Väestön ikääntymisen johdosta vanhusten osuus väestössä kasvaa ja samalla päivystysresurssien tarve lisääntyy. Vatsaelinkirurgisiin päivystystilanteisiin liittyy merkittävä kuolleisuus- ja komplikaatioriski sekä kustannukset, jotka ovat suurempia iäkkäillä potilailla. Tutkimusnäyttö uusien hoitomenetelmien soveltuvuudesta tälle potilasryhmälle on osin puutteellista. Selvitimme tässä väitöskirjatutkimuksessa vatsaelinkirurgisten päivystysleikkausten yleisyyttä ja tuloksia, tehohoitoa vaatineen vaikean sepsiksen ennustetta, endoskoopppisen retrograadisen kolangiopankreatografian (ERCP) tuloksia sekä sappileikkausten jälkeistä toipumista vanhusväestössä.
Osoitimme, että akuutti sappirakon tulehdus on yleisin syy päivystysleikkauksiin yli 65-vuotiailla potilailla. Huolimatta viime vuosien teknisestä kehityksestä (mm. akuutin hoidon resursointi, laadukkaammat ja paremmin saatavissa olevat kuvantamispalvelut sekä entistä parempi tehohoidon laatu) olivat kirurgisen hoidon tulokset vastaavanlaiset kuin on raportoitu 1980–1990 -luvuilla. Vanhusten leikkaushoitoon liittyy siis edelleen merkittävä komplikaatioriski ja kuolleisuus, jota lisää ikääntymisen lisäksi vielä merkittävämmin potilaan vaikeat perussairaudet ja aliravitsemus. Infektiot olivat yleisin syy leikkauksien jälkeisiin kuolemiin.
Seuraavana tutkimme tehohoitoa vaatineita vaikeita leikkauksen jälkeisiä systeemisiä infektioita vanhuspotilailla. Osoitimme vatsaelinkirurgiaan liittyvän sepsiksen olevan yhteydessä merkittävään kuolleisuuteen, joka oli korkea paitsi sairaalahoitoajan, niin se myös pysyi toipuneilla ja kotiutuneilla potilailla korkeana koko vuoden seuranta-ajan. Akuutti sappirakon tulehdus oli yleisin syy leikkaukseen myös tässä aineistossa. Korkea ikä ja aiemmat perussairaudet lisäsivät kuolleisuutta. Tehohoidossa käytettävät riskipisteytykset korreloivat iäkkäiden potilaiden ennusteeseen.
Koska komplisoitunut sappikivitauti oli yleinen syy päivystystoimenpiteisiin iäkkäillä, halusimme tutkia myös sen endoskooppisia hoitoja. Selvitimme päivystyksellisesti tehdyn ERCP:n tuloksia iäkkäillä. Sappikivitaudin aiheuttama sappitietukos oli yleisin syy toimenpiteeseen. ERCP osoittautui tehokkaaksi sappitietukoksen sekä myös leikkausten jälkeisten sappitievaurioiden hoidossa. Toimenpide oli vähintäänkin yhtä turvallinen vanhuksilla kuin mitä aiemmin on raportoitu nuorilla potilailla. Komplikaatioriskiä lisäsivät vaikea kanulaatio ja keuhkoahtaumatauti.
Viimeisenä kartoitimme akuutin sappirakon tulehduksen leikkaushoidon tuloksia iäkkäillä potilailla. Yllättäen korkealla iällä tai valitulla leikkaustekniikalla ei ollut tilastollisesti merkittävää vaikutusta tuloksiin. Vaikkei eroa saavutettu, oli erityisesti entuudestaan huonokuntoisimpien tähystysleikkauksen läpikäyneiden potilaiden ennuste parempi kuin avoleikkauksella hoidettujen potilaiden. Potilaan aiemmat vaikeat perussairaudet tai hankala tulehdustilanne olivat ennusteellisia sekä korkeammalle komplikaatioriskille että kuolleisuudelle.
Yhteenvetona voidaan todeta, että komplisoitunut sappikivitauti on yleisin syy päivystysleikkauksiin iäkkäillä potilailla. Leikkauksiin liittyy merkittävä komplikaatioriski ja kuolleisuus, joka ei ole huomattavasti laskenut viime vuosina. Postoperatiivinen sepsis on varsin harvinainen tila, johon liittyy erittäin huono sekä lyhyen että pitkän aikavälin ennuste. Sappitiekivitauti on yleisin syy vanhusten päivystykselliseen ERCP:n ja se on tehokas ja turvallinen toimenpide myös iäkkäille potilaille. Potilaan aiemmat vaikeat perussairaudet tai vaikea akuutti sairaustilanne vaikuttivat ennusteeseen akuutin sappirakon tulehduksen jälkeisessä toipumisessa. Vaikka leikkaustekniikan valinnalla ei saavutettu tilastollisesti merkittävää eroa, oli erityisesti tähystysleikkauksen läpikäyneillä entuudestaan vaikeasti sairailla potilailla ennuste parempi.The elderly are more likely than younger adults to experience gastrointestinal emergencies. As the normal aging-related physiological changes and comorbidities reduce older people's tolerance of acute illness and associated treatments, they are more susceptible to postoperative adverse events. In this thesis the focus is on gastrointestinal emergencies and associated outcomes in elderly patients.
First we investigated indications and safety of emergency alimentary tract related surgery in the elderly. The most common reason for surgery was acute cholecystitis. Emergency gastrointestinal operations were still associated with significant morbidity and mortality. Regardless of novel diagnostic and therapeutic techniques, the outcome has not improved at a similar pace. Older age, concomitant conditions and low body-mass index were among the risk factors for poor outcomes. Infections, including postoperative pneumonia and sepsis, accounted for the majority of postoperative deaths.
Sepsis in gastrointestinal surgery in the elderly was also examined. Acute cholecystitis was the most common reason for the surgery in this patient population. While sepsis was a rare event in surgical patients, it was found to be associated with excessive mortality. The mortality remained high through one-year follow up after successful treatment of the infection. The intensive care unit used scoring systems predicted higher mortality.
Because elderly patients are more prone to gallstone disease and its complications, we also focused on emergency endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in the elderly. Biliary obstruction caused by bile duct stones was the most common indication for the procedure. There were no procedure-related deaths, and complications occurred less often than has been previously reported in adult population in general. Chronic obstructive pulmonary disease and difficult cannulation were independently associated with increased risk of complications.
Finally we studied surgical outcomes in elderly patients undergoing surgery for acute cholecystitis. The occurrence of postoperative complications or death after surgery was more often reflecting the severity of pre-existing diseases than surgical technique, older age or hospital type. However, there was a trend towards lower morbidity and mortality in patients undergoing laparoscopic surgery.
We conclude that 1) acute cholecystitis is the most common indication for emergency gastrointestinal surgery in the elderly and emergency surgery is still associated with significant morbidity and mortality, 2) both short and long-term outcomes are very poor in older patients with severe sepsis related to alimentary tract surgery, 3) biliary obstruction caused by bile duct stones is the most common indication for acutely performed ERCP in the elderly, and the procedure can be performed safely and efficaciously on older patients and 4) older age, hospital type and surgical technique were not independently associated with poorer outcomes after emergency cholecystectomy, whereas severity of concomitant conditions and acute condition itself predicted morbidity and mortality
