Informes de casosClasifica y describe el origen de las lesiones endoperiodontales, profundizando en el relato de un caso clínico atendido en la Facultad de Odontología de la Universidad de la Repúblic

Batlle Castillo, Alicia

Capó, Claudia

Esquenasi, Judith

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LAReferencia - Red Federada de Repositorios Institucionales de Publicaciones Científicas Latinoamericanas

LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES Y SU TRATAMIENTO  ¿SIGUEN AÚN VIGENTES?  Dra. Judith Esquenasi*, Dra. Claudia Capó**, Dra. Alicia Batlle** *Profesora Adjunta Titular de la Cátedra de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República Oriental del Uruguay.  ** Asistentes Titulares de la Cátedra de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de la República Oriental del Uruguay.  Tanto en salud como en enfermedad existe una íntima relación entre la pulpa y el periodonto al punto que Weine en 1996 define a la Endodoncia como una Periodoncia periapical.(24) Esta relación es : Embrológica, anatomo-fisiológica y fisiopatológica. Embriológicamente, la pulpa y el periodonto tienen un origen mesodérmico común. Del punto de vista anatomo-fisiologico encontramos : el foramen apical que es la vía principal de comunicación por la que pasa el paquete vasculo nervioso. Además de  esta vía encontramos otras que son los condu tos laterales y accesorios que se encuentran en un 40 % de las piezas dentarias ubicados fundamentalmente a nivel apical y en la zona de la bifurcación, los túbulos dentinarios los cuales a medida que avanza la enfermedad periodontal quedan expuestos al medio bucal estableciéndose una comunicación directa entre ellos y la cavidad bucal, como consecuencia en algunos casos de ausencia congénita de cemento a nivel del límite am locementario y en otros debido a la eliminación de cemento durante el raspado y alisado.(18,19,17,16,6,22) Esto puede provocar una respuesta pulpar que puede ir desde una pulpa injuriada, inflamada o necrótica teniendo en cuenta que esto último ocurre en un porcentaje relativamente bajo en dientes afectados periodontalmente, En cuanto a su relación fisiopatologica podemos encontrar defectos de desarrollo y otras afecciones como caries, perforaciones, fracturas, fisuras y reabsorciones radiculares.(21, 5) Vemos como así una afección pulpar puede afectar al periodonto y viceversa Del punto de partida de una pulpitis ya sea reversible o irreversible no puede provocar una destrucción periodontal significativa, en cambio una pulpa necrótica puede mantener una inflamación periodontal y destrucción ósea por  escape de metabolitos. En cuanto a los efectos de la enfermedad periodontal sobre la pulpa podemos decir que en su avance esta enfermedad periodontal puede alterar la pulpa por las diferentes vías ya expuestas, pero es de resaltar que la pulpa sana es muy resistente mientras mantenga una buena irrigación. Se ha visto que el efecto endodóntico sobre el periodontal es mucho mas lesivo e importante que en sentido opuesto.(15,22) Microbiologicamente, tanto los conductos infectados c mo las bolsas patológicas tienen una flora microbiana similar a pesar de que hay mas especies microbianas y  espiroquetas en las bolsas patológicas que en los conductos radicul res.(13,12,14, 20,15,25,23) Es importante mencionar que a partir de la clasificación de las enfermedades periodontales de la AAP en 1999, se creó una nueva categoría que cont mpla las relaciones entre endodoncia y periodoncia denominándose Periodontitis asociada con Lesiones Endodónticas.   CLASIFICACION:  se han realizado varias clasificaciones en el tiempo. Actualmente, la mas aceptada clínicamente y fácil de usar ha sido adaptada de la clasificación seguida por Torabinejad y Trope en 1996 (22, 1) Lesiones Endoperiodontales: 1. de Origen Endodóntico 2. de Origen Periodontal 3. Lesión  endoperiodontal combinada  con comunicación  sin comunicación.  LESION DE ORIGEN ENDODONTICO  Están relacionadas con piezas dentarias con conductos infectados o con tratamientos de endodoncia previamente realizados sin éxito.  Esta lesión tiene generalmente un proceso endodóntico periapical cuya vía de drenaje puede ser por el ligamento periodontal formando una fístula transperiodontal que drena hacia el surco gingival. Clínicamente, vemos una bolsa profunda y angosta que se extiende hacia el ápice radicular sin encontrar otros puntos de profundidad de sondeo aumentados en torno al diente. Este absceso puede también perforar la cortical óse cerca del ápice, elevar el tejido blando incluido el periostio y drenar hacia el surco ( fistulización extraósea) pero como no hay pérdida ósea y el ligamento no está afectado, la sonda periodontal no penetra.(1,11,3,9)  LESION DE ORIGEN PERIODONTAL  Es importante establecer si la lesión periodontal está localizada en un solo diente o si es parte de una enfermedad periodontal generalizada como resultado de acumulación de placa y sarro. Por lo tanto si encontramos una enfermedad Periodontal generalizada y no hay un factor local que pueda haber afectado a la pulpa estando esta vital en el diente que estamos estudiando, entonces la lesión es probablemente de origen periodontal.(1,17)  LESIONES ENDOPERIODONTALES  En estos casos encontramos: por un lado una lesión periapical independientemente surgida de una pulpa necrótica y por otro lado una lesión periodontal independiente que avanza hacia la lesión periapical. Estas lesiones inicialmente no se comunican pero si se las deja progresar probablemente lo hagan . Ambos procesos ocurren en un mismo diente pudi ndo haber o no comunicación entre ellos .    En una lesión endoperiodontal verdadera encontramos:  1. la pulpa del diente afectado debe estar necrótica 2. la pérdida de inserción y la reabsorción ósea debe s r hasta el ápice o a la zona de un conducto lateral afectado 3. el tratamiento a realizar incluye tratamiento endodóntico y periodontal. Para diagnosticar esta lesión debemos evaluar las dos áreas endodóntica y periodontal por separado y luego valorarlas en conjunto. Para ello nos valemos de signos y síntomas tales como el dolor, estudio radiográfico, test de vitalidad  pulpar, sondaje clínico y evaluación clíni a.(2, 1, 17 )  TRATAMIENTO  Después que llegamos a un correcto diagnóstico vamos  tratar: las lesiones de origen endodóntico ,aunque exista una fístula transperiodontal, realizamos solo tratamiento endodóntico ya que si este es exitoso, la reinserción periodontal se observa rápidamente. Cuando el diagnóstico nos indica una lesión periodontal de origen periodontal, solo debemos realizar tratamiento periodontal. En las lesiones combinadas sin comunicación, debemos tratar tanto la parte endodóntica como la periodontal, siguiendo los criterios de Abbott 1998, (1) el tratamiento endodóntico convencional debe ser previo al tratamiento periodontal esperando que los conductos estén totalmente saneados ya que sino las bacterias dentro del conducto afectarán el resultado del tratamiento periodontal retrasando la cicatrización pudiendo causar además reabsorción radicular externa.(7, 8, 4 ) El mismo tratamiento se realiza en las lesiones combinadas con comunicación. En aquellos casos en que el proceso periodontal está influyendo sobre el endodóntico y no es posible obtener un conducto seco para obturar, algunos autores proponen colocar medicación intraconducto para controlar la infección, reduciendo así la respuesta inflamatoria periapical, realizar entonces el tratamiento periodontal, y tres meses mas tarde evaluar las respuestas reparativas periodontal y periapical finizando el tratamiento de acuerdo a los resultados obtenidos.(1)  CASO CLINICO:   Paciente derivada a la clínica de postgrado de la facultad de Odontología de Montevideo,  de sexo femenino, 30 años de edad, la cuál presentaba re bsorción ósea y pérdida de inserción media y avanzada, con verticalizaciones, movilidad en algunas piezas con poca relación entre el cuadro clínico y la cantidad de factores etiológicos locales.(fotos 1 y 2) A nivel de la pieza 11 presentó pérdida ósea media y avanzada con marcada verticalización a mesial, bolsa patológica de 9 mm prácticamente hasta el ápice con aumento de corona clínica de 6mm dando una pérdida de inserción de 15mm y movilidad de grado 1 con una zona radiolúcida  a nivel apical.(fotos 3 y 4 ) Se realizó test de vitalidad pulpar el cual fue negativo. Se diagnosticó Periodontitis Agresiva generalizada y lesión endoperiodontal combinada con comunicación a nivel de la pieza 11. El plan de tratamiento comenzó con la Terapia Básica in luyendo enseñanza de higiene detartraje y profilaxis , tratamiento de endodoncia en el 11.  Posteriormente se realizó raspado y alisado en toda la boca incluyendo la pieza con compromiso endoperiodontal.( foto 5 ) Una vez finalizada la terapia básica y realizada la reevaluación  ( foto 6 ) se pasó a la Terapia Correctiva Quirúrgica donde se realizó cirugía periodontal a colgajo convencional a nivel de todas las piezas dentarias con bolsas periodontales mayores e iguales a 6 mm. Una vez decolado el colgajo en la pieza  11 ( foto 7 ) se pudo apreciar un defecto óseo avanzado que involucraba parte de la cara vestibular y mesial prácticamente hasta el ápice lo que coincide con lo hallado clínicamente. Dado que se trataba de una Periodontitis Agresiva se indicó antibioterapia ( Metronidazol mas Espiramicina) por 10 días. En un control a los 6 meses, clínico y radiográfico pudimos apreciar una reducción en la profundidad de bolsa con aumento de corona clínica ,así como de  la radiolucidez apical, mostrando una clara mejoría al compararla con la radiografía inicial.( fotos 8 y  9)  CONCLUSION  La conservación de esta pieza representó para nuestra paciente una necesidad estética y funcional. La mal posición severa y su imposibilidad socioeconómica de enfrentar tratamientos complementarios como rehabilitación por medio de implantes indicó este tipo de tratamiento.  BIBLIOGRAFÍA 1. Abbott Paul. Endodontic management of combined endodontic – periodontal lesions. J of the New Zealand Society of Periodontol gy 1988 83: 15-26. 2. Ammons, William. Harrington GW. El círculo periodontico endodóntico. En Periodontología Clinica . Carranza, Newman Takey. 9ª Ed. Philadelphia 2002. 3. 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Las lesiones endoperiodontales y su tratamiento ¿siguen aún vigentes?

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