Vertaisarvioitu.Suonensisäistä vankomysiiniä käytetään grampositiivisten bakteerien aiheuttamien vakavien infektioiden hoidossa. Annoksen määrittäminen on usein hankalaa, ja 12 tunnin välein annettava jaksoittainen hoito toteutetaan yleensä sairaalaosastolla. Hyväkuntoisen potilaan vankomysiinihoito voidaan antaa jatkuvana infuusiona elastomeerisen pumpun avulla myös sairaalan ulkopuolella. Kuvaamamme potilaan aivojen märkäpesäkkeen mikrobilääkehoito onnistui vankomysiinipumpulla hänen kotiuduttuaan sairaalasta. Pumppuhoito kotona on turvallista, tehokasta ja käytännöllistä niin potilaille kuin henkilökunnallekin. Pumppu nopeuttaa potilaan paluuta aktiiviseen arkeen ja säästää todennäköisesti terveydenhuollon kustannuksiakin

Björklöf, Pia

Hippi, Väinö

Häggblom, Tony

Saarenketo, Jenni

Valta, Maija

Finnish

Suonensisäistä vankomysiiniä käytetään grampositiivisten bakteerien aiheuttamien vakavien infektioiden hoidossa. Annoksen määrittäminen on usein hankalaa, ja 12 tunnin välein annettava jaksoittainen hoito toteutetaan yleensä sairaalaosastolla. Hyväkuntoisen potilaan vankomysiinihoito voidaan antaa jatkuvana infuusiona elastomeerisen pumpun avulla myös sairaalan ulkopuolella. Kuvaamamme potilaan aivojen märkäpesäkkeen mikrobilääkehoito onnistui vankomysiinipumpulla hänen kotiuduttuaan sairaalasta. Pumppuhoito kotona on turvallista, tehokasta ja käytännöllistä niin potilaille kuin henkilökunnallekin. Pumppu nopeuttaa potilaan paluuta aktiiviseen arkeen ja säästää todennäköisesti terveydenhuollon kustannuksiakin

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto

https://helda.helsinki.fiJatkuva vankomysiini-infuusio sairaalan ulkopuolellaSaarenketo, Jenni2021Saarenketo , J , Häggblom , T , Hippi , V , Björklöf , P & Valta , M 2021 , ' Jatkuvavankomysiini-infuusio sairaalan ulkopuolella ' , Duodecim , Vuosikerta. 137 , Nro 21 , Sivut2339-2342 . < https://www.duodecimlehti.fi/xmedia/duo/duo16517.pdf >http://hdl.handle.net/10138/351188publishedVersionDownloaded from Helda, University of Helsinki institutional repository.This is an electronic reprint of the original article.This reprint may differ from the original in pagination and typographic detail.Please cite the original version.2339TAPAUSSELOSTUSDuodecim 2021;137:2339–42Jenni Saarenketo, Tony Häggblom, Väinö Hippi, Pia Björklöf ja Maija ValtaJatkuva vankomysiini-infuusio sairaalan ulkopuolellaSuonensisäistä vankomysiiniä käytetään grampositiivisten bakteerien aiheuttamien vakavien infek­tioi den hoidossa. Annoksen määrittäminen on usein hankalaa, ja 12 tunnin välein annettava jaksoittainen hoito toteutetaan yleensä sairaalaosastolla. Hyväkuntoisen potilaan vankomysiinihoito voidaan antaa jatkuvana infuusiona elastomeerisen pumpun avulla myös sairaalan ulkopuolella. Kuvaamamme potilaan aivojen märkäpesäkkeen mikrobilääkehoito onnistui vankomysiinipumpulla hänen kotiuduttuaan sairaalasta. Pumppuhoito kotona on turvallista, tehokasta ja käytännöllistä niin potilaille kuin henkilökunnallekin. Pumppu nopeuttaa potilaan paluuta aktiiviseen arkeen ja säästää todennäköisesti terveydenhuollon kustannuksiakin.V ankomysiinin aloitusannos päätetään munuaisten toimintakyvyn perusteella. Optimaalisen annoksen määrittämis-tä vaikeuttavat potilaiden väliset erot lääke-aineenvaihdunnassa ja vankomysiinin kapea terapeuttinen alue. Vankomysiini on nefro- ja ototoksinen, joten hoidon aikana on huoleh-dittava potilaan säännöllisestä, kliinisestä ja ve-rikoeseurannasta. UpToDate-tietokannan ja tuoreen yhdysval-talaisohjeen mukaan vankomysiinin jaksoit-taisen antamisen tulisi vaikeiden infektioiden yhteydessä perustua pitoisuus-aikakuvaajan pinta-alaan 24 tunnin aikana (AUC24, area  under curve) (1,2). Hiljattain julkaistiin katta-va kotimainen katsaus vankomysiiniannoksen säätämisestä jaksoittaisessa hoidossa (3). Hyvään hoitovasteeseen tarvittava AUC24-arvo on 400–600-kertainen lukuarvo vanko-mysiinin pienimpään bakteereiden kasvua estävään lääkeainepitoisuuteen verrattuna  (minimal inhibitory concentration, MIC) (1–3). Esimerkiksi kun MIC on 1 mg/l, AUC24-arvon tulee olla 400–600 h × mg/l. Annoksen määrittämiseksi suositellaan huippu- ja jään-nöspitoisuuden määritystä ja niiden analysoin-tia farmakokineettisellä mallinnuksella, mutta käytännössä tätä on vaikea toteuttaa (1,3).Vankomysiinin jatkuva antaminen on todet-tu tehokkaaksi ja turvalliseksi jaksoittaiseen antamiseen verrattuna (1,2,4–6). Jatkuvana infuusiona annettavan lääkkeen pitoisuus py-syy tasaisempana, jolloin annoksen arviointi on yksinkertaisempaa: seerumipitoisuudella 18 mg/l AUC24-arvoksi tulee 24 h × 18 mg/l = 432 h x mg/l. Olemme hoitaneet kotisai-raalassa useita potilaita jatkuvalla vankomy-siini-infuusiolla. Kokemuksemme ovat olleet positiivisia, eikä infuusiohoitoja ole jouduttu pumppuun liittyvistä syistä keskeyttämään. Kyselyidemme perusteella potilaat arvostavat kotona annettavaa pumppuhoitoa ja arvioivat sen helpottavan elämäänsä.Oma potilasTyössäkäyvä 63­vuotias nainen oli aiemmin ollut varsin terve. Hammaslääkärissä hän kävi säännöllisesti, ja ien­taskuja oli vastikään puhdistettu. Tapahtumat alkoivat yöllä, kun potilaan huuto ja raajojen tärinä herättivät hänen puolisonsa. Paikalle hälytetyt ensihoitajat havait­sivat, ettei sekavasti käyttäytyvä potilas kyennyt nou­dattamaan kaikkia kehotuksia. 2340Potilas kuljetettiin päivystykseen, missä todettiin lievä vasemman raajaparin halvaus. Verikokeissa CRP­pitoisuus oli alle 1 mg/l, leukosyyttimäärä 9,8 x 109/l ja hemoglobiinipitoisuus 117 mg/l. Pään tietokonetomo­grafiassa havaittiin kasvaimelta vaikuttava, turvotuksen ympäröimä muutos aivojen oikean etulohkon takaosas­sa. Hoidoksi aloitettiin levetirasetaami­ ja deksameta­sonilääkitys.Pään magneettikuvaus osoitti seuraavana päivänä, että aivomuutos sopi paremmin lokeroiseksi märkäpe­säkkeeksi (KUVA 1). Neurokirurgi tyhjensi pesäkkeen, ja mikrobilääkehoidoksi aloitettiin suonensisäinen me­ropeneemi. Samalla deksametasonilääkitys lopetettiin ja aloitettiin ylipainehappihoito. Märkäviljelynäytteestä kasvoi Streptococcus anginosus, joka nukleiinihapposek­vensoinnilla täsmentyi S. intermedius ­lajiksi. Kyseessä on erityisesti hammasinfektioperäisiä märkäpesäkkeitä aiheuttava bakteeriryhmä. Suukirurgi poisti potilaalta huonokuntoisen hampaan, jonka apikaalipuolella oli röntgenkuvassa todettu tulehduspesäke.  Sydämen kai­kukuvauksessa ei havaittu endokardiittimuutoksia.Viikon päästä seurantakuvassa havaittiin toinen mär­käpesäke, jonka sijainti oli edellistä mediaalisempi, ja tehtiin uusi punktio. Toisestakin punktionäytteestä pys­tyttiin osoittamaan S. intermediuksen genomia. Verivil­jelyt sekä märkänäytteistä otetut sieni­ ja tuberkuloosi­näytteet jäivät negatiivisiksi. Potilaan vointi alkoi kohen­tua, ja kolmannella viikolla märkäpesäkkeitä ympäröivä turvotus oli magneettikuvauslöydöksen perusteella sel­västi vähentynyt.Jatkohoitopaikassa todettiin maksa­arvojen suurene­minen ja neutropenia. Laboratorioarvot korjaantuivat, kun hoidoksi annettiin valkosolukasvutekijää ja mikro­bilääkkeeksi vaihdettiin suonensisäinen keftriaksoni. Muutaman viikon päästä potilaalle nousi yllättäen yli 40 asteen kuume. Päivystyksellisessä magneettikuvauksessa märkä­pesäkkeet olivat pienentyneet, mutta niitä ympäröivä turvotus oli yllättäen lisääntynyt. Verikokeissa CRP­pitoisuus oli edelleen vain 14 mg/l ja valkosolumäärä 3,6 x 109/l. Päivystäjällä heräsi epäily keskuslaskimoka­nyyli­infektiosta. Kanyyli vaihdettiin, ja keftriaksonin ti­lalle aloitettiin suonensisäinen vankomysiini annoksella 1 g 12 tunnin välein. Potilaan kielessä oli mustaa katetta, joten varmuuden vuoksi hoitoon liitettiin kaspofungiini mahdollisen sieni­infektion varalta kahden viikon ajaksi. Kielestä otetussa näytteessä kasvoi Candida glabrata ­hiiva, mutta verivil­jelystä tai kanyylin kärjestä ei mikrobikasvua todettu.Kuumeilu loppui, ja potilaan palattua vuodeosastol­le hänen yleisvointinsa koheni nopeasti. Hoitojakso oli kuitenkin kestänyt jo kaksi kuukautta, ja potilas alkoi väsyä sairaalassa olemiseen. Kun vankomysiinihoitoa jatkettiin elastomeerisella pumpulla, potilas pääsi siir­tymään kotisairaalaan. Jatkuvan infuusion aikana seeru­min vankomysiinin tavoitepitoisuutena pidettiin arvoa 20 mg/l, ja annosta korjattiin pitoisuusarvojen mukai­sesti (KUVA 2). Potilaan vointi ja munuaisarvot pysyivät kotisairaalajaksolla hyvinä, kuulo­oireita ei ilmennyt ja fysioterapeuttinen kuntoutus eteni hyvin. Kuuden viikon vankomysiinihoidon jälkeen tehdys­sä seurantamagneettikuvauksessa todettiin märkäon­teloiden hävinneen ja niitä ympäröineen turvotuksen vähentyneen. Mikrobilääkehoito päästiin lopettamaan noin viikkoa myöhemmin sen kestettyä kaikkiaan 15 viikkoa. Kahden kuukauden päästä aivojen magneetti­kuvauksessa näkyi enää arpitehostumaa sairastetun in­fektion merkkinä. Neurologi havaitsi vastaanotolla yhä lievää vasemman yläraajan kömpelyyttä ja liikkumisen huteruutta, mutta yli puoli vuotta kestäneen sairaus­poissaolon jälkeen potilas oli vihdoin palaamassa työ­elämään.PohdintaKotimaisessa katsauksessa kiinnitettiin huo-miota siihen, että jatkuvan infuusion aikana potilaat joutuvat olemaan koko ajan kiinni in-fuusiolaitteistossa (3). Potilaamme jatkuva van-komysiinihoito toteutettiin kokonaan sairaalan ulkopuolella elastomeerisen pumpun avulla, tietääksemme ensimmäisiä kertoja Suomessa. Potilaamme oli erittäin tyytyväinen pumppu-hoitoon: noin tuttipullon kokoisen, vain 300 g KUVA 1. Potilaan T2-painotteinen magneettikuvaus osoitti, että 17 x 15 x 10 mm:n kokoinen aivomuutos sopi lokeroiseksi märkäpesäkkeeksi.TAPAUSSELOSTUSJ. Saarenketo ym.2341painavan pumpun kanssa hän pystyi asumaan kotona ja ulkoilemaan vapaasti.Potilaamme sairasti hammasperäisen aivojen märkäpesäkkeen, jonka yleisimpiä aiheuttaja-bakteereja ovat streptokokit, enterobakteerit ja Staphylococcus aureus (7). Vaikeasta keskusher-mostoinfektiosta huolimatta potilaamme CRP-pitoisuus oli suurimmillaankin vain 22 mg/l. Aivojen märkäpesäkkeiden mikrobilääkehoi-dot kestävät usein jopa 4–8 viikkoa (7). Poti-laamme hoitoaika venyi peräti 15 viikkoon osin puutteellisen hoitovasteen ja osin infektiota komplisoivien tekijöiden vuoksi (suurentuneet maksa-arvot, neutropenia, kuumeilu). Vaikka potilaamme loppuhoito toteutettiin vankomysiinillä, sitä ei voida pitää aivojen mär-käpesäkkeiden ensisijaisena hoitona. Parem-minkin vankomysiiniä voitaisiin käyttää vie-rasesineinfektioita, luutulehduksia ja MRSA-infektioita hoidettaessa. Tapauksemme kuiten-kin osoittaa, että turvallinen vankomysiinihoito onnistuu kotioloissakin.Potilaamme vankomysiinipitoisuus määri-tettiin aluksi aamuisin muiden verikokeiden ja pumpunvaihdon yhteydessä (KUVA 2). Seeru-min vankomysiinipitoisuus pysyi turvallisena, alle arvon 25 mg/l, ja päiväkohtainen vaihtelu oli huomattavaa, vaikka pumpun käyttöön liit-tyviä poikkeamia todettiin vain kerran. Vanko-mysiinin on todettu pysyvän stabiilina infuu-siolaitteessa, ja infuusioaine tyhjenee tasaisella nopeudella, mutta infuusion loppuvaiheessa pitoisuudet seerumissa voivat vaihdella (8,9). Pumpun tulisi olla samalla tasolla suonikanyy-lin kanssa ja virtauksensäätimen huolellisesti ihoa vasten kiinnitettynä, jotta virtausnopeus ei muuttuisi. Lisäksi äärimmäisiä lämpötiloja on vältettävä. Kun pitoisuusmittaukset alettiin tehdä vä-hintään kolme tuntia ennen pumpunvaihtoa tai sen jälkeen, vaihtelu pieneni ja seuranta kahdesti viikossa riitti. Jatkuvan vankomysiini-hoidon etu on verrattain nopea lääkkeen tehok-kaan ja vakaan pitoisuuden saavuttaminen see-rumissa. Tämä helpottaa AUC24-arvojen laske-mista pumppuhoidossa, joskaan vankomysiinin tavoitepitoisuuksia jatkuvan infuusion aikana ei ole validoitu (1).0 5 10 15 20 25 30 35302520151050S-VAN (mg/l)HoitopäiväKUVA 2. Seerumin vankomysiinipitoisuudet (S-VAN) jatkuvan infuusion aikana. Infuusiolaite tyhjenee vakiono-peudella, mutta infuusion loppuvaiheessa pitoisuudet voivat vaihdella (9). Pitoisuusmittaukset seerumista teh-tiin alkuun pumpunvaihdon yhteydessä ja 15. hoitovuorokauden jälkeen aina vähintään kolme tuntia ennen pumpunvaihtoa tai sen jälkeen, jolloin havaittu pitoisuusvaihtelu pieneni. Optimaalinen pitoisuus seerumissa on 20  mg/l ja tavoitepitoisuusalue 15–25  mg/l (vihreät viivat). Virtaushäiriö (vihreä symboli): pumpun letkun sulkija oli epähuomiossa jäänyt kiinni, jolloin pitoisuus jäi liian pieneksi. Suuri pitoisuus (punainen symboli): van-komysiinin jatkuva infuusio annoksella 2 g/vrk tauotettiin yön ajaksi, ja pitoisuuden pienennyttyä (sininen sym-boli) uusi infuusio (1,5 g/vrk) aloitettiin pumpulla. Vapaan vankomysiinin pitoisuuden seerumissa suhde ECOFF-arvoon (epidemiological cut-off values for resistance) oli Streptococcus intermediuksen osalta yli 1 jokaisessa mittauspisteessä (lukuun ottamatta sinisellä symbolilla merkittyä mittausta, jolloin infuusiolaite oli kiinni) (12). ECOFF-arvoa käytettiin, koska MIC-arvoa ei ollut saatavissa.Jatkuva vankomysiini-infuusio sairaalan ulkopuolella2342Kriittisesti sairaiden potilaiden jatkuvaan vankomysiini-infuusioon liittyy vähäisempi nefrotoksisuuden riski (5). Tehohoidossa ja hemodialyysissä olevien potilaiden lisäksi jat-kuva infuusio voi hyödyttää potilaita, jotka saa-vat suonensisäistä mikrobilääkehoitoa sairaalan ulkopuolella (outpatient parenteral antimicro-bial therapy, OPAT) (1,2,4,6). Vankomysii-nihoito elastomeerisellä pumpulla on todettu tehokkaaksi ja turvalliseksi jaksoittaiseen hoi-toon verrattuna, kun hoito toteutetaan sairaa-latasoista hoitoa vaativien infektioiden hoitoon perehtyneessä OPAT-yksikössä, esimerkiksi kotisairaalassa (6,10). Jatkuvaa ja jaksoittaista vankomysiinihoitoa vertailevia, satunnaistettu-ja tutkimuksia tarvitaan kuitenkin lisää.LopuksiKerran päivässä vaihdettava, helppokäyttöinen pumppu säästää hoitajien työaikaa, mutta po-tilaiden on toisinaan ollut hankalaa ymmärtää pumpun oikean sijoituskorkeuden tärkeyt-tä. Potilasvalinta edellyttää huolellisuutta, ja etenkin uudenlaisen hoitomuodon osalta niin potilaiden kuin henkilökunnankin riittävä tuke-minen tärkeää. Meta-analyysi hoitokustannuk-sia arvioineista 35 tutkimuksesta osoitti, että OPAT-hoito voi tuottaa keskimäärin 57 %:n säästöt terveydenhuollolle (11). Kokemustem-me perusteella pumppuhoitoa kannattaakin harkita vaihtoehtona vankomysiinin jaksoittai-selle antamiselle. ■JENNI SAARENKETO, LL, VTM, sisätauteihin erikoistuva lääkäri, tohtorikoulutettavaTurun yliopistoHelsingin yliopistoTurun kaupungin hyvinvointitoimialan sairaalapalvelutTONY HÄGGBLOM, sisätautien, infektiosairauksien ja geriatrian erikoislääkäriTurun kaupungin hyvinvointitoimialan sairaalapalvelutVÄINÖ HIPPI, proviisoriTurun kaupungin hyvinvointitoimialan lääkehuoltoPIA BJÖRKLÖF, osastonhoitajaTurun kaupungin hyvinvointitoimialan sairaalapalvelutMAIJA VALTA, LT, sisätautien ja kliinisen hematologian erikoislääkäriTurun kaupungin hyvinvointitoimialan sairaalapalvelutTurun yliopistoVASTUUTOIMITTAJASeppo MeriSIDONNAISUUDETJenni Saarenketo: Hankkeet (Turun kaupunki, Kotisairaalan kehittäminen ­työryhmä)Tony Häggblom: Asiantuntijapalkkio (Tillots)Väinö Hippi: Luottamustoimet (European Association of Hospital Pharmacy)Pia Björklöf: Ei sidonnaisuuksiaMaija Valta: Apuraha (TYKS ERVA, valtionosuudet Suomen Akate­mia), korvaukset koulutus­ ja kongressikuluista (Abbvie, Cellgene)KIRJALLISUUTTA1. Rybak, MJ, Le J, Levine DP, ym. Therapeu­tic monitoring of vancomycin for serious methicillin­resistant Staphylococcus au­reus infections: a revised consensus guide­line and review by the American Society of Health­System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Soci­ety of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 2020;77:835–64. 2. Drew R, Sakoulas G. Vancomycin: paren­teral dosing, monitoring, and adverse ef­fects in adults. Waltham: UpToDate 2020. www.uptodate.com. 3. Ilmavirta H, Hämäläinen S, Kokki M, ym. Vankomysiinin annoksen säätäminen munuaisten toimintakyvyn ja pitoisuus­määritysten perusteella. Duodecim 2020; 136:1301–10.4. Verrall, AJ, Llorin R, Tam VH, ym. Efficacy of continuous infusion of vancomycin for the outpatient treatment of methicillin­re­sistant Staphylococcus aureus infections. J Antimicrob Chemother 2012;67:2970–3. 5. Flannery AH, Bissell BD, Bastin MT. Con­tinuous versus intermittent infusion of vancomycin and the risk of acute kidney injury in critically ill adults: a systematic review and meta­analysis. Crit Care Med 2020;48:912–8. 6. Shakeraneh, P, Fazili T, Wang D, ym. Nephrotoxicity risk and clinical effective­ness of continuous versus intermittent infusion vancomycin among patients in an outpatient parenteral antimicro­bial therapy program. Pharmacotherapy 2020;40:357–62. 7. Brook I. Microbiology and treatment of brain abscess. J Clin Neurosci 2017;38:8–12. 8. Walker SE, Iazzetta J, Law S, ym. Stability of commonly used antibiotic solutions in an elastomeric infusion device. Can J Hosp Pharm 2010;63:212–24. 9. Ackermann M, Maier S, Ing H, ym. Evalua­tion of the design and reliability of three elastomeric and one mechanical infusers. J Oncol Pharm Pract 2007;13:77–84. 10. Voumard R, Gardiol C, André, ym. Efficacy and safety of continuous infusions with elastomeric pumps for outpatient par­enteral antimicrobial therapy (OPAT): an observational study. J Antimicrob Chem­other 2018;73:2540–5. 11. Psaltikidis EM, da Silva EN, Bustorff­Silva JM, ym. Economic evaluation of outpa­tient parenteral antimicrobial therapy: a systematic review. Expert Rev Pharmaco­econ Outcomes Res 2017;17:355–75. 12. MIC EUCAST ­ Antimicrobial wild type distributions of microorganisms. Växjö: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. https://mic.eucast.org/search/.TAPAUSSELOSTUSJ. Saarenketo ym.

Jatkuva vankomysiini-infuusio sairaalan ulkopuolella

https://helda.helsinki.fi/bitstream/10138/351188/1/duo16517_1_.pdf

Jatkuva vankomysiini-infuusio sairaalan ulkopuolella

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Helsingin yliopiston digitaalinen arkisto