Mitkä ovat käytössä olevat resurssit, miten ne saadaan riittämään ja kuinka hoito kohdennetaan mahdollisimman vaikuttavasti COVID-19-epidemian aikana? Tehohoitolääkärit vastaavat

Ala-Kokko Tero

Bendel Stepani

Karlsson Sari

Pettilä Ville

Reinikainen Matti

Valtonen Mika

Varpula Tero

UTUPub

TYÖSSÄCOVID-19-infektioon voi liit-tyä etenevä viruspneumo-nia,  joka vaikeimmissa muodoissaan johtaa äkilli-seen hengitysvajausoireyh-tymään (ARDS) ja kuole-maan. Vaikeimmin sairailla potilailla te-hohoitoa tarvitaan hengityslaitehoidon toteuttamiseksi. Epidemia etenee hitaammin ja kestää pitempään, jos kansalaiset noudattavat valmiuslailla asetettuja rajoituksia. Mikäli pahimmat ennusteet toteutuvat, suomalaisella tehohoitojärjestelmällä ei ole mahdollisuutta selviytyä tilanteesta ilman nykyistä tiukempaa potilasvalin-taa. Resursseja jaettaessa ja hoitovalin-toja tehtäessä ei ole eroa COVID-19-in-fektion ja muun syyn vuoksi tehohoitoa tarvitsevien väillä. Mitkä ovat käytössä olevat resurssit, miten ne saadaan riittämään ja kuinka hoito kohdennetaan mahdollisimman vaikuttavasti COVID-19-epidemian aikana? Tehohoitolääkärit vastaavat.Tehohoidon kapasiteetti COVID-19-epidemiassaTehohoidon tarveViruskeuhkokuumepotilas tarvitsee te-hohoitoa, jos hänellä todetaan vaikea tu-kihoitoja vaativa hengitysvajaus, veren-kiertovajaus tai muu vakava elintoi-mintahäiriö (1). Tehohoitoon joutuneet COVID-19 poti-laat ovat olleet tavallisim-min iäkkäitä ja merkittä-vällä osalla on ollut pit-käaikaissairauksia. Suu-rin osa menehtyneistä on ollut yli 70-vuotiaita (2,3). Alustavat raportit Britanniasta viittaavat sii-hen, että teho-osastolla hoidet-tavista potilaista huomattava osa on alle 70-vuotiaita. Italiassa Lombardian alueella 12–16 % sairaalaan joutuneista koronapotilaista on tarvinnut tehohoitoa. Jo epidemian kahden ensimmäisen viikon aikana CO-VID-19-potilaiden hoitoon tarvittiin 60 % epidemiaa edeltäneestä tehohoidon ka-pasiteetista (4). Suurelle osalle (42– 67 %) tehohoitoon otetuista on kehittynyt ARDS, johon kuolleisuus on ollut noin 50 % (5,6). Näiden poti-laiden hengityslaitehoito vaatii erityisosaamista, jotta hoidolla ei pahen-neta keuhkovauriota. Merkittävälle osalle poti-laista joudutaan käyttämään vaikean hengitysvajauksen eri-tyishoitoja (7). Akuutti munuaisvau-rio on kehittynyt kolmannekselle (5,6,8). Korkea ikä lisää merkittävästi ARDS:n ja kuoleman riskiä. Adobe/AOPKorkea ikä  lisää riskiä  merkittävästi.908 LääkäriLehti 14-15/2020 vsk 75Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ennusteen mukaan Suomessa joutuisi tehohoitoon 1 080–2 700 ihmistä, vaik-ka vain 20 % suomalaisista saisi tartun-nan. Jos 60 % saisi tartunnan, tehohoi-toon joutuisi 3 240–8 100 suomalaista. Suomessa teho-osastoilla hoidetaan nor-maalioloissa kuukaudessa noin 1 700 potilasta. Näin ollen lähiviikkojen aika-na tehohoidon valmius on vähintään kaksinkertaistettava. Kapasiteetin riittävyys riippuu taudin leviämisen rajoittamistoimien tehok-kuudesta ja epidemian etenemisen no-peudesta. Selviämme haasteesta, jos vai-keimmat tautitapaukset levittäytyvät useamman kuukauden jaksolle. Kapasiteetin lisääminenTehohoidon hoitojaksoista vain noin 20 % käytetään ennalta suunniteltuun suuren riskin kirurgisten potilaiden tehohoitoon. Suurin osa on avosydänki-rurgiaa ja neurokirurgiaa, mutta osa kii-reellistä syöpäkirurgiaa. Tämän toimin-nan supistamisesta tai lykkäämisestä saa-tava kapasiteetti ei riitä koronaepidemian hoitamiseen tarvittaviin resursseihin. Tarvitaan järeämpiä toimenpiteitä: kiireettömän leikkaustoiminnan merkit-tävää supistamista tehohoitoon soveltu-vien tilojen vapauttamiseksi, varuste-tason nostamiseksi ja henkilökunnan siirtämiseksi tehohoidon käyttöön. So-veltuvia tiloja ovat heräämöt ja leikkaus-salit. Henkilökuntaresursseja voidaan saada ensisijaisesti leikkaussalien ja he-räämöjen hoitajista sekä anestesiologian ja tehohoidon erikoisalan lääkäreistä. Suurin osa anestesialääkäreistä ei työs-kentele säännöllisesti teho-osastolla. Muun kirurgisen toiminnan supista-minen vapauttaa myös tarvittavia väli-neitä ja hoitotarvikkeita. Kriittisimpiä laitteita ovat hengityslaitteet, potilasval-vontamonitorit ja infuusioautomaatit.Riittävyyden varmistaminenTehohoitopaikkojen riittävyyteen vaikut-taa paitsi väestön käyttäytyminen myös oikein kohdennettu potilasvalinta. Hen-kilökunnan suojaaminen sairastumisel-Mikä vaikuttaa tehohoidon resurssien riittävyyteen?Resurssien riittävyyteen vaikuttava tekijä Miten huomioidaanHoidon tarve Epidemian laajuus ja epidemiahuipun kehittymisen nopeusKontaktien vähentäminen ja hygieniaohjeiden noudatta-minen valtioneuvoston ja terveydenhuoltoviranomaisten suositusten ja määräysten mukaisestiTehohoidon kapasiteetin lisääminen Tilojen, laitteiden ja hoitovälineiden riittävyyden varmistaminen Henkilöstömäärän lisääminenOtetaan käyttöön tehohoitoon soveltuvia sairaalan muita tiloja ja vapautetaan laitteita kiireetöntä hoitoa vähentämällä Henkilöstön vapautuminen kiireetöntä hoitoa vähentä-mällä ja heidän perehdyttämisensä Muualla työskentelevien osaajien kartoittaminen Tehohoitoon koulutuksen saaneet johtavat ja valvovatLeviämisen estäminen sairaalassa COVID-19-potilaille erillinen hoitopolku Sairaalahoitoon otettujen potilaiden testausKohortointi tilajärjestelyin Vastausviiveiden minimointi ja testauskapasiteetin lisäys kohortoinnin onnistumiseksiTehohoidon optimaalinen kohdentaminen Hoidon suunnittelussa huomioitava etukäteen hoitolinjaukset Tehohoidon potilasvalinnan tarkentaminenTurhan erikoissairaanhoitoon lähettämisen välttäminen Yksilöllinen kokonaisarvioon perustuva kokeneen lääkärin arvio hoidon tarpeesta ja hyödyistä Tehohoidon aikana hoitovasteen seuranta ja vasteetto-man hoidon tunnistaminenHenkilökunnan riittävyys Henkilökunnan suojautumisesta huolehtiminen Suojavarusteiden (suojakäsineet, läpäisemättömät takit, FFP3-tason suu-nenäsuojukset) ohjeistuksen mukainen käyttö ja käytön oikea kohdentaminen Desinfektioaineiden riittävyyden varmistaminen Alueellisten ja valtakunnallisten resurssien  optimaalinen käyttö Hyvä alueellinen ja valtakunnallinen yhteistyö Tehohoidon vastuulääkärien koordinointi Hyvä tehohoito ARDS:n hoitosuositusten noudattaminen keuhkovaurion pahenemisen estämiseksiKeuhkoja suojaava hengityslaitehoito Vatsa-asentohoidon käyttö vaikeassa happeutumis-häiriössä Konservatiivinen nestehoito ja liikanesteytyksen  välttäminenta sekä tehokkaasti toteutettu vaikean hengitysvajauksen tehohoito ovat kes-keisessä roolissa hoidon onnistumises-sa (taulukko).Normaalissakin tilanteessa potilasva-linta on oleellinen osa tehohoitolääkä-rien päivittäistä työtä. Hoitopaikan va-linnan ja hoidon intensiteetin tulee olla oikeassa suhteessa sairauden vaikeu-teen ja oletettuun tulokseen. Tehohoito ei aina tuo potilaalle lisäarvoa (9). Hoi-don periaatteisiin kuuluu, ettei potilaal-le hyödytöntä hoitoa aloiteta. Huonosti kohdennettu tehohoito lisää ja pitkittää kuolevan potilaan kärsimyksiä (10). Jos toiveikkaana aloitetun hoidon aikana 909LääkäriLehti 14-15/2020 vsk 75elintoimintojen tukihoidot osoittautuvat tuloksettomiksi ja potilaan ennuste toi-vottomaksi, niistä luovutaan ja sallitaan potilaan luonnollinen kuolema (11,12). Suomessa viime vuosina päivystys-luonteisesti tehohoitoon otetuista yli 80-vuotiaista joka neljäs menehtyi sa-man sairaalahoitojakson aikana ja noin puolet vuoden kuluessa (13). Iäkkäillä huono toimintakyky on itsenäinen kuo-lemaa ennustava tekijä (14). Toiminta-kyvyn arviointiin sopii esimerkiksi klii-ninen haurausasteikko (Clinical Frailty Scale) (15). Jokaisen vuodeosaston lää-kärin tulee potilaskierrolla arvioida poti-laan riskit ja hauraus sekä antaa riittävät ja hoitolinjausten mukaiset kirjalliset ohjeet kriittisiä tilanteita varten. Hoitopäätökset tulisi tehdä enna-koivasti ja osana potilaan hoitosuunnitel-maa. Hoidon rajoituksista tulee keskus-tella etukäteen niiden potilaiden kohdal-la, joilla on etenevä parantuma-ton sairaus tai huono edeltä-vä toimintakyky. Ei elvy-tystä (DNAR) ja hoi-don rajoituspäätökset ovat osa potilaan hoidon tarpeen ar-viointia. Rajaukset tulee tehdä hyvissä ajoin ja dokumen-toida selkeästi (11).Suomessa on käyn-nistetty tilojen, laittei-den ja tarvikkeiden lisää-minen ja lisähenkilökunnan kouluttaminen tehohoidon tarpeisiin. Vakavimpia uhkia epidemian levitessä on osaavan henkilökunnan riittämättö-myys tehohoidon kapasiteetin lisäänty-essä, lääkärien ja erityiskoulutetun hoi-tohenkilöstön sairastuessa ja tehohoi-don mahdollisesti laajentuessa valvonta- ja vuodeosastoille. On mahdollista, että myös muiden alojen kuin anestesiologi-an ja tehohoidon lääkäreitä joudutaan täydennyskouluttamaan.Potilasvalinnan tiukentaminen Pahimpien ennusteiden toteutuessa hoidon tarve ylittää kapasiteetin. Tällöin Vakavimpia uhkia epidemian levitessä on osaavan  henkilökunnan  riittämättömyys.Adobe/AOPtehohoitoa ei pystytä tarjoamaan kaikille sitä tarvitseville, oli kyse sitten COVID-19-potilaista tai muuta tehohoitoa tarvit-sevista. Tehohoidosta hyötyvät eniten potilaat, joilla on parhaimmat mahdolli-suudet selviytyä hengissä ja toipua hy-vään toimintakykyyn, ja ne, joilla on pi-sin elinajan odote. Ennusteeseen vai-kuttavat akuutin sairauden ja pitkäai-kaissairauksien vaikeus ja ennuste, ikä sekä toimintakyky. Resurssien niuketessa potilasvalin-nassa tulisi lyhyen ajan ennusteen lisäk-si entistä tarkemmin arvioida pitkäai-kaisennustetta niin, että säästettyjen elinvuosien ja elämänlaadulla painotet-tujen lisäelinvuosien (quality adjusted-life years, QALY) määrä olisi mahdolli-simman suuri (16). Todennäköisesti merkittävä osa sairaala- ja tehohoitoa tarvitsevista COVID-19-potilaista on yli 70-vuotiaita ja huomattavalla osalla on merkittäviä pitkäaikaissairauk-sia. Iso osa näistä potilaista kuuluu ryhmään, jonka kohdalla tehohoidolla saavutettavissa oleva hyöty tulee arvioida erityisen tarkkaan. Lisäksi kapasitee-tin jäädessä riittä-mättömäksi joudu-t a a n  p o h t i m a a n myös runsaasti re-sursseja vaativien tuki-hoitomenetelmien rajoit-tamista kaikissa tehohoitoa tarvitsevissa potilasryhmissä.LopuksiSuomalaisella tehohoitojärjestelmällä on mahdollisuudet selviytyä COVID-19-epidemiasta, mikäli lievin ennuste toteutuu, sairaalat ovat laatineet ja to-teuttaneet valmiussuunnitelmat ja kyke-nevät noudattamaan niitä ja väestö nou-dattaa asetettuja rajoituksia. Mikäli pahimmat ennusteet toteutu-vat, epidemia aiheuttaa haasteen, joka ylittää tehohoidon käytettävissä olevan kapasiteetin. Tärkein rajoittava tekijä on silloin osaavan henkilöstön riittävyys. Tarpeen ylittäessä kapasiteetin joudu-taan poikkeusoloissa arvioimaan teho-hoidon käyttöä tavallista tiukemmin. Silloin tarvittavat hoitostrategiamuutok-set ovat niin mittavia, että niistä pitää tiedottaa avoimesti valtakunnan tasolla koko väestölle. Jos epidemiatilanne kiristää priori-sointitarvetta, niukkenevat resurssit tu-lee kohdentaa oikeudenmukaisesti niin, että hoidolla saatujen laadukkaiden lisä-elinvuosien määrä on mahdollisimman suuri. ●TeRo ALA-KoKKotehohoitolääketieteen professori, osastonylilääkäriOulun yliopisto ja OYS, tehohoidon toimialueViLLe PeTTiLätehohoitolääketieteen professori, ylilääkäriHelsingin yliopisto ja HUS, tehohoitoSARi KARLSSondosentti, ylilääkäri, tehohoidon vastuualuejohtaja TAYSMiKA VALTonendosentti, tehohoidon vastuualuejohtajaTYKSMATTi ReiniKAinenanestesiologian ja tehohoidon professori, ylilääkäriItä-Suomen yliopisto ja KYS, Anestesiologian ja tehohoidon osaamiskeskusSTePAni BendeLdosentti, osaamiskeskusjohtaja, vastaava ylilääkäriKYS, Anestesiologia ja tehohoitoSuomen tehohoitokonsortion puheenjohtajaTeRo VARPuLAdosentti, osastonylilääkäriHUS, Palovammakeskus ja teho-osasto910 LääkäriLehti 14-15/2020 vsk 75KiRjALLiSuuTTA 1  Uusaro A, Okkonen M. Miten hoidan akuuttia hengitys-vajausta? Duodecim 2018;134:183–9.2 Livingston E ym. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Italy. JAMA, verkossa 17.3.2020. doi:10.1001/ja-ma.2020.43443 Wu Z ym. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China. Summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA, verkossa 24.3.2020. doi:10.1001/jama.2020.26484 Grasselli G ym. Critical care utilization for the COVID-19 outbreak in Lombardy, Italy- Early experience and forecast during an emergency response. JAMA, verkossa 13.3.2020. doi:10.1001/jama.2020.4035 Wu C ym. Risk factors associated with ARDS and death in patients with COVID-19 in Wuhan. JAMA Intern Med, verkossa 13.3.2020. doi:10.1001/jamaintern-med.2020.09946 Yang X ym. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Resp Med, verkossa 24.3.2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30079-57 WHO. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. Verkossa 13.3.2020. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respirato-ry-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspectedSidonnAiSuudeTTero Ala-Kokko, Ville Pettilä, Sari Karlsson,  Matti Reinikainen, Stepan Bendel: Ei sidonnaisuuksia.Mika Valtonen: Luentopalkkiot (Orion), tekijänpalkkiot (Duodecim).Tero Varpula: Konsultointipalkkio (Tietoevry Oy),  Tehohoidon Laatutietokannan asiantuntijalääkäri.8 Wang D ym. Clinical characteristics of 138 hospitali-zed patients with 2019 novel coronavirus–infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323:1061–9. doi:10.1001/jama.2020.15859 Guidet B ym. Effect of systematic intensive care unit triage on long-term mortality among critically ill elderly patients in France: A randomized clinical trial. JAMA 2017;318:1450–9. doi: 10.1001/jama.2017.1388910 Heyland D ym. Canadian researchers at the End of Life Network. The very elderly admitted to ICU: A quality finish? Crit Care Med 2015;43:1352–60.11 Ala-Kokko T, Pettilä V. Kenelle tehohoitoa annetaan? Duodecim 2018;134:165–6.12 Kari A ym. Suomen Tehohoitoyhdistyksen eettiset ohjeet 2019. Tehohoito 2019;37:97–108.13 Reinikainen M ym. Vanhuspotilaan tehohoidon mahdolli-suudet ja rajoitteet. Suom Lääkäril 2018;73:920–4.14 Pietiläinen L ym. Premorbid functional status as a predictor of 1-year mortality and functional status in intensive care patients aged 80 years or older. Intensive Care Med 2018;44:1221–9.15 Wuorela M, Viikari L. Vanhuksen toimintakyvyn arviointi akuuttisairaanhoidossa. Duodecim 2019;135:1579–85.16 Emanuel EJ ym. Fair allocation of scarce medical resour-ces in the time of Covid-19. N Engl J Med, verkossa ensin 23.3.2020. doi: 10.1056/NEJMsb2005114AIVOTSYDÄN?VAIMIKÄ LÄÄKÄRI SINUSTA TULEE?Erikoisalani on Lääkäriliiton palvelu, jolla löydät itsellesi sopivan erikoisalan. Valintakoneella selvität millaisiin tehtäviin persoonasi sopii parhaiten, ja millä alalla on työvoimapulaa tulevaisuudessa.Löydä oma alasi osoitteessa: erikoisalani.fiERIKOISALANI911LääkäriLehti 14-15/2020 vsk 75

Tehohoidon kapasiteetti COVID-19-epidemiassa

https://www.utupub.fi/bitstream/10024/165329/1/SLL142020-908.pdf

Tehohoidon kapasiteetti COVID-19-epidemiassa

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

UTUPub