización de las asociaciones de fami-liares por medio de FEAFES y de diversas sociedades científicas que sumaron su firmaa un manifiesto en que se acusaba al Ministerio de Sanidad de tomar medidas«economicistas», que confirmaban –en su opinión- «que los enfermos mentales si-guen siendo la cenicienta de nuestro Sistema Sanitario». El documento completo fueinsertado a página completa en el diario El País del 29 de septiembre. La AEN fuerequerida para incluir su firma en el documento pero, aún comprendiendo la inquie-(4)tud generada, se consideró que no recogía otros muchos aspectos fundamentales ala hora de pronunciarse. Por ello, tras recabar distintas informaciones, mantener unaentrevista con el Director General de Farmacia del Ministerio de Sanidad, y reunidala junta directiva, se decidió publicar el siguiente comunicado:DECLARACIÓN DE LA A.E.N. SOBRE EL PROYECTO DE VISADO PARA LA PRESCIPCIÓNDE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOSLa propuesta del Ministerio de Sanidad y Consumo de establecer un visado deinspección previo a la dispensación de antipsicóticos atípicos, ha generado una si-tuación de confusión en cuanto a los motivos y fundamentos de la medida, así comoun clima de alarma social por sus posibles consecuencias. Ante esta situación, laAsociación Española de Neuropsiquiatría considera necesario expresar su postura alrespecto:1. La nota de prensa (16-09-04) emitida por el Ministerio de Sanidad, justificandola medida en base a «que existe un alto porcentaje de pacientes a los que seprescribe estos medicamentos de forma incorrecta...» induce a confusión pu-diendo provocar una alarma innecesaria. Al parecer se refiere a que, ocasional-mente, se utilizan fármacos para indicaciones no incluidas en la ficha técnica,pero se obvia que esta es una práctica habitual –no solo con este grupo defármacos- en la que el facultativo ha valorado previamente la relación riesgo-beneficio para el paciente.2. De acuerdo con los actuales conocimientos científicos, las personas que padecentrastornos mentales graves requieren una atención que integre el tratamientofarmacológico y psicoterapéutico, la rehabilitación y el apoyo a las familias.3. La regulación del tratamiento farmacológico dentro de este contexto de atenciónintegral ha de partir de un análisis preciso de la situación y de sus posiblesconsecuencias en todos los ámbitos y colectivos.Por los motivos anteriormente aducidos, proponemos:· Que se establezca una moratoria de tres meses antes de adoptar cualquier medidaen este sentido,· Que, durante este período, el Ministerio de Sanidad convoque una mesa en la queparticipen tanto las asociaciones científicas, como las de afectados y familiarescon el objetivo de estudiar y valorar con el máximo rigor las posibles medidasque permitan garantizar el buen uso de los fármacos y su disponibilidad en elcontexto de una atención integral de calidad.Madrid, 2 de octubre de 2004Junta Directiva de la AENEDITORIAL3268(5)Aunque de forma escueta, y a la espera de tener ocasión de exponer más exten-samente nuestro punto de vista, se trataba de incidir en tres puntos principales: Queen la práctica clínica habitual la utilización de los fármacos no se limita a las indica-ciones de la ficha técnica; que en el tratamiento de las enfermedades mentales losfármacos son una herramienta más –no la única, ni en ocasiones la principal-; y queuna regulación como la anunciada por el Ministerio de Sanidad, requeriría de unanálisis previo y de unas medidas que eviten ocasionar un perjuicio mayor que el quese trata de evitar. Por ello se solicitó una moratoria en la implantación de la mediday la convocatoria de una mesa con la participación de todos los agentes implicados,y en este sentido se dirigió un escrito a la Dirección de Farmacia del Ministerio deSanidad.Expuestos los antecedentes, procedería hacer un análisis más pormenorizado ysereno sobre este asunto:Como se decía anteriormente, el visado para la prescripción de antipsicóticosatípicos se introdujo en primer lugar en la Comunidad Autónoma de Andalucía y,a pesar de las reticencias iniciales, no parece que se hayan detectado problemasde accesibilidad ni de menor adherencia al tratamiento. No obstante, justificar laimposición de esta medida en base a la utilización de estos fármacos «fuera de laindicación de la ficha técnica», supone ignorar la realidad de la práctica clínica.Por otra parte, el procedimiento habitual utilizado por el Ministerio de Sanidadcuando se detecta algún riesgo por la utilización de fármacos, es la remisión deuna «alerta farmacéutica» a las Consejerías de Salud de las CC.AA., alertandosobre efectos secundarios, riesgos, indicaciones de utilización, etc., que son deobligado cumplimiento sin necesidad de más requisitos. Llama la atención queen este caso se haya optado por la imposición de un visado, máxime cuando setrata de un grupo de fármacos cuyo precio es especialmente alto y no se hayatomado la misma medida con los antipsicóticos «clásicos», igualmente con efec-tos secundarios indeseables pero de precio mucho más bajo. Cualquier facultati-vo que haya trabajado en la era de los antipsicóticos «preatípicos» –hace pocosaños- habrá utilizado de forma explícita o encubierta neurolépticos para tratarsíntomas de todo tipo: Mutabase, Deanxit, Tepacepan, Dogmatil, Meleril, Sinogan,han sido tradicionalmente usados en el tratamiento de la ansiedad, depresión nopsicótica, TOC, problemas de control de impulsos, desintoxicaciones a otras sus-tancias, etc. Y, por descontado, han sido el arma terapéutica fundamental para eltratamiento de la clínica confusional y conductual en las demencias.Por lo tanto es esto, su elevado precio, lo que induce a pensar que la medida esde corte «economicista», algo que se niega desde el Ministerio de Sanidad, aunquesegún sus estimaciones, en Andalucía, en un período de nueve meses, se ha produci-do una disminución en la prescripción de un 8% en este grupo de productos, funda-EDITORIAL3269(6)mentalmente por parte de Atención Primaria. En este sentido, no es novedosa –y hayque reconocer que está en su derecho- la estrategia de la industria farmacéutica, a labúsqueda de nuevos «nichos de negocio» con los que ampliar la utilización de susproductos por parte de A.P. Entendemos que si la razón de la medida es la contencióndel gasto, debería decirse así. El sistema público de atención a la salud se enfrenta,en nuestro país y en los países de características semejantes, a un problema grave definanciación. La atención integral a las personas que padecen trastornos mentalesgraves y crónicos (que incluye como uno de sus componentes los fármacosantipsicóticos) es cara y contribuye en forma importante al gasto farmacéutico, peroel problema del alto coste de la medicación antipsicótica «atípica» es, en primerlugar, responsabilidad del propio Ministerio de Sanidad que negocia con la industriaunos precios que el sistema no se puede permitir y luego pretende resolver el proble-ma presionando a los médicos para que no los prescriban. Es razonable y legítimotomar medidas para remediar esta situación creada por la mala gestión del Ministe-rio, pero deben ser razonadas y acordadas entre los agentes que participan en elproceso de atención a los trastornos mentales graves y crónicos. La mera introduc-ción de trabas burocráticas a la prescripción es inaceptable porque puede dificultarel acceso a esta medicación a las personas para las que su uso está indicado.Y esto, la correcta indicación, nos lleva a otro de los puntos fundamentales: laformación, información, e investigación. Históricamente, los sucesivos responsablesdel Ministerio de Sanidad se han olvidado de una función que debiera ser de sucompetencia, dejando que la industria farmacéutica monopolice la formación de losprofesionales del SNS, y llegando a un punto en que es inviable la organización de uncongreso sin contar con su aportación. La administración pública debiera asumir estaresponsabilidad para seleccionar –mediante ensayos clínicos rigurosos- las opcionesterapéuticas más eficientes y ofrecer la formación continuada precisa. Y, en el ámbi-to de la psiquiatría-salud mental, no solamente en lo que respecta a los tratamientosfarmacológicos sino a los abordajes psicoterapéuticos, rehabilitadores, etc., y en unadoble vertiente, la de la eficacia y la de la eficiencia (relación coste-beneficio). Poresta razón la AEN está tratando de sacar adelante una Escuela de Salud Mental,orientada a satisfacer las necesidades de formación de los profesionales del SNS.De la información disponible se desprende que la industria farmacéutica estáobligada a destinar un porcentaje del precio de los fármacos facturados a formación,siendo la cantidad anual de unos 200.000.000 g (33.200.000.000 de ptas.). Estedebiera ser el presupuesto a destinar a formación e investigación, actividades aliderar por el Ministerio de Sanidad y/o las sociedades científicas.Analizado lo anterior, se exponen unas ideas básicas que debieran centrar eldebate en este conflicto:1. Cualquier regulación que se plantee debe garantizar una accesibilidad sin trabasa las personas que lo necesitan y que, generalmente, por su propio trastorno,EDITORIAL3270(7)tienen dificultades en cuanto a la adherencia al tratamiento. El mecanismo regu-lador no debe requerir actuaciones suplementarias por parte del paciente y/o susfamiliares.2. Las medidas que se tomen deben contemplarse en el marco de planes integralesde atención que incluyan no solo el tratamiento farmacológico, sino el abordajepsicoterapéutico, rehabilitador, etc.3. El uso racional del medicamento, los planes de formación continuada, y la inves-tigación, competen a la Administración que, por sí misma o en colaboración conlas sociedades científicas, debe promover las opciones terapéuticas más eficientes.4. No debe transferirse a los profesionales ni a las familias responsabilidades queson propias de la Administración.5. Sería deseable que el Ministerio de Sanidad cuente con las asociaciones científi-cas y las de afectados y familiares a la hora de valorar y planificar las accionesanteriores.Como se decía al principio, la junta directiva de la AEN consideró que este asuntono podía despacharse con la firma de un documento, sino que era preciso recogerotros aspectos en nuestra opinión fundamentales. Esperamos que la exposición delos mismos permita establecer una toma de posición más acorde al problema plantea-do.Y para terminar, voy a tomar prestadas unas palabras de Alberto Fernández Liria(Revista de la AEN, 1999, nº 71) que vienen al caso: «La AEN se ha caracterizadodesde sus orígenes por implicarse en la denuncia de las insuficiencias del sistema deatención a la salud mental… y por haber propuesto alternativas que permitiesen apli-car con la máxima eficiencia los instrumentos más avanzados de atención a los trastor-nos mentales… por la defensa del sistema público de atención a la salud mental, y lapreocupación no solo por los procedimientos utilizados en cada paciente, sino tambiénpor los efectos que dichos procedimientos tienen sobre el nivel de salud de la pobla-ción…»Y este sigue siendo nuestro objetivo.Francisco ChicharroPresidente de la A.E.N.EDITORIAL3271

Editorial: Sobre el proyecto del Ministerio de Sanidad acerca de la instauración del visado para la prescripción de antipsicóticos atípicos.

Francisco Chicharro Lezcano

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