Evaluación de la asistencia a adolescentes durante tres años en el programa infanto juvenil de un servicio de salud mental comunitario. Características de la demanda, intervenciones terapéuticas realizadas y situación asistencial en la que quedan los casos

Baro Santamarta, Concepción

Bermejo, C

González de la Higuera Monterroso, E

Villanueva Suárez, C

Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría

Spanish

C Villanueva Suárez

Concepción Baro Santamarta

E González de la Higuera Monterroso

C Bermejo

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C. Villanueva, C. Baro, E. González de la Higuera, C. Bermejo Tres años con adolescentes en un servicio de salud mental comunitario RESUMEN: Evaluación de la asistencia a ado­ SUMMARY: This study tries to analyze the psy­lescentes durante tres años en el programa in­ chiatric services for adolescents during three fanto juvenil de un servicio de salud mental co­ years in an outpatient child-adolescent program­munitario. Características de la demanda, inter­ me in a Mental Health Center: characteristics of venciones terapéuticas realizadas y situación the demand, therapeutic practice and type of asistencial en la que quedan los casos. discharge. PALABRAS CLAVE: adolescentes, tratamien­ KEY WüRDS: Adolescents, therapeutic practi­tos, salud mental infanto-juvenil. ce, child-adolescent mental health. Una de las razones que nos motivó a realizar este trabajo, fue la opinión generalizada de que los adolescentes constituyen un grupo de población que con­sultan poco, tanto en Atención Primaria como en Salud Mental (1, 2). Nuestra experiencia daba cuenta de algo distinto pues recibíamos una gran demanda de este grupo de edad, dedicando a su atención gran parte del tiempo asistencial del Programa Infanto-Juvenil. La literatura es contradictoria a este respecto: algunos trabajos refieren que los adolescentes solicitan atención psiquiátrica con más fre­cuencia que otros grupos de población (3), mientras otros plantean indicios de un bajo nivel de detección por parte de Atención Primaria, de los padres y una esca­sa petición de ayuda procedente de los propios adolescentes (4). Apenas existen estudios específicos que analicen la atención prestada a este grupo de edad, generalizándose las conclusiones de las evaluaciones de otros pro­gramas (5). Por todo ello, el objetivo de nuestro estudio es valorar y evaluar el tra­bajo efectuado, las características de la población adolescente que demanda asis­tencia en Salud Mental, las intervenciones terapéuticas realizadas con ellos, la situación asistencial y las relaciones entre las variables clínicas (diagnósticos, intervenciones terapéuticas, etc.), ya que como dicen Sedin y otros para que un programa resulte eficaz, es imprescindible que sea evaluado (6, 7, 8). La Adolescencia constituye una etapa vital con problemas específicos impor­tantes con una prevalencia psiquiátrica en tomo al 20%, que requieren interven­ción con elevada frecuencia (2). Asimismo, el informe de la O.M.S 1991, refiere que los trastornos de adaptación no solían tratarse, porque se pensaba que se supe­raban con el desarrollo, hasta que expertos, han considerado que intervenir en las crisis tiene una efectividad comprobada (9). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1998, vol. XVIII, n.o 67, pp. 427-433. (lO) 428 C. Villanueva y otros ORIGINALES Y REVISIONES Material y método El estudio se ha realizado en el Distrito Sanitario de Parla, que cuenta con 110.000 habitantes aproximadamente. El Distrito abarca 11 municipios, situados en la zona sur metropolitana de la Comunidad de Madrid (C.M.). Parla, cabecera de Distrito, cumple el perfil de «ciudad dormitorio». Ha teni­do un crecimiento demográfico importante en los últimos 20 años. Tiene una den­sidad de 2.873 habitantes por kilómetro cuadrado (el valor medio de la C.M. está establecido en 603 habitantes por kilómetro cuadrado). Destacaríamos el alto índi­ce de paro, establecido en un 22% en el año 93 (mientras que la media de la C.M. era del 16,5%). En lo que respecta a la pirámide de edad, se aprecia un importante crecimiento de la juventud. Entre los 15 y 19 años se situaba el 44% de los habi­tantes del municipio (lO). Se realizó un estudio descriptivo transversal. La pobla­ción estudiada fueron todos los sujetos derivados al Servicio de Salud Mental, con 14, 15 Y 16 años, en el período comprendido desde enero del 93 hasta diciembre del 95. Se ha elaborado un cuestionario con 24 variables, con datos sociodemográ­ficos, clínicos y asistenciales. En cuanto a las variables clínicas, se seleccionaron las referentes a motivo de consulta, aproximación diagnóstica, estrés psicosocial, existencia de intervencio­nes previas: historia previa en Salud Mental, historia previa en otro centro público (INSALUD o Ayuntamiento), y otras intervenciones previas (centro privado, logo­pedia, etc.). La clasificación utilizada para establecer los diagnósticos fue la CIE­10. El Equipo de Salud Mental categorizó los motivos de consulta derivados por Atención Primaria utilizando la CIE-lOpara crear la variable motivo de derivación a fin de poder comparar y agrupar dichos motivos de consulta. La variable aproxi­mación diagnóstica corresponde a los diagnósticos realizados en Salud Mental. Pa­ra conocer el nivel de estrés psicosocial se utilizó la escala del DSM-I1I-R. En cuanto a las variables asistenciales hemos definido como: a) Consulta terapéutica: intervenciones centradas en los síntomas, focaliza­das en hechos presentes, sin un encuadre fijo, que concluye cuando hay mejoría. b) Psicoterapia individual: intervenciones con un encuadre establecido, cen­tradas en los conflictos, cuya finalidad es propiciar un cambio inter e intrapersonal. c) Intervención familiar: trabajo conjunto con los padres y el usuario. d) Psicoterapia grupal: participación en un grupo terapéutico. e) Entrevista sólo padres: intervenciones terapéuticas exclusivamente con los padres. El análisis de los datos se llevó a cabo mediante el cálculo de la media y des­viación estándar para las variables cuantitativas y el cálculo de frecuencias para las variables cualitativas. Relación de variables cualitativas mediante el test de chi cuadrado. Se consideran significativos todos los valores de p < 0,05. Tres años con adolescentes 429 (11) ORIGINALES Y REVISIONES Resultados Las historias recogidas para el estudio han sido 189. La población está inte­grada fundamentalmente por mujeres, en un 59%. Su edad media fue de 15 años (d.t. 0,89). El 43,4% son hijos primogénitos. Respecto a la convivencia, un 17% no conviven con ambos padres. En cuanto a los estudios realizados, cabe destacar que el 35,6% de los sujetos estudiados están retrasados uno o dos cursos escola­res. El tipo de derivación procede fundamentalmente de los Médicos de Atención Primaria en un 89%. Un 8% del Hospital Universitario de Getafe; tenemos un 5% de derivaciones del Equipo Orientación Psicopedagógico (E.O.E.P.). La deriva­ción es «normal» en un 71 % de los casos, un 27% es «preferente»; tan sólo en un 2% es «urgente». En referencia a las intervenciones terapéuticas previas, un 37% de los casos había tenido antecedentes en algún servicio. Respecto a la situación asistencial en el momento de realizar el estudio: a) 6,3% continúan en el Centro; b) 32,8% fin de tratamiento; c) 40,2% aban­donaron; d) 4,2% de los casos fueron derivados a otros Servicios o Instituciones. La media de asistencias por caso es de 9,6, con una desviación estándar de 9,48. Discusión Nos parece reseñable el alto índice de retraso escolar: un 36% no se encuen­tra en el curso correspondiente a su edad, proporción que se mantiene en la pobla­ción escolar de Parla, que tiene uno de los niveles más elevado de fracaso escolar de la Comunidad de Madrid (lO). Un 17% no convive con ambos progenitores (siendo más frecuente la ausen­cia del padre). Esto puede suponer una situación de riesgo ya que en ocasiones aparece asociada una mayor demanda de los Servicios Psiquiátricos con la convi­vencia en núcleos familiares atípicos (3). En la misma línea, Bordallo y otros subrayan como factor protector actividades compartidas con el padre y un ade­cuado clima familiar (5, 11). Un 37% de la población había recibido previamente algún tipo de interven­ción terapéutica, ya sea en el S.S.M. de Parla, en otro dispositivo público o en un centro privado. Estos datos son coincidentes con la bibliografía consultada que refiere que un 40% de los adolescentes tenían antecedentes psiquiátricos en la infancia (2, 12, 13). Los sujetos con trastornos adaptativos y trastornos emocionales de comienzo habitual en la infancia y adolescencia no habían tenido intervenciones previas res­(12) 430 C. Villanueva y otros ORIGINALES Y REVISIONES pecto a sujetos con trastornos de personalidad, disociales y psicóticos que sí tenían antecedentes de tratamiento (diferencias significativas). Bolognini, Campas y otros (14, 15) subrayan que la Adolescencia es un pe­ríodo en el cual ocurren múltiples cambios que unidos a eventos estresantes tiene un efecto negativo sobre la Salud Mental. Nuestros resultados muestran mayor porcentaje de estrés psicosocial grave en los sujetos con trastornos adaptativos, disociales y psicóticos con diferencias estadísticamente significativas respecto a trastornos madurativos y trastornos emocionales que no presentan estrés psicoso­cial. De ahí la importancia de atención en estos momentos, ya que como indica Ferdinand y otros (9, 16, 17) la presencia de dificultades y síntomas en la Adolescencia hay que tratarlos, pues esos síntomas se mantienen y aumentan en la vida adulta, siendo factores de riesgo de patologías y desajustes. Respecto a la modalidad de atención, las intervenciones terapéuticas más uti­lizadas han sido consultas terapéuticas y entrevistas a padres. Hemos realizado más consultas terapéuticas en trastornos emocionales, psicoterapia individual en trastornos de la alimentación y trastornos de personalidad y tratamiento farmaco­lógico con psicóticos, siendo todas las correlaciones significativas. Ver tabla 1. Nuestra práctica coincide con los estudios revisados que señalan la impor­tancia de realizar contactos sin espaciados en el tiempo para evitar cronicidad y que los adolescentes parecen beneficiarse más con intervenciones psicoterapéuti­cos y orientaciones familiares y no tanto con tratanliento farmacológico (18). Un 6% de la población continúa seguimiento en el Centro. Estos sujetos son los que presentan los trastornos más graves, han tenido más tratanlientos previos (67%) Y son los que han recibido más psicoterapia individual. En el S.S.M. de Parla, la media asistencial por caso es de 6,3 (19,20,21), en el Programa Infanta-Juvenil 5,3 yen nuestro estudio aumenta a 9,6 siendo las dife­rencias significativas. Por tanto, dedicamos casi el doble del tiempo asistencial del Programa a los adolescentes. Otras publicaciones obtiene 9 contactos por caso en estas edades (22, 23, 24). Los tratamientos finalizan con una media de 12 sesiones. La duración de los mismos, está relacionada con las intervenciones grupales y entrevistas con padres que no deben faltar para que el tratamiento con adolescentes sea eficaz (18). La proporción global de abandonos es de un 40%, siendo los sujetos diagnosticados de trastornos de personalidad y psicóticos los que presentan un porcentaje más ele­vado. Finalizan los tratamientos con mayor frecuencia los individuos con trastor­nos emocionales y los que han participado en grupos terapéuticos. Ver tabla 2. La literatura es contradictoria respecto a si las experiencias terapéuticas pre­vias en población adulta son un factor predictivo de adherencia al tratamiento (26, 27, 28). En nuestro trabajo (con población infanta-juvenil) no encontramos corre­lación entre este índice y el número de abandonos. Se consideran factores preven­Tres años con adolescentes 431 (13) ORIGINALES Y REVISIONES tivos del abandono del tratamiento entrevistas preliminares, calidad en la relación terapéutica, trabajar con un encuadre de tiempo limitado y actitudes positivas por parte de los familiares. Intentamos tener en cuenta estas características en nuestro trabajo diario (26). Este hecho puede influir en el elevado índice de finalización de tratamiento con el que contamos (33%), por encima de otras revisiones que hablan de un 26% de altas (18). Conclusiones a) Alta incidencia y asistencia en Salud Mental de los jóvenes. Una tercera parte de las evaluaciones del programa Infanto-Juvenil son de estas edades. b) Las intervenciones terapéuticas más utilizadas son consultas terapéuti­cas' entrevista con padres y psicoterapia individual. c) Correlación positiva-entre patología grave, antecedentes previos y conti­nuar tratamiento en el Centro. d) Una tercera parte de los adolescentes acaba el tratamiento con una media de 12 sesiones por caso. Tabla 1 Distribución del tipo de intervención según la aproximación diagnóstica TIPO DE INTERVENCIONES Consulta Entrevista Intervención Piscoterapia Terapia Tratamiento Aproximación diagnóstica terapéutica N. S. con padres* familia N. S. individual** grupal N.S. farmacológico** Trastornos madurativos/específicos 66,7% 41,7%* 8,3% O % 25 % 8,3% Trastornos adaptativos 60,6% 69,7% 24,2% 21,2% 3 % O % Trastornos emocionales 74 % 60 % 14 % 8 % 22 % 4 % Trastornos de alimentación 56,3% 37,5%* 31,3% 43,8%** 12,5% 18,8% Trastornos neuróticos 68,4% 78,9% 26,3% 21,1% 22,2% 5,3% Trastornos personalidad 35,7% 64,3% 7,1% 50 %** 28,6% 14,3% Trastornos disociales/de conducta 66,7% 55,6% 38,9% O % 22,2% O % Trastornos psicóticos 25 % O % 25 % 25 % O % 50 %** ** P<0,005. * p<0,05. N. S.: No significativo. (14) 432 C. Villanueva y otros ORIGINALES Y REVISIONES Tabla 2 Distribución del tipo de intervención según la situación asistencial TIPO DE INTERVENCIONES Situación asistencial Consulta terapéutica** Entrevista con padres* Intervención familia N. S. Piscoterapia individual** Terapia grupal** Tratamiento farmacológico* Fin de estudio Derivación Fin de tratamiento Abandono Continúan No acuden a la primera entrevista 33,3% 25 % 69,4%** 72,4% 16,7% 18,2% 83,3%* 62,5% 59,7% 55,3% 66,7% 9,1% O % 12,5% 21 % 19,7% 50 % O % O % 12,5% 11,3% 17,1% 75 %** O % O % O % 32,3%** 8 % 25 % O % O % O % 6,5% 33,3%* 33,3%* O % ** P<0,005. * P<0,05. N. S.: No significativo. BIBLIOGRAFÍA (1) DEL ÁLAMO, c., y otros, «Utilización de la consulta de Medicina general por los adoles­centes: estudio cualitativo», Rev. Clínica Rural, 1994,430, pp. 11-20. (2) PADIERNA ACERO, J. A, Y otros, «Epidemiología psiquiátrica y demanda asistencial en la adolescencia. Revisión», Rev. Psiquis, 1991, 12, pp. 34-43. (3) PADIERNA ACERO, J. A., Y otros, «Demanda de atención psiquiátrica ambulatoria por los adolescentes y adultos jóvenes en Alava», Rev. Psiquis, 1991, 12, pp. 345-352. (4) CORTÉS RUBIO, J. 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Tres años con adolescentes en un servicio de salud mental comunitario.

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