O Ceratocisto Odontogênico é dos cistos que acometem acavidade bucal, um dos mais agressivos e mais recidivantes, precisandopor isso de um melhor entendimento dos cirurgiões-dentistas acerca desuas características clínicas e opções de tratamento. Os autores descrevemum caso clínico que faz diagnóstico diferencial com o ameloblastoma ediscutem suas características clínicas, opções de tratamento e prognóstico

Antonio Ferreira Marques, Jorge

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5 9Sitientibus, Feira de Santana, n.34, p.59-69, jan./jun.  2006CERATOCISTO ODONTOGÊNICO: RELATO DE CASOJorge Antonio Ferreira Marques*José Luiz Neves**Deyvison Almeida Alencar***Iracema Menezes Lemos***Leonardo Carneiro Marques***RESUMO — O Ceratocisto Odontogênico é dos cistos que acometem acavidade bucal, um dos mais agressivos e mais recidivantes, precisandopor isso de um melhor entendimento dos cirurgiões-dentistas acerca desuas características clínicas e opções de tratamento. Os autores descrevemum caso clínico que faz diagnóstico diferencial com o ameloblastoma ediscutem suas características clínicas, opções de tratamento e prognóstico.PALAVRAS-CHAVE: Ceratocisto; Cisto odontogênico; Ameloblastoma.INTRODUÇÃOO termo Ceratocisto Odontogênico (CO) foi introduzido porPhilipsen em 1956 e referia-se a qualquer cisto dos maxilaresque apresentasse formação de ceratina representativa (SANTOS;YURGEL, 1999; AMORIM et al., 2003). Porém, em 1962, Pindborg,Philipsen e Henriksen estabeleceram critérios histológicos ecaracterizaram um comportamento clínico específico para esta* Mestre em Cirurgia e Traumatologia BucomaxilofacialPUC-RS, Prof. Assistente DSAU (UEFS). Coordenador do Serviçode Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HGCA.E-mail: ifap@oi.com.br** Pós-graduado em cirurgia pela UEFS, Pós-graduado emOrtodontia pela UCCB-SP e plantonista do Serviço de Cirurgia eTraumatologia Bucomaxilofacial do HGCA.***Graduandos do Curso de Odontologia da UEFS.Universidade Estadual de Feira de Santana – Dep. deSaúde. Tel./Fax (75) 3224-8089 - BR 116 – KM 03, Campus - Feirade Santana/BA – CEP 44031-460. E-mail: sau@uefs.br6 0Sitientibus, Feira de Santana, n.34, p.59-69, jan./jun.  2006lesão em particular, que seria diferente dos demais cistos dosmaxilares (SANTOS; YURGEL, 1999), pois outros cistos odontogênicos,em determinadas circunstâncias, também podem apresentarceratinização dos seus limitantes epiteliais, citando-se, comoexemplo, os cistos radicular e dentígero.Atualmente, esse cisto representa um tipo específico decisto odontogênico, não-inflamatório, com características peculiares.Mostrando agressividade local, potencial de recidiva elevado,atingindo tamanhos grandes sem manifestações sintomatológicas(GIL; MANFRO, 2001).Este trabalho tem por objetivo divulgar e discutir um casoclínico de Ceratocisto Odontogênico que apresentava grandesdimensões e fazia o diagnóstico diferencial com o ameloblastoma.REVISÃO  DE  LITERATURAO Ceratocisto Odontogênico é uma forma distinta de cistoodontogênico de desenvolvimento que necessita de consideraçõesespeciais por causa do seu comportamento clínico, aspectoshistopatológicos específicos e sua alta taxa de recidiva (SHEAR,1999; MYOUNG et al., 2001; NEVILLE et al., 2004).No tocante a sua etiologia, algumas suposições têm sidoestudadas, tais como a partir das células da camada basal doepitélio oral adjacente à lesão ou a partir da proliferação depequenos hamartomas epiteliais do epitélio gengival (AMORIMet al., 2003). Neville et al. (2004) afirmam que o CO se originaa partir de remanescentes celulares da lâmina dentária e queseu crescimento parece estar associado a fatores inerentes,desconhecidos, do próprio epitélio, ou à atividade enzimáticana cápsula fibrosa.Ainda em relação ao fator estimulador responsável pelaformação do CO, acredita-se que esse não seja de naturezainflamatória (SHAFER; HINE; LEVY, 1987; MUTARDI et al.,1996; SANTOS; YURGEL, 1999).A prevalência dessa espécie de cisto varia de 10 a 12%dos cistos odontogênicos e pode ser encontrado em uma amplafaixa etária, mais comumente em pessoas do sexo masculino,localizando-se, com maior freqüência, na região dos molares6 1Sitientibus, Feira de Santana, n.34, p.59-69, jan./jun.  2006inferiores e no ramo da mandíbula, porém, como afirmam Santose Yurgel (1999), essas características não são patognomônicas.Amorim e outros (2003), em um estudo epidemiológico,observaram distribuição idêntica entre os gêneros masculinoe feminino, com o acometimento de pacientes dos 10 aos 66anos, sendo a quarta década de vida a mais afetada com34,62% dos casos. A terceira e sétima décadas de vida tambémconcentraram uma considerável porcentagem dos casos, com15,38% cada.Hsun-Tau (1998), Zhao, Wei e Wang (2002) e Neville eoutros (2004) afirmam que há uma predileção pelo sexo masculinoe que, em mais de 60% dos casos, o CO localiza-se na mandíbula,com acentuada tendência para envolver a região posterior eo ramo ascendente.De acordo com Shear (1999) e Neville e outros (2004), namaioria das vezes, o CO é uma lesão assintomática, ocasionalmente,em casos de lesões mais extensas, observa-se tumefação,drenagem ou dor associada, com uma tendência a se estenderpelos espaços medulares, fazendo com que a expansão clínicasó seja observada tardiamente.Com base no exame radiográfico, Zhao, Wei e Wang (2002)observaram que 83,02% dos ceratocistos apresentavam-seuniloculares contra 16,98% multiloculares e que apenas 33,13%dos casos estavam localizados na maxila e 35,38% dos ceratocistosestavam associados a dentes impactados.Baseando-se numa análise radiográfica, o CO geralmentese apresenta como uma lesão circular ou ovóide, bem delimitadapor halo radiopaco, com margens bem definidas, por vezesapresentando aspecto radiolúcido multilocular. Logo, podemoster como diagnóstico diferencial o cisto dentígero (quando alesão está associada à coroa de um dente), ameloblastoma,estágios iniciais do cisto odontogênico calcificante, tumor odontogênicoadenomatóide e fibroma ameloblástico (MEARA et al., 1998;SCHOLL et al., 1999; NEVILLE et al., 2004).O tratamento dos COs é semelhante aos de outros cistosodontogênicos, isto é, feito por enucleação ou curetagem. Acompleta remoção da lesão é, muitas vezes, difícil devido ànatureza friável e à delgada espessura da cápsula cística(PAYNE, 1972; BRANNON, 1976; MEARA, 1998; NEVILLE et al.,6 2Sitientibus, Feira de Santana, n.34, p.59-69, jan./jun.  20062004).A colocação de solução de Carnoy (fixador de tecidocontendo 6 ml de álcool absoluto, 3 ml de clorofórmio e 1 g deácido férrico) na loja cirúrgica, por três minutos após a enucleação,pode reduzir a chance de recidiva, assim como o uso adjuntoda crioterapia  (BRONDUM; JENSEN, 1991; HSUN-TAU, 1998;BLANAS et al., 2000; NAKAMURA et al., 2002; ISRAEL; BRAGA;DIAS, 2004).O relato da freqüência de recorrência em diferentes estudosvaria de 5% a 62%. Exceto pela tendência à recorrência, oprognóstico para a maioria dos casos de CO é bom (PAYNE,1972; BRANNON, 1976; MEARA, 1998; NEVILLE et al., 2004).RELATO DE CASOPaciente do gênero masculino, 46 anos, melanoderma,compareceu ao Serviço de Traumatologia Bucomaxilofacial doHospital Geral Clériston Andrade, na cidade de Feira de Santana,em agosto de 2003, queixando-se de ter “uma laranja” naregião posterior da mandíbula do lado esquerdo e de estar“minando” um líquido de dentro da lesão. Realizou-se exameclínico e foi solicitada uma radiografia panorâmica da face.No exame clínico extra-oral, constatou-se assimetria facialcom aumento de volume na região entre o corpo e o ramo damandíbula do lado esquerdo. No exame intra-oral, notou-seabaulamento das corticais lingual e vestibular da área correspondentee um ponto de drenagem de líquido característico, junto à facedisto-vestibular da unidade 36.Através do exame radiográfico, observou-se a presençade uma extensa lesão multilocular com halos radiopacos, localizadado lado esquerdo da mandíbula na região de corpo (desde oprimeiro molar), estendendo-se ao ângulo e ramo da mandíbulaalcançando o processo coronóide (Figura 1).6 3Sitientibus, Feira de Santana, n.34, p.59-69, jan./jun.  2006Diante das evidências clínica e radiográfica, houve a suspeitade ceratocisto odontogênico ou ameloblastoma.Foi feita a descompressão da lesão através do uso de umdreno circular rígido, que permaneceu por um período de seismeses. Após esse período, solicitou-se nova radiografia panorâmicana qual ficou evidente uma diminuição do volume cístico como aumento da espessura óssea que envolvia a lesão (Figura2).Figura 1 - Radiografia de diagnóstico.Figura 2 -  Exame radiográfico após seis meses de descompressão.6 4Sitientibus, Feira de Santana, n.34, p.59-69, jan./jun.  2006Diante do resultado obtido com a descompressão cística,optou-se por biópsia excisional, através da enucleação dalesão seguida de curetagem severa.A lesão apresentava-se extremamente friável à enucleção,o que levou à fragmentação da cápsula cística (Figura 3).A peça foi entregue ao paciente para que o mesmo aencaminhasse ao serviço de estudo anatomopatológico.Mediante o exame histopatológico, observaram-se fragmentosda parede de lesão cística constituída por tecido conjuntivofibroso sem infiltrado inflamatório. O revestimento epitelialapresentava-se formado por uma camada uniforme de epitélioescamoso estratificado com seis a oito células de espessura.A junção epitélio-conjuntiva mostrava-se plana sem formaçãode projeções epiteliais. Observaram-se focos de separação departe do limitante epitelial da cápsula firbrosa. A superfícieluminal possuia células paraceratinizadas que tinham aparênciaconrrugada ou ondulada. A camada basal era composta de umafileira de células epiteliais cúbicas dispostas em paliçada (Figura4).Figura  3 - Fragmentos da cápsula cística após a enucleaçãoe curetagem.6 5Sitientibus, Feira de Santana, n.34, p.59-69, jan./jun.  2006A conclusão diagnóstica foi, portanto, de ceratocisto odontogênico.Atualmente, o paciente encontra-se sob preservação e,após um ano e seis meses da enucleação, notou-se imagemradiográfica sugestiva de recidiva da lesão em região de ramomandibular esquerdo, mais precisamente na base do processocoronóide (Figura 5). Notou-se, também, que nas demais áreas,anteriormente acometida pela lesão, houve regeneração óssea,inclusive, com visualização do canal mandibular (Figura 5).Figura  4 - Aspecto histológico da lesão.Figura 5 - Radiografia de acompanhamento, após 18 mesesda enucleação.6 6Sitientibus, Feira de Santana, n.34, p.59-69, jan./jun.  2006DISCUSSÃOO caso relatado enquadra-se nos achados da maioria dosestudos realizados acerca do CO, no que diz respeito à prevalência,quanto ao gênero, idade e região anatômica mais acometida.Uma vez que o paciente compareceu ao serviço com drenagemespontânea, fez-se a opção pela colocação de um dreno,realizando assim a descompressão prévia à enucleação, o queestá indicado em casos de  lesões extensas.Com esse procedimento, a pressão intracística é eliminadae a cavidade será, aos poucos, preenchida por tecido ósseo(SILVA; BARONI; CABRAL, 2002). Além disso, a descompressãoreduz o dano às estruturas adjacentes, é uma operação menosgrave e o Cirurgião-Dentista pode tratar um cisto bastanteextenso sob anestesia local e sem internação do paciente(HOWE, 1995), com o que os autores do presente estudoconcordam plenamente.Após o período de seis meses de descompressão, foirealizada a enucleação com curetagem. Esse procedimentocirúrgico visa remover um a dois milímetros de osso ao redorda cavidade cística, com o intuito de prevenir que remanescentesepiteliais possam proliferar na parede cística e levar a umarecidiva (PETERSON et al., 1995).Em concordância com Israel, Braga e Dias (2004), osautores deste trabalho acreditam que a enucleação associadaà curetagem severa, na tentativa de evitar a recidiva, seja aterapia recomendada para o tratamento do CO, devendo opaciente ser, então, acompanhado clínica e radiograficamentecom consultas semestrais por pelo menos oito anos, devido aoalto índice de recidiva. CONCLUSÃOAs características do CO, aliadas à freqüência com queesse ocorre, retarda o diagnóstico, limita o prognóstico edificulta o tratamento.Quanto ao tratamento, deve-se, sempre, realizar a descompressãocística nos casos de lesões extensas, para que ocorra uma6 7Sitientibus, Feira de Santana, n.34, p.59-69, jan./jun.  2006redução do volume cístico, concomitantemente, o preenchimentoda cavidade por tecido ósseo.A enucleação da lesão seguida de curetagem severa dacavidade cística é o tratamento de eleição para o CeratocistoOdontogênico, porém a recidiva pode ocorrer apesar desseprocedimento, o que justifica a proservação sistemática dopaciente por um longo período.ODONTOGENIC KERATOCYST: A CASE REPORTABSTRACT — The Odontogenic Keratocyst is one of the most aggressiveand recurrent cysts which attack the buccal cavity. For that reason, itrequires a better comprehension by the dentist surgeons concerning itsclinical characteristics and treatment options. The authors describe aclinical case that shows a differential diagnosis with the ameloblastomaand discuss its clinical characteristics, treatment options and prognosis.KEY WORDS: Keratocyst; Odontogenic cysts; Ameloblastoma.REFERÊNCIASAMORIM, R. F. B.  et. al., Ceratocisto Odontogênico: estudoepidemiológico de 26 casos. Revista Odonto Ciência - Fac. Odonto/PUCRS, v.18, n.39, p. 23-30, Jan./Mar. 2003.BLANAS, N. et al. Systematic review of the treatment and prognosisof the odontogenic keratocyst. Oral Sur Oral Med Oral Pathol OralRadiol & Endod, v. 90, n. 5, p. 553-558, 2000.BRANNON, R. B. The odontogenic keratocyist: a clinicopathologicalstudy of 312 cases. Part I. Oral Sur Oral Med Oral Pathol OralRadiol & Endod, v. 42, p. 54-72, 1976.BRONDUM, N.; JENSEN, V. J. 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CERATOCISTO ODONTOGÊNICO: RELATO DE CASO

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