Health services research on stroke: analyses of disparities in care and effects of a complex intervention based on routine data of statutory health insurances

Abstract

Der Schlaganfall stellt mit seiner hohen Mortalitätsrate und oft schwerwiegenden Folgen für die Überlebenden sowohl Patient*innen als auch Gesundheitsversorger vor große Herausforderungen. Die Versorgungssituation in westlichen Industrieländern ist einerseits durch Fortschritte in der Akuttherapie und andererseits eine weitgehend unstrukturierte, poststationäre Nachsorge gekennzeichnet. Die vorliegende Dissertation verfolgt zwei Zielsetzungen: 1) im Rahmen einer Ist-Analyse gruppenspezifische Disparitäten in der Akutversorgung zu analysieren und 2) Effekte einer komplexen Intervention für Schlaganfallbetroffene in der poststationären Phase zu evaluieren. Datengrundlage bildeten Routinedaten gesetzlicher Krankenversicherungen. Die Analysen der Ist-Situation basierten auf einer Schlaganfallkohorte der Deutschen BKK (N=4.843); die Evaluation der poststationären Intervention auf Daten teilnehmender Patient*innen aus vier Krankenkassen sowie einer Quasi-Kontrollgruppe, die per Matching-Verfahren konstruiert wurde. Fokus der Ist-Analysen zur Akutversorgung waren gruppenspezifische Disparitäten a) hinsichtlich des Zugangs zur Stroke Unit und b) bezüglich funktioneller Outcomes nach Akutbehandlung. Hierbei zeigte sich a), dass vor allem ältere Patient*innen, weibliche Schlaganfallbetroffene und durch einen vorherigen Schlaganfall oder Pflegebedürftigkeit vorbelastete Patient*innen überproportional häufig eine unspezifische Diagnose (ICD-10-GM I64) erhielten. Dies deutet auf eine Versorgung außerhalb der Stroke Unit-Strukturen hin. Die Analysen der funktionellen Outcomes ergab b), dass der Anteil der Frauen, die mit dem Schlaganfall pflegeabhängig wurden, mit 31,2 % fast 10 Prozentpunkte höher lag als jener der Männer (21,3 %). Weitere mit Pflegebedürftigkeit assoziierte Faktoren waren Alter, Dysphagie, Hemiparese, Demenz und Harninkontinenz. Durch den Einbezug dieser Adjustierungsvariablen reduzierte sich der Geschlechtereffekt deutlich (unadjustiertes OR=1,67; adjustiertes OR=1,18). Die Intervention für Schlaganfallbetroffene in der Nachsorge umfasste ein individuelles Case Management sowie eine optimierte Kooperation der Versorger durch Zusammenschluss in einem regionalen Versorgungsnetzwerk. Inwiefern die Patient*innenversorgung erfolgreich verbessert werden konnte, wurde u.a. anhand der Inanspruchnahme neurologischer Fachärzt*innen sowie der Rezidiv- und der allgemeinen Rehospitalisierungsraten untersucht. Zur Evaluation der Intervention konnten Krankenkassendaten von n=91 Teilnehmenden in die Analysen einbezogen werden. Die Quasi-Kontrollgruppe mit bis zu drei Matching-Partner*innen bestand aus n=270 Schlaganfallbetroffenen, die Gesamtstichprobe damit aus N=361. In der Interventionsgruppe lag die Rate der Inanspruchnahme neurologischer Fachärzt*innen signifikant höher und die Rehospitalisierungsrate signifikant niedriger als in der Kontrollgruppe. Keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zeigten sich hinsichtlich der Rezidive innerhalb eines Jahres.With its high mortality rates and severe health consequences for survivors, stroke depicts a major challenge for patients and healthcare providers. To date, stroke care in high-income countries is characterized by advances in acute treatment on the one hand, and largely unstructured follow-up care on the other hand. This dissertation pursues two objectives: 1) analyzing the status quo of acute stroke care regarding group-specific disparities, and 2) evaluating the effects of a complex intervention for outpatient stroke survivors. The data basis was formed by routine data from statutory health insurance funds. The analyses of the status quo were based on a stroke cohort of the Deutsche BKK (N=4,843); the evaluation of the intervention utilized data of participating patients from four health insurance funds and a quasi-control group, which was constructed by matching. The analyses of the present acute care provision focused on a) group-specific disparities in access to stroke unit care and b) functional outcomes after acute treatment. Results revealed a) that older patients, female stroke patients, and patients with a previous stroke or long-term care dependency had disproportionately often received an unspecific diagnosis (ICD-10-GM I64). This indicates the provision of healthcare outside the stroke unit structures. Analyses of functional outcomes showed b) that the proportion of women who became care-dependent after stroke was almost 10 percentage points higher (31.2%) compared to men (21.3%). Furthermore, care dependency was associated with age, dysphagia, hemiparesis, dementia, and urinary incontinence. By including these variables into the regression model, the sex effect decreased considerably. The intervention for stroke survivors in the community included an individual case management and an optimized cooperation among healthcare providers. The extent to which the intervention successfully improved post-acute stroke care was measured by the rates of utilization of neurological specialists, recurrent strokes, and readmissions. For the evaluation of the intervention, data of n=91 participants were included for analyses. The quasi-control group with up to three matching partners consisted of n=270 individuals, the total sample of N=361. In the intervention group, the utilization of neurological specialists was significantly higher and the readmission rate significantly lower compared to the control group. No differences regarding recurrent strokes within 12 months were found. Future health services research on stroke needs to systematically assess disparities in care and take this into account when designing and implementing interventions. The evaluation of complex interventions requires complex study designs to assess effectiveness and understand the mechanisms behind