Bolasco, Lucia

Gugelmeier, Virginia

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

Dra. Lucía BolascoEspecialista en Ortopedia Maxilofacial y Ortodoncia.Profesora de Alta Dedicación en la Facultad de Odontología de la Universidad Católica  de Uruguay.Dra. Virginia GugelmeierEspecialista en Ortopedia Maxilofacial y Orto-doncia.Especialista en Odontopediatría. Acercamiento a la Ortopedia Funcional de los MaxilaresLa Ortopedia Funcional Maxilar, la Ortodoncia y la Re-habilitación Funcional Pura son las especialidades que junto a la Cirugía Ortognática tratan los problemas fun-cionales, morfológicos y estéticos del complejo orofacial.Cada una de estas disciplinas guarda un estrecho vínculo científico, académico y clínico y se indican en diferentes etapas de la vida del paciente. La Ortopedia funcional tiene su forma de actuar en las etapas de crecimiento y desarrollo del indivi-duo, donde sus medios terapéuticos corrigen íntegra-mente y/o preparan el sistema para un tratamiento ortodóncico posterior menos complejo, de mejor pro-nóstico y resultados óptimos (1).La conjunción del conocimiento de estas áreas nos permite ofrecerle la resolución adecuada y opor-tuna al paciente infantil cuando sus padres nos con-sultan a tempranas edades y así no frustrar la posi-bilidad que se nos presenta de brindar al paciente el tratamiento adecuado a su edad biológica.Esta concepción implica tener una visión integral del paciente y poder brindarle la resolución de sus problemas oclusales en todas las etapas de su vida. ¿A qué edad se puede comenzar un tratamiento de Ortopedia funcional?No hay una edad precisa que marque el comienzo de un tratamiento ortopédico funcional. Éste se de-be realizar en el momento oportuno en que el diag-nóstico muestre la alteración. Sin embargo, basándo-nos en la experiencia clínica, podemos afirmar que la edad mínima óptima en que el paciente infantil cuenta con la madurez necesaria para el uso de la aparatología removible ronda los cuatro años de edad. Por otra parte, se debe tener en cuenta que la edad bilógica límite superior para actuar con la Ortopedia funcional corresponde al pico de crecimiento pube-ral, el mismo se estima alrededor de los once y doce años de edad para niñas y varones respectivamen-te: la respuesta de las células, tejidos y órganos a los procesos de crecimiento es mayor en etapas tempra-nas del desarrollo y se reduce a medida que se acer-ca la etapa de maduración. De esta manera se destaca la fase de dentición mixta donde están dadas las mayores posibilidades de un tratamiento exitoso por la plasticidad de las es-tructuras, el potencial de crecimiento y la posibilidad de reeducar las funciones musculares del sistema.Como nos expresan Tausche et al, la aparición de síntomas progresivos que inhiben y alteran el cre-cimiento y desarrollo de los maxilares y arcos den-tarios: overjets aumentados, sobremordidas, mordi-das abiertas, mordidas cruzadas, con desequilibrios funcionales, deben ser tratados apenas son diagnos-ticados y acorde a la edad biológica del paciente (2).gd | Nº 306 | OCTUBRE 2018162 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   162 27/9/18   11:21Las causas de estos desequilibrios morfológicos y funcionales deben ser identificadas e intercepta-das para devolver la armonía perdida al sistema. Es-to es lo que denominamos tratamiento etiológico de las maloclusiones en etapa de crecimiento y desa-rrollo, piedra angular de la Ortopedia Funcional de los Maxilares (3).Debemos tener en cuenta que nuestra área de ac-ción es el centro donde confluyen numerosas fun-ciones como la respiración, fonación, masticación y deglución. Por esta razón nuestro objetivo final es el restablecimiento y logro de la armonía de la forma y el equilibrio de dichas funciones.¿De qué principios se vale la ortopedia funcional para restablecer dicho equilibrio?Es reconocida la plasticidad de los arcos dentarios y su área de soporte -alveolar- a la acción de fuerzas que sobrepasen el umbral de adaptabilidad.El fundamento de la terapéutica con la aparato-logía bimaxilar funcional es activar la musculatura masticatoria con el objetivo de generar fuerzas bio-mecánicas intrínsecas e intermitentes propias del in-dividuo cuyo nivel está regulado por el sistema neu-romuscular, guiadas por la aparatología, las cuales generan cambios biológicos en las estructuras óseas que se están conformando (4).Este concepto se basa en que los músculos gene-ren fuerzas al contraerse: reflejo miotático. Cuando la mandíbula está en posición de reposo no hay fuer-zas de contracción suficientes, por este motivo tene-mos que ir más allá. Para conseguir contracción muscular debemos producir un ligero estiramiento que oficia de estímu-lo y desencadena dicho reflejo. Este funcionalismo se consigue por medio de la posición terapéutica o de tra-bajo o mordida constructiva sobre la cual se confeccio-nan los aparatos ortopédicos bimaxilares funcionales.La Ortopedia funcional se apoya en la evidencia científica aportada por los trabajos de investigación de Petrovic, Moss, Mc Namara, Graber, Frankel, Bi-mler y Woodside, entre otros (5-8).CASO CLÍNICOPaciente de 8 años y seis meses de edad, género fe-menino, sana desde el punto de vista general.Estudio del paciente y Diagnóstico:- Análisis morfológico.- Facial (Figuras 1 a-c):•	 Perfil retruido.•	 Tercio inferior aumentado.•	 Labio superior hipotónico.•	 Labio inferior evertido y protruido.Figura 1a. Figura 1b.Nº 306 | OCTUBRE 2018  | gdCASO CLÍNICO | 163162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   163 27/9/18   11:21•	 Surco labio mentoniano marcado.•	 Labios incompetentes.- Bucal (Figuras 2-7):•	 Arcos dentarios y alveolares estrechos (superior e inferior).•	 Paladar profundo. •	 Líneas medias dentarias coincidentes.•	 Mordida abierta anterior.•	 Sobremordida en sector canino.•	 Plano terminal: escalón distal.•	 Clase II canina y con cúspides marcadas.•	 Overjet aumentado.•	 Proinclinación de incisivos superiores (se des-taca mayor proinclinación del incisivo superior derecho).•	 Retroinclinación de sector incisivo inferior.- Análisis funcional:•	 Respiración mixta.•	 Deglución disfuncional con interposición lin-gual.•	 Lengua baja. •	 Incompetencia labial.•	 Interposición y succión de labio inferior con con-tracción del músculo mentoniano. Figura 1c. Figura 1d.Figura 2. Figura 3gd | Nº 306 | OCTUBRE 2018164 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   164 27/9/18   11:21•	 Masticación insuficiente.- Análisis etiológico:•	 Respiración mixta.•	 Interposición labial inferior.•	 Disfunción lingual en reposo y deglución.•	 Función masticatoria disminuida.- Análisis radiográfico (Figuras 8 y 9): •	 En la ortopantomografía se observan los gérme-nes dentarios superiores (caninos y premolares) en posición desfavorable y con superposición moderada; en el sector inferior los gérmenes de los primeros premolares se encuentran más al-tos que los gérmenes de los caninos; tabique na-sal y cornetes inferiores sin alteraciones y posi-ción de lengua baja.Figura 7.Figura 4. Figura 5.Figura 6. LA EDAD MÍNIMA ÓPTIMA DEL PACIENTE NIÑO PARA EL USO DE LA APARATOLOGÍA REMOVIBLE RONDA LOS CUATRO AÑOS DE EDADNº 306 | OCTUBRE 2018  | gdCASO CLÍNICO | 165162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   165 27/9/18   11:21•	 En la telerradiografía se puede observar perfil convexo, tercio inferior de cara au-mentado, labios protruidos y eversión del labio inferior, surco labio mentoniano mar-cado; labio inferior interpuesto; vías aéreas superiores despejadas (nasofaringe); sec-tor incisivo superior proinclinado y pro-truido; sector incisivo inferior retruido y overjet aumentado y overbite disminuido.Descripción cefalométrica según Björk-Jara-bak (9) (Figura 10 y Tabla 1):•	 Bajo potencial de crecimiento mandibular.•	 Alto potencial de crecimiento de la rama man-dibular.•	 Crecimiento vertical.Descripción cefalométrica según Ricketts (9) (Fi-gura 11, Gráfico 1, Tablas 2, 3):Figura 8.Figura 9.Figura 10 y Tabla 1. Análisis de Bjork Jarabak.gd | Nº 306 | OCTUBRE 2018166 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   166 27/9/18   11:21Figura 11 y Tabla 2. Análisis de Ricketts resumido. LA SOBREMORDIDA EN EL SECTOR LATERAL, DADA LA EGRESIÓN DE LOS SECTORES POSTERIORES, SE VIO CORREGIDAgd | Nº 306 | OCTUBRE 2018168 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   168 27/9/18   11:21Tabla 3. Análisis de Ricketts.gd | Nº 306 | OCTUBRE 2018170 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   170 27/9/18   11:21•	 Biotipo facial: braquifacial.•	 Clase Esqueletal: clase II con profundidad facial y maxilar levemente disminuidas.•	 Clase Alveolar: clase II (distancia A B aumen-tada)•	 Análisis dentario: incisivo inferior retruido, ex-truido; overbite disminuido y overjet muy au-mentado; incisivo superior protruido, proincli-nado e intruido.•	 Parte estética: labio superior protruido, labio in-ferior retruido y pogonion blando retruido.Planificación terapéutica:•	 Reeducación de la función respiratoria, lingual y labial (trabajo en equipo con fonoaudiólogo).•	 Remodelamiento alveolar y expansión de las ar-cadas dentarias.•	 Cierre de la mordida anterior.•	 Corrección de la sobremordida en el sector late-ral (canino) y en sentido ántero posterior, de la distorrelación mandibular.- Primer medio terapéutico:1. Activador Abierto Elástico de Klamnt con escudos retrolabiales inferiores (Figuras 12-21).2. Segundo medio terapéutico: Modelador Elástico de Bimler con Equiplan (Figuras 22-29).Gráfico 1.Figura 12. Figura 13. Figuras 12-17. Seis meses de tratamiento con Activador Abierto Elástico de Klammt y escudillos retrolabiales inferiores.Nº 306 | OCTUBRE 2018  | gdCASO CLÍNICO | 171162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   171 27/9/18   11:21 Figuras 18-21. 10 meses de tratamiento, se retiran los escudillos retrolabiales inferiores del Activador Abierta Elástico de Klammt.Figura 18.Figura 19, 20 y 21.Figura 16.Figura 14. Figura 15.Figura 17.gd | Nº 306 | OCTUBRE 2018172 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   172 27/9/18   11:21 Figuras 22-29. 16 meses de tratamiento, cambio de aparatología: Modelador Elástico de Bimler.Figura 25.Figura 23.Figura 24.Figura 27.Figura 26.Figura 22.Figura 28. Figura 29.gd | Nº 306 | OCTUBRE 2018174 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   174 27/9/18   11:21Evolución del tratamiento (Figuras 30-37, Tablas 4-6, Gráfico 2):- La función respiratoria, lingual y labial fueron re-cuperando su equilibrio. Las arcadas dentarias y su hueso alveolar mostraron un buen proceso de remo-delamiento y expansión dados por la recuperación paulatina de las funciones respiratoria y deglutoria y al estímulo transversal ejercido por el contacto de las superficies de acrílico de la aparatología bimaxilar funcional en cada deglución (recordar que esta se da de 1.000 a 2.000 veces al día) y en posición de reposo.- La mordida abierta anterior se fue cerrando a un ritmo biológico correcto debido a que el agente etioló-gico de la misma (la interposición  lingual) fue adop-tando la posición alta correcta. - En sentido sagital la corrección del hábito de in-terposición del labio inferior dio paso a la remodela-ción alveolar y por consiguiente la corrección de la distorrelación mandibular hacia una normo relación- La sobremordida en el sector lateral (canino), da-da la egresión de los sectores posteriores, se vio co-rregida. - Recuperación del cierre bilabial por rehabiltación fundamentalmente del músculo mentoniano. NUESTRO OBJETIVO FINAL ES EL RESTABLECIMIENTO DE LA RESPIRACIÓN, FONACIÓN, MASTICACIÓN Y DEGLUCIÓN Figuras 30-35. 22 meses de tratamiento.Figura 30.Figura 32.Figura 31.gd | Nº 306 | OCTUBRE 2018176 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   176 27/9/18   11:21Figura 33. Figura 34.Figura 35.Figura 36 y Tabla 4. Análisis de Bjork Jarabak.gd | Nº 306 | OCTUBRE 2018178 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   178 27/9/18   11:21Figura 37 y Tabla 5. Análisis de Ricketts resumido. LA FUNCIÓN RESPIRATORIA, LINGUAL Y LABIAL FUERON RECUPERANDO SU EQUILIBRIONº 306 | OCTUBRE 2018  | gdCASO CLÍNICO | 179162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   179 27/9/18   11:21Tabla 6. Análisis de Ricketts.gd | Nº 306 | OCTUBRE 2018180 | CASO CLÍNICO162-181 Caso Clínico Dra. Bolasco.indd   180 27/9/18   11:21Gráfi co 2.1. Rivero JC. Diagnóstico y tratamiento precoz: actuación a tiempo. Ortodoncia Clínica. 2004; 7 (2): 90-96 2. Tausche, Luck, Harzer. Prevalence of maloclusions in early mi-xed dentition. Eur Orth Soc. vol 26-3.3. Carlson D. Biological rationale of early treatment of dentofacial deformities AJODO Feb 8-10-2002.4. Orrego C, Herbet M. Efectos clínicos en ortopedia funcional de los maxilares. Odontología Sanmarquina. Vol8, n. 1, p. 23-27, ma-yo 2014. ISSN 1609-8617. Disponible en: <http://revistasinvesti-gacion.unmsm.edu.pe/index.php/odont/article/view/3131/2613>. Fecha de acceso: 29 oct. 2017 doi:http://dx.doi.org/10.15381/os.v8i1.3131. 5. Andresen V. The Norwegian system of funcional gnato-orthope-dics. Acta Gnathol, 1936, 1: 5-36.6. Moss M, Salentijn L. The primary role of funtional matrices in facial growth. Am J Orlhod, 1969, 55: 566. 7. Petrovik AG. Teoría del servosistema. En Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales. Madrid. Harcourt Brace. 1998, 13-63.8. Woodside D. Do funcional applicances have an orthopedic effect?, AJODO, 1998, (1): 11-1.9. Gregoret J, Tuber E, Ortodoncia y cirugía ortognática. 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Acercamiento a la Ortopedia Funcional de los Maxilares

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