Corin, Ellen

Lauzon, Gilles

Érudit

Érudit est un consortium interuniversitaire sans but lucratif composé de l'Université de Montréal, l'Université Laval et l'Université du Québec àMontréal. Il a pour mission la promotion et la valorisation de la recherche. Érudit offre des services d'édition numérique de documentsscientifiques depuis 1998.Pour communiquer avec les responsables d'Érudit : info@erudit.org  « Chronicité psychiatrique et désinstitutionnalisation  : une approche sociale en psychiatrie1 » Ellen Corin et Gilles LauzonSanté mentale au Québec, vol. 9, n° 2, 1984, p. 168-171.   Pour citer ce document, utiliser l'information suivante :  URI: http://id.erudit.org/iderudit/030254arDOI: 10.7202/030254arNote : les règles d'écriture des références bibliographiques peuvent varier selon les différents domaines du savoir.Ce document est protégé par la loi sur le droit d'auteur. L'utilisation des services d'Érudit (y compris la reproduction) est assujettie à sa politiqued'utilisation que vous pouvez consulter à l'URI https://apropos.erudit.org/fr/usagers/politique-dutilisation/Document téléchargé le 11 février 2017 09:12168 Santé mentale au QuébecCHRONICITÉ PSYCHIATRIQUE ET DÉSINSTITUTIONNALISATION:UNE APPROCHE SOCIALE EN PSYCHIATRIE1Le projet de recherche dont nous présentons ici lecadre de référence, les hypothèses et les orienta-tions principales, vise à étudier certaines dimensionspsychosociales de la chronicité psychiatrique ; nousnous centrons plus particulièrement sur les proces-sus qui interviennent dans ce que l'on peut appelerla chronicisation des problèmes psychiatriques. Pouropérationnaliser le concept de chronicité, nous exa-minons dans ce projet ce qu'en indique le rapportà l'institution psychiatrique et plus particulièrementla réhospitalisation, même si nous sommes cons-cients des nombreux facteurs qui peuvent influen-cer cette dernière. Le type de données que noussommes en train de recueillir devrait par ailleursnous permettre de revenir sur ce concept dechronicité.Réalisant ce projet à partir d'un Centre de recher-che attaché à un hôpital, il nous paraissait impor-tant que l'étude projetée ait le maximum de chan-ces de pouvoir interroger une pratique et, par-delàcette dernière, le système de prise en charge qui lasous-tend. Il nous a ainsi paru essentiel d'associerles équipes d'intervenants, ou ceux de leurs mem-bres qui acceptaient de faire cette démarche avecnous, à la formulation du projet. C'est dans un dia-logue avec eux qu'il a été construit, comme c'estavec leur collaboration qu'il se réalise.Le contexte du projet, la désinstitutionnalisationdes patients psychiatriquesLe point de départ du projet a été la question desréhospitalisations et une interrogation sur les limi-tes actuelles de la désinstitutionnalisation despatients psychiatriques. L'échec de ce mouvementnous invite à nous interroger sur les différentes com-posantes qui interviennent dans la marginalisationdes patients psychiatriques et dans la chronicisationde leurs problèmes.La réaction la plus courante à cette situation aconsisté à interroger le fonctionnement des struc-tures actuelles d'intervention et à chercher à lesaméliorer. Les concepts-clé utilisés dans ce contextesont ceux de la diversification des structures de priseen charge, de la continuité des soins, de la réadap-tation sociale. On parle ainsi de plus en plus de lanécessité d'examiner la manière dont les serviceset ressources en place rencontrent ou non les besoinsdes patients ; ceux qui travaillent dans cette lignecherchent à évaluer ces besoins à partir de certai-nes échelles objectives.Laissant de côté ce niveau d'interrogation mêmes'il est de toute évidence légitime, nous avons étéfrappés par la manière «individualiste» dont est abor-dée la question de la réinsertion des patients psychia-triques dans la communauté : que l'on se centre surleurs besoins, ou sur la lecture que peuvent en fairedes professionnels à partir de leur propre systèmede référence, ou encore sur la nécessité de réappren-dre aux patients des habilités sociales (très popu-laire en Amérique du Nord), on a l'impression quen'existent face à face que patients et professionnels,les seconds étant le recours essentiel et nécessairedes premiers. En même temps, disparaissent oudemeurent au mieux laissés en suspens ou en blanc :d'une part le point de vue des personnes sur la situa-tion et de l'autre, et c'est surtout ce dernier aspectqui a retenu notre attention, toute la question de ladynamique dans les rapports à l'entourage et aumilieu plus général.Dans ce contexte, notre recherche vise à reca-drer différemment la problématique de la désinsti-tutionnalisation des patients psychiatriques en s'ins-pirant de deux sources différentes.Une question de position dans la sociétéLa première de ces sources est une réflexion surles dimensions sociales de la problématique que posela réinsertion des patients psychiatriques dans lacommunauté. Une des idées qui a inspiré la désins-titutionnalisation des patients psychiatriques a étéla conviction que la chronicisation des problèmesest en grande partie, ou totalement, attribuable auxeffets négatifs de l'hôpital. La manière dont s'ydéroule la vie quotidienne, la façon dont s'y dis-solvent les repères spatiaux et temporels significa-tifs, la dynamique relationnelle qui y prévaut ontété longuement décrits. On a montré leurs implica-tions au niveau de cette homogénéisation des symp-tômes que manifestent les patients hospitalisésdepuis longtemps: en termes d'apathie, de passi-vité, de dépendance. Une des hypothèses avancéespour expliquer cet impact négatif de l'institu-Communications brèves 169tion sur les personnes a été qu'elle tend à enfermerles patients dans leur rôle de malade. Ce dernierconstitue une grille à partir de laquelle sont déchif-frés les comportements ; le rôle de patient fait fonc-tion de repère, organisant les rapports interperson-nels dans l'institution et avec l'extérieur. Dans cetteligne, on a pensé que le fait de raccourcir les séjoursen institution, de les situer dans un cadre moins stig-matisé (comme l'hôpital général) ou de les suppri-mer amènerait la disparition de la chronicité et ren-drait beaucoup moins problématique la réinsertiondes patients dans la société.Cette manière de poser le problème nous paraîtsimplificatrice dans la mesure où elle élude la ques-tion de la place que la personne retrouve effective-ment dans la société quand elle sort de l'hôpital.Cette place va se constituer à partir des attentes dela personne et de celles des autres qui tendent à luiassigner d'emblée une certaine position dans lechamp des rapports sociaux ; elle fera aussi écho àla place réelle que lui désignent, séuvent de manièreimplicite ou non consciente, les cfomportements del'entourage proche, ceux de la société dans laquelleelle se retrouve et ceux des intervenants qui cher-chent à la suivre. Ceci nous a amenés à poser notrepremière hypothèse, que nous avons/appelée l'hypo-thèse de la désinstitutionnalisation sociale despatients psychiatriques. On peut la formuler dansles termes suivants :Les patients psychiatriques ont du mal à réinté-grer une position dans le cadre des institutionssociales de base de notre société (famille, tra-vail...) et au sein des rapports sociaux. Ce pro-cessus que nous qualifions de désinstitutionnali-sation sociale fait obstacle à la réinsertion socialequi était visée par la désinstitutionnalisation enrapport à l'institution-hôpital. Les patients setrouvent dès lors rejetés du côté de leur rôle demalade, ce qui accentue leurs chances d'êtreréhospitalisés ou les amène à une position de replisocial.Nous faisons aussi l'hypothèse que cette désins-titutionnalisation sociale est un processus interac-tif, auquel participent la personne et les membresde son entourage et qui opère à la rencontre entreles champs des attentes, des perceptions et descomportements.Une question de sociétéNotre seconde source de réflexion a été les étu-des interculturelles sur les problèmes de schizo-phrénie. L'étude pilote internationale entreprise parl'Organisation Mondiale de la Santé a montré quela croyance suivant laquelle certaines sociétés neconnaissent pas de problèmes de schizophrénie estsans doute fausse. Les chercheurs ont trouvé dansles sociétés industrialisées et dans celles en voie dedéveloppement des taux sensiblement voisins deschizophrénie. Par contre, et c'est ce point qui nousintéresse, les différences apparaissent frappantesquand on considère l'évolution des problèmes ; lessociétés industrielles se caractériseraient ainsi parune chronicisation significativement plus élevée desproblèmes.Plusieurs types d'explication peuvent être pro-posés ici. Dans les études qu'il a effectuées dansce cadre. Murphy met en avant la notion de discon-tinuité, ou de contradiction, entre les normes cul-turelles qui prévalent, dans une société en regarddes rôles sociaux, ainsi qu'une différence en ter-mes de la tolérance sociale à la marginalité.Les études que le chercheur principal de ce pro-jet a effectuées en Afrique, et plus particulièrementcelles qu'elle a conduites avec des guérisseurs tra-ditionnels africains traitant des maladies «difficiles»(qui posent question) nous ont amenés à mettre enrelief l'importance de la dynamique sociale et cul-turelle qui entre en jeu lors de l'apparition d'unproblème.Cette dynamique joue sur deux plans principaux.Au niveau des systèmes de croyance, l'interpréta-tion proposée par le guérisseur (qui évoque l'inter-vention de sorciers, d'ennemis ayant usé de magie,d'ancêtres ou d'esprits) a comme effet de permet-tre de situer l'expérience étrangère et idiosyncrasi-que des patients dans le champ du connu, à partird'instances dont l'action est profondément imbri-quée dans la vie sociale de la société. En s'interro-geant sur la cause de leur intervention, il procèdeà une véritable exégèse des rapports sociaux et lesmembres de l'entourage du patient sont directementconcernés par ce processus de dévoilement publicdu sens profond du problème que vit l'un d'eux.On a aussi montré comment le fonctionnement dece système d'interprétation sert de support au ques-tionnement du patient en regard de son rapport augroupe et amorce sa réarticulation sur ce dernier.D'un autre côté, on a montré que la mobilisa-tion du groupe social intervient bien avant la con-sultation du guérisseur. Elle prend la forme d'une170 Santé mentale au Québecinterrogation collective sur le sens du trouble et semanifeste dans la façon dont le groupe prend enmain l'organisation des diverses démarches de con-sultation et participe au recueil des sommesnécessaires.Ce qui nous frappe ici est ce que l'on pourraitappeler le processus de «mise en communication»du problème, qui intervient aussi bien sur leplan cognitif et symbolique, en prenant appuisur les systèmes d'interprétation disponibles dansla société, que sur celui de la dynamique des rap-ports sociaux mis en oeuvre à l'occasion du pro-blème.Ce processus nous a paru s'opposer de manièrefrappante à ce qui se met en place dans nos socié-tés autour des problèmes psychiatriques, tant auniveau du type d'interprétation que l'on en proposequ'à celui des processus sociaux. Nous nous som-mes demandés dans quelle mesure notre fonctionne-ment culturel et social permet une telle «ouverture»des problèmes et ce que l'on pourrait appeler sa«circulation» dans un espace social significatif oudans quelle mesure il tend au contraire à encapsu-ler le problème et à isoler le patient dans un rap-port angoissant à l'étrangeté de l'expérience qu'ilvit. Dans ce contexte, il lui est beaucoup plus dif-ficile d'intégrer réellement ou de dépasser cettedernière.Nous posons l'hypothèse que, dans certains cas,la structure et la dynamique spécifiques des rela-tions sociales dans l'entourage d'un patient renfor-cent cette tendance culturelle et accentuent ainsi lesrisques d'un enfermement du patient dans son rap-port à la maladie et, par le fait même, les risquesde chronicisation. Dans cette recherche, nous con-sidérons trois niveaux de données relatives à l'en-tourage: les caractéristiques structurales du réseausocial, sa taille, sa composition et plus particuliè-rement sa densité (mesure dans laquelle les mem-bres s'y connaissent les uns les autres) ; l'ouverturedes membres-clé de cet entourage vers l'extérieur ;certaines de ses caractéristiques dynamiques en ter-mes de cohésion et de rigidité.Nous faisons l'hypothèse que le degré de ferme-ture que manifeste l'entourage à ces différentsniveaux influence le processus de désinstitutionna-lisation sociale et les chances de chronicisation duproblème.Une question de stratégieEnfin, la plupart des études portant sur les fac-teurs de prédiction de l'évolution des problèmespsychiatriques s'effectuent à partir de la notion derisque et de celle de facteurs de risque. Ce qui pour-rait exercer un effet de protection par rapport à lachronicisation des problèmes a été peu étudié en soi.Dans une recherche qui portait sur la sociabilitéet le rapport aux services de personnes âgées dansla région de Québec, nous avons été amenés à éla-borer le concept de stratégie pour rendre comptede ce que les personnes âgées élaborent à partir dedifférentes contraintes ou conditions objectives : auniveau de leurs «stratégies d'existence» et à celuide leurs stratégies d'aménagement des problèmes.Nous utiliserons ici le terme de stratégie dans le sensque donne de Certeau au terme de «tactique», pourexprimer une forme de résistance anonyme des indi-vidus contre l'emprise des systèmes.C'est dans cette ligne que nous avons élaborénotre troisième hypothèse :Des personnes qui ont souffert de problèmespsychiatriques peuvent développer certaines stra-tégies qui leur permettent de composer avec leseffets de la désinstitutionnalisation sociale et deréaménager leur place dans la société.Nous avions posé l'hypothèse que ces stratégiesse situaient dans le domaine de la sociabilité etétaient plus directement manifestes dans l'aména-gement des rapports à l'espace et au temps ainsiqu'au niveau de certains investissements affectifs.Le dépouillement des premières données recueilliesmontre que ces stratégies jouent également sur lesplans imaginaire et symbolique et opèrent au niveaude la reconstruction d'un nouveau rapport à soi.Vers une reconceptualisation du socialen psychiatrie socialeNotre démarche générale vise également à amor-cer une réflexion nouvelle sur la dimension socialedes problèmes psychiatriques. Dans les études effec-tuées dans le cadre de la psychiatrie sociale, le sociala surtout été approché en termes de facteurs dis-crets dont on cherchait les corrélations avec les pro-blèmes psychiatriques, leur répartition et leurprévalence.Notre réflexion s'inscrit plutôt dans le cadre detravaux récents en anthropologie médicale, quiinsistent sur l'idée d'une «construction» sociale etCommunications brèves 171culturelle des problèmes de santé qui ne sont jamaisréductibles à leurs seules dimensions biologiques :ni dans leurs manifestations, ni dans leur devenir.Cette visée de décentration par rapport à unevision trop professionnelle des problèmes psychia-triques au profit d'une étude de ce qui s'instaureentre le patient et son milieu et de ses «stratégies»nous situe dans la ligne d'un autre courant de recher-che en anthropologie, le courant «émique». Ce der-nier se donne comme objet d'étudier de l'intérieurla manière dont des groupes sociaux ou des socié-tés construisent leur vision du monde, leurs systè-mes de comportements et leurs rapports interper-sonnels, et d'en dégager les principes organisateurs.Même si ce projet demeure toujours partiellementutopique, il définit une optique de base importantedans la manière de construire un savoir ou desconnaissances.Quelques repères concretsPour faire ressortir l'action éventuelle des fac-teurs étudiés sur la chronicisation des problèmespsychiatriques, nous avons sélectionné notre échan-tillon à partir de deux principes de base :1) un souci d'homogénéisation des personnes auniveau de leur diagnostic de départ. Nous tra-vaillons ainsi avec des patients ou d'ancienspatients qui ont reçu un diagnostic de schizoph-rénie, il y a entre 5 et 15 ans; nous validons cediagnostic, au moins partiellement, à partir d'undépouillement des dossiers en fonction d'une listede symptômes reconnus comme associés à laschizophrénie dans les recherches les plusconnues ;2) un souci de différencier des groupes de person-nes en regard de leur rapport à l'hôpital. Nousavons ainsi constitué trois groupes : l'un de per-sonnes qui n'ont plus été réhospitalisées durantles quatre dernières années ou ont rompu toutcontact avec les services psychiatriques; lesecond, de personnes qui ont été peu réhospita-lisées durant cette période et le dernier, de per-sonnes qui l'ont été trois fois et plus et se rap-prochent dès lors des processus que l'on dési-gne en termes de «porte tournante». Nous y avonsajouté un quatrième groupe de patients avec pré-somption de schizophrénie et en première hos-pitalisation pour contrôler l'effet de la durée duproblème.Nous demandons à chacune de ces personnesl'autorisation d'entrer en contact avec deux mem-bres de son entourage : l'un proche, éventuellementco-résident, et l'autre un peu plus distant, ainsiqu'avec l'intervenant qui la suit éventuellement.Sur la base d'une réflexion théorique sur cha-cun de nos concepts, d'un nouveau dépouillementde la littérature et d'un examen de certaines gril-les, nous avons construit nos propres instruments.Étant donnée la nature de notre projet, les questions,par ailleurs très précises, sont posées sous la formede questions ouvertes, l'enquêteur (ou nous-mêmes)n'ayant sous les yeux qu'une série de mots-clé luirappelant les points à investiguer. Nous avons choisicette formule pour favoriser le contact avec les per-sonnes que nous rencontrions et éviter que le dia-logue ne se casse sur des questions déjà préformu-lées. Nous rencontrons ainsi chaque patient ouancien patient trois fois ou, souvent, plus et plu-sieurs fois les membres de son entourage, une foisl'intervenant.Certains aspects des réponses font l'objet d'unepré-codification par la personne qui a posé les ques-tions. Nous sommes en train d'effectuer la codifi-cation des données déjà recueillies et des commen-taires qui les accompagnent, sur la base d'uneanalyse de contenu. Le projet est prévu se termineren décembre 1985.Ellen CorinGilles LauzonNOTE1. Projet de recherche subventionné par le Conseil Québécoisde la Recherche Sociale sous le numéro RS 715 A83 1 ; ilest réalisé dans le cadre de l'Unité de recherche psychoso-ciale du Centre de recherche de l'hôpital Douglas.

Chronicité psychiatrique et désinstitutionnalisation : une approche sociale en psychiatrie1

http://www.erudit.org/revue/smq/1984/v9/n2/030254ar.pdf

Chronicité psychiatrique et désinstitutionnalisation : une approche sociale en psychiatrie1

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