É apresentada uma técnica original para a cura do abscesso subareolar crônico recidivante, com dupla incisão do mamilo e exerese da fístula com o sistema ductal principal, seguido de mamiloplastia. São discutidas as técnicas mais usuais e a patogenia desta afecção, justificando o nosso procedimento.Original tecnique for cure of periareolar breast abscess is presented with double mammilary incision and excision of the sinus tract with major duct system. Nipple surgery is realized for the inverted nipple. Pathogenesis of this entity and usuais surgeries are discussed

Xavier, Nilton Leite

Portuguese

Lume 5.8

Artigos Originais Abscesso Subareolar: Sugestão de Nova Técnica Cirúrgica UN!TERMOS Matite; Abscesso de mama; Mami/oplastia Nll TON LEITE XAVIER* SINOPSE É apresentada uma técnica original para a cura do abscesso subareolar crô-nico recidivante, com dupla incisão do mamilo e exerese da fístula com o siste-ma ductal principal, seguido de mamiloplastia. São discutidas as técnicas mais usuais e a patogenia desta afecção, justificando o nosso procedimento. INTRODUÇÃO O abscesso subareolar, reconhecido como fístula do mamilo com drenagem para a junção periférica da aréola por Atkins em sua publicação de 1955 (1 ), tem merecido pouco interesse. Esta patologia pela sua evolucão crônica e fre-qüente recorrência tem sido denominada de abscesso subareolar crônico recidivante . Na sua história natural nota-se que o processo inicia como área localizada de inflamação da região subareolar que evolui para pe-queno abscesso. Os antibióticos têm pouco êxito. Quando já não se deu a drenagem espontânea a inci-são é realizada junto da linha periareolar. O pertuito de drenagem geralmente cicatriza passado a fase aguda. Mais tarde, em tempo variável, de dias a anos, volta a agu~.izar e o ciclo se repete (4) . A recidiva cirúrgica é frequente por causa da ressecção inadequada da área comprometida. Deste abscesso, poucas vezes associado com a gestação ou puerpério, ao contrário do abscesso co-mum, têm sido isolados germens anaeróbicos na maio-ria das vezes (2, 6, 1 0), o que indica uma terapêutica antimicrobiana para anaeróbico, sob pena de não se ob-ter resposta adequada . * Prof. Assistente do DGO da UFRGS Endereço para separatas: Rua João Paetzel, 551 - 91.330 -PORTO ALEGRE- RS R. AMRIGS, Porto Alegre, 31(3): 187-90, jul./set ., 1987 . Seu tratamento cirúrgico vai desde a simples dre-nagem, na fase aguda, até a mastectomia ( 1 0), sem dúvida desnecessária, todavia reflete a angústia que as recidivas geram, após frustradas tentativas cirúrgi-cas. Temos verificado que embora a inversão do ma-milo ocorra em menos da metade dos casos a verdade é que graus mínimos de retração do mamilo é a regra. Para Caceres (3) este é um fator etiológico importante. Procurando associar a cura da patologia com um bom resultado estético do mamilo estamos propondo uma modificação técnica da abordagem cirúrgica desses casos. Técnica Cirúrgica - Sistematização 1 . Marcar a incisáo com as seguintes característi-cas (Fig. 1 ): a) traçar duas linhas paralelas, no mamilo no sentido do maior eixo da parte retraída o~ no sentido do abscesso; b) prolongar as duas linhas na direção oposta ao do orifício do abscesso aproximando-as, sem ultrapassar a borda da aréola no se ponto de união; c) prolongar as duas linhas, agora na direcão do pertuito do abscesso, circunscrevend~-o num retalho navicular de pele. 187 Abscesso ... Xavier ' --~ \ Fig. 1 -Incisão tam. dupla incluindo retração do mamilo. 188 2. Iniciar pelo mamilo a dupla incisão transareolo-mamilar (TAM dupla) e depois o restante, se-guindo a marcação prévia. 3.Após incisar o mamilo, aprofundar e lateralizar a incisão de modo a retirar, na zona do mamilo, os duetos principais até uma profundidade de 3 a 5 em na dependência do aspecto local. 4. Junto com o retalho de pele, em torno do abs-cesso, retirar toda a zona de fibrose em mono-bloco com o trajeto fistuloso (Fig. 2). Fig . 2 - Aspecto após retirada da peça em monobloco. A = Aréola M =Mamilo Artigos Originais 5. Realizar Hemostasia cuidadosa com eletrocau-tério. 6. A aproximação do t~cido mamário é realizada a partir da profundidade, de modo a everter o mamilo, com catgut simples 00 (Fig. 3). 7. Colocar dreno tubular plástico n.0 6 ou 8, tipo sonda vesical, que passa por baixo do tecido mamário e sai no ângulo da ferida operatória, junto do antigo abscesso. Sempre há drena-gem de secreção saro-sangüínea (Fig . 4). 8. Realizar a síntese da pele com mononylon 0000 (Fig . 5). 9 . Proteger a ferida com gaze esterilizada . Fig . :$- Aprox1maçao a partir da profundidade . Fig . 4 - Primeiros pontos junto do mamilo já sem inversão. R. AMRIGS, Porto Alegre , 31(3): 187-90,jul./set., 1987. -Abscesso ... Xavier Fig . 5 - Síntese e dreno junto ao ângulo externo. Se houver dois pertuitos de drenagem a incisão, TAM dupla, se fará no sentido mais conveniente para que atinja os dois lugares e sejam removidos juntos. O dreno será retirado em 24 a 48 horas e, os pon-tos, em torno de oito dias . A paciente é submetida a antibioticoterapia durante 1 O dias e o início do trata-mento já precede a cirurgia em dois dias. O esquema utilizado é a associação de 500 mg de ampicilina de 6/6 h e 250 mg de metronidazol de 8/8 h. Isso se justi-fica pelo fato de que os anaeróbios estão presentes em dois terços dos casos e é um tecido potencialmente in-fectado, mesmo na fase quiescente. DISCUSSÃO Atkins trata abrindo o trajeto fistuloso, a partir do ponto de drenagem, e inclui o dueto comprometido. Após abrir faz eletrocauterização do leito e deixa a ci-catrização' se processar com a ferida aberta ( 1). Os seus resultados são bons, porém ocorre retração cica-tricial. Em virtude da recidiva, bastante freqüente, Urban preconiza a retirada parcial ou total do mamilo junto com o sistema ductal principal. É uma cirurgia que, · embora conservando a mama, representa-se bastante radical em relação ao mamilo. A aproximação do teci-do mamário é realizada e também o fechamento da pe-le. Deixa dreno tipo Penrose ( 11 ) . Menke e co I. ( 8) rea-lizam exerese do sistema ductal e do mamilo e areolo-R. AMRIGS, Porto Alegre , 31(3) : 187-90, jul./set., 1987 . Artigos Originais plastia à Golden. Atkins considera que na etiologia a obstrução dos duetos concorre para que a drenagem se faça justa areolar e que isso seria mais freqüente no mamilo in-vertido ou associado à gestação ( 1 , 11 ) . Patey e Thackray (9) no seu clássico estudo da patogenia da fístula do dueto mamário concluíram, através dos estudos histológicos, que esta condição estava associada com metaplasia escamosa dos due-tos afetados, enquanto que os duetos normais conti-nuavam com suas duas camadas de células, a interna com epidélio coluna r e a outra constituída de mioepité-lio achatado. Em poucos casos a presença de glându-las sebáceas, drenando para os duetos normais, apon-ta para uma anormalidade congênita, todavia na maio-ria dos casos a evidência é contra essa possibilidade. Relatam que o epitélio escamoso acompanha todo o trajeto do dueto até o vestígio da zona de granulação da fístula junto da pele . Parte do dueto pode estar com epitélio escamoso e parte substituído por uma coluna de tecido de granulação. É um achado constante a pre-sença de lâminas de queratina que obstruem parte ou todo o lúmen dos duetos. Ramos laterais dos duetos podem mostrar, distalmente, metaplasia escamosa e eventualmente uma passagem abrupta para epitélio normal. Em virtude desses achados preconizam a exci-são de toda a fístula e do dueto envolvido, até junto do mamilo ou mesmo incluindo pequena porção de pele do mamilo. Possivelmente baseados nos achados e nas idéias defendidas por Patey e Thackray e Maier e col. preco-nizaram a retirada da porção da aréola em correspon-dência com o trajeto da fístula e de pequena cunha do mamilo para incluir o ducto(s) comprometido(s) e as glândulas subepidérmicas da aréola da região compro-metida (9), dois de seus 21 casos necessitaram uma segunda cirurgia e o resultado estético, exceto um ca-so, foi bom. Vários autores preconizam, com pequenas varia-ções de técnica, a retirada de porção de pele, em torno do orifício da fístula, e a abordagem da base do mamilo com estirpação do ducto(s) comprometido(s) junto com a área da fístula e o tecido fibrosado em torno (2, 3, 4, 5, 6, 1 0), como fechamento da ferida operatória por segunda intenção. Esta cirurgia depende da expe-riência e habilidade em reconhecer o tecido envolvido e por isso a recidiva ocorre muitas vezes. Na dúvida Haagensen (4) recomenda a remoção da maioria dos duetos lactíferos. Como ponto comum todas as cirurgias se pro-põem a remover o dueto comprometido e Maier e col. tentam a remoção da porção intra-mamilar do dueto com uma incisão conservadora e fecham a ferida dei-xando dreno rígido tubular. O seu sistema de drena-gem foi aproveitado na nossa técnica. Resta ainda esclarecer se a metaplasia escamosa dos duetos precede ao abscesso ou se é uma conse-qüência ( 1 ) . Em virtude desses fatos concluímos que a remo-ção completa do dl.fcto ou duetos comprometidos se-189 Abscesso ... Xavier ria a solução dessa patologia que, embora auto-limita-da, molesta bastante. Com a técnica proposta qual-quer cirurgião, sem depender da habilidade em distin-guir quais os duetos envolvidos, poderá obter êxito já que todo o sistema ductal é removido, junto com o tra-SUMMARY Original tecnique for cure of periareolar breast abscess is presented with double mammilary incision BIBLIOGRAFIA 1. ATKINS, HJB. Mammilary fistula. Brit. Med. J., 2:14 73-4, 1955. 2. BENSON, EA. Breast abscess and breat cysts . The Practitio-ner, 226: 1397-401, aug. 1982 . 3. CÁCERES, E. & LÉON, LA. Processos Infecciosos das mama. In: J .A. PINOTTI. Terapêutica em Mastologia . 1 .• Ed. Ma-nele, 231-36, 1983 . 4 . HAAGENSEN, CO . In Diseases of the breast. 3.•, W.B. Saun-ders Company, 1986, p. 385-88. 5 . HATSCHBACH, SB. Enfermidades Inflamatórias da Mama. In: 190 A.F. MONTOR, Mastologia, 1.•, 1984, Sarvier Editora, 73-76 . Artigos Originais jeto da fístula. O único óbice a esta cirurgia é a ama-mentação que fica contra-indicada no seio operado. para as pacientes jovens a técnica de Maier e co!. seria uma alternativa. and excision of the sinus tract with major duct system. Nipple surgery is realized for the inverted nipple. Pa-thogenesis of this entity and usuais surgeries are dis-cussed. 6. LEACH, RO. et alii. Anaerobia subareolar breast abscess. Lan-cet, 35-37, jan. 1979. 7. MAIER, WP. et ali i. Periareolar abscess in the nonlactanting breast. The Am. J. Surg., 144: 259-61, sept. 1982. 8. MENKE, CH. et alii . Tratamento do abscesso subareolar crôni-co recidivante por ressecção do sistema ductal terminal e areoloplastia. J. Bras. Ginec., 96(1 0):503-6, 1986. 9. PATEY, OH. & THACKRAY, AC. Pathology and treatment of mammary duct fístula. Lancet, 871-3, 1 9 50. 1 O. SCHWARTZ, GF. Benign neoplasm and "inflamations" of the breast. Obst. Gyneco/. , 25 (2):373-85 , 1982. 11. URBAN , JA. Exc ision of the major duct system of the breast. Cancer, 16 (4): 516-20, 1963. R. AMRIGS, Porto Alegre, 31(3): 187-90, jul./set., 1987. Abscesso ... Xavier ria a solução dessa patologia que, embora auto-limita-da, molesta bastante. Com a técnica proposta qual-quer cirurgião, sem depender da habilidade em distin-guir quais os duetos envolvidos, poderá obter êxito já que todo o sistema ductal é removido, junto com o tra-SUMMARY Original tecnique for cure of periareolar breast abscess is presented with double mammilary incision BIBLIOGRAFIA 1. ATKINS, HJB. Mammilary fistula. Brit. Med. J., 2:14 73-4, 1955. 2 . BENSON, EA. Breast abscess and breat cysts . The Practitio-ner, 226: 1397-401, aug. 1982. 3. CÁCERES, E. & LÉON, LA. Processos Infecciosos das mama. In: J.A. PINOTTI. Terapêutica em Mastologia . 1• Ed. Ma-nele, 231-36, 1983. 4. HAAGENSEN, CD . In Diseases of the breast. 3.•, W.B. Saun-ders Company, 1986, p. 385-88 . 5. HATSCHBACH, SB. Enfermidades Inflamatórias da Mama. In: 190 A.F . MONTOR, Mastologia, 1 .•, 1984, Sarvier Editora, 73-76. Artigos Originais jeto da fístula. O único óbice a esta cirurgia é a ama-mentação que fica contra-indicada no seio operado. para as pacientes jovens a técnica de Maier e cal. seria uma alternativa. and excision of the si nus tract with major duct system. Nipple surgery is realized for the inverted nipple. Pa-thogenesis of this entity and usuais surgeries are dis-cussed. 6. LEACH, RD. et alii. Anaerobia subareolar breast abscess. Lan-cet, 35-37, jan. 1979 . 7. MAIER , WP. et alii. Periareolar abscess in the nonlactanting breast. TheAm. J. Surg., 144:259-61, sept. 1982. 8. MENKE, CH . et alii. Tratamento do abscesso subareolar crôni-co recidivante por ressecção do sistema ductal terminal e areoloplastia. J. Bras. Ginec., 96(10):503-6, 1986. 9 . PATEY, DH. & THACKRAY, AC. Pathology and treatment of mammary duct fístula. Lancet, 871-3, 1950. 1 O. SCHWARTZ, GF. Benign neoplasm and "inflamations" of the breast . Obst. Gynecol., 25 (2) :373-85, 1982 . 11. URBAN, JA. Excision of the major duct system of the breast. Cancer, 16 (4): 516-20, 1963. R. AMRIGS, Porto Alegre, 31(3): 187-90, jul./set., 1987. 

Abscesso subaerolar : sugestão de nova técnica cirúrgica

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