Mit dem Inkrafttreten des neuen Erwachsenenschutzrechts per 1. Januar 2013 wurde die fürsorgerische Freiheitsentziehung (FFE) in fürsorgerische Unterbringung (FU) umbenannt. Bei der Frage, ob eine solche auch bei diesbezüglich urteilsfähigen Personen zulässig ist, gehen die juristischen und medizinethischen Meinungen jedoch auseinander

Hürlimann, Daniel

Trachsel, Manuel

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Berner Fachhochschule: ARBOR

ÜBERSICHTSARTIKEL 214Aus medizinethischer SichtIst die fürsorgerische Unterbringung von Urteilsfähigen zulässig?Ass.-Prof. Dr. iur. Daniel Hürlimanna, Dr. med. Dr. phil. Manuel Trachselba Universität St. Gallen, b Institut für Biomedizinische Ethik und Medizingeschichte, Universität ZürichMit dem Inkrafttreten des neuen Erwachsenenschutzrechts per 1. Januar 2013 wurde die fürsorgerische Freiheitsentziehung (FFE) in fürsorgerische Unterbrin­gung (FU) umbenannt. Bei der Frage, ob eine solche auch bei diesbezüglich urteils­fähigen Personen zulässig ist, gehen die juristischen und medizinethischen Mei­nungen jedoch auseinander.EinführungNach Art. 426 Abs.  1 des Schweizerischen Zivilgesetz­buches (ZGB) darf eine Person, die an einer psychi­schen Störung leidet, eine geistige Behinderung hat oder schwer verwahrlost ist, in einer geeigneten Ein­richtung untergebracht werden, wenn die nötige Be­handlung oder Betreuung nicht anders erfolgen kann. Während sowohl eine psychische Störung als auch eine geistige Behinderung oft auch die Urteilsfähigkeit beeinflussen, gilt dies nicht im gleichen Mass für die schwere Verwahrlosung. Die Rechtslehre in der Schweiz scheint einhellig davon auszugehen, dass eine fürsorgerische Unterbringung trotz gegebener Urteilsfähigkeit zulässig ist [1–10]. Der Bundesrat hat in seinen Erläuterungen zum Erwachse­nenschutzrecht festgehalten, dass Einweisungen einzig gestützt auf die schwere Verwahrlosung in der Praxis sehr selten seien, da oft gleichzeitig auch die Voraus­setzung der geistigen Behinderung oder der psychi­schen Störung erfüllt sei [11]. Es wird auch vertreten, dass die Verwahrlosung nur angerufen werden könne, wenn sie direkte Folge einer psychischen Störung sei und deshalb keine eigenständige Bedeutung habe [12].Der Begriff der Verwahrlosung und dessen ethische EinordnungVerwahrlosung (engl. «self neglect»), auch bekannt als Diogenes­Syndrom, kann unterschiedlich definiert wer­den. Es existiert daher kein Konsens über eine einheitli­che Definition und es fehlt ein einheitliches Erklärungs­modell für ihre Entstehung [13]. Die Verwahrlosung gehört im Unterschied zur psychischen Störung und der geistigen Behinderung nicht zur medizinischen Terminologie im engeren Sinn [14, 9]. «Eine generell ak­zeptierte Definition gibt es nicht. Dies führt dazu, dass die für die Anordnung einer FU zuständigen Personen eine unterschiedliche Praxis haben können» ([15], S. 13). Das Phänomen ist jedoch in einem weiteren Sinn für die klinische Praxis durchaus relevant: Entstehung, Prä­vention und Auswirkungen der Verwahrlosung wurden bisher in zahlreichen sozial­ und pflegewissenschaft­lichen Studien untersucht [16, 13]. Dong und Kollegen [17] definieren Verwahrlosung als Verhalten einer Person, mit dem sie ihre Gesundheit und Sicherheit gefährdet. Andere Definitionen schliessen die Gefährdung des Wohlbefindens durch Verwahrlosung ein. So definiert Manuel TrachselDaniel HürlimannPee r   re v ie w ed  articleSWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2017;17(9):214–216Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlsource: https://doi.org/10.24451/arbor.16908 | downloaded: 22.7.2022ÜBERSICHTSARTIKEL 215Gibbons [18] Verwahrlosung als «the inability (intentio­nal or non­intentional) to maintain a socially and cultu­rally accepted standard of self­care with the potential for serious consequences to the health and well­being of the self­neglecters and perhaps even their commu­nity» (S. 16). Mit schwerer Verwahrlosung ist gemäss Bundesgericht ein Zustand der Verkommenheit gemeint, welcher mit der Menschenwürde nicht mehr vereinbar ist (BGE 128 III 14). «Landstreicherei» beziehungsweise Obdachlosig­keit genügen nicht, um die betroffene Person unter An­ordnung einer fürsorgerische Unterbringung in eine Einrichtung einzuweisen [7]. Die Botschaft zum Er­wachsenenschutzrecht hält einzig fest, unter schwerer Verwahrlosung sei ein Zustand zu verstehen, «bei des­sen Vorliegen es der Menschenwürde der hilfsbedürf­tigen Person schlechthin widersprechen würde, ihr nicht die nötige Fürsorge in einer Einrichtung zukom­men zu lassen.» Diese Definition ist letztlich zirkulär, indem sie sagt, der Einweisungsgrund der Verwahrlo­sung sei dann erfüllt, wenn es der Menschenwürde  widersprechen würde, die Person nicht einzuweisen.Verwahrlosung kann in jeder Altersgruppe vorkommen und ist oft verbunden mit Depressivität, Demenz, kör­perlichen Problemen, hohem Alter, fehlenden so zialen Kontakten, Alkohol­ und Substanzmissbrauch, finan­ziellen Problemen und gesellschaftlichem Abstieg [19]. Verwahrlosung ist somit ein relevantes Pro blem für die klinische Praxis, da sie meistens medizinische Ur­sachen hat und selbst wiederum zu negativen gesund­heitlichen Konsequenzen führt [20]. Eine besondere Herausforderung liegt oft darin, dass verwahrloste Per­sonen keine Hilfe annehmen wollen. Für Gesundheits­fachpersonen ist dies vor allem deshalb schwierig, weil dadurch deren primäre Motivation und ein funda­mentales Ziel der Medizin herausgefordert wird: für­sorglich für das Wohlergehen des Patienten zu handeln [21]. Dieses Ziel wurde traditionellerweise mit dem ethischen Prinzip der Benefizienz respektive der Für­sorge begründet («beneficence»; [22]). Unter normalen Umständen gehen wir davon aus, dass Menschen im Sinne ihrer eigenen besten Interessen («best interests») handeln und so von Gesundheitsfachpersonen optimal darin unterstützt werden können. Diese können je­doch in grosse moralische Schwierigkeiten geraten, wenn Patienten – über längere Zeit – Entscheidungen fällen, die für sie selbst schädlich oder sogar gefährlich sind [23]. Einem Patienten zuzugestehen, seine funda­mentalen Grundbedürfnisse zu vernachlässigen und zu verwahrlosen, ohne als Gesundheitsfachperson ein­zuschreiten, kann einer Missachtung der ethischen Pflicht zur Fürsorge gleichkommen.Dem ethischen Prinzip der Fürsorge steht jedoch das ethische Prinzip des Respekts vor der Autonomie gegen­über («respect for autonomy»; [22]). Für die Frage, wel­ches der beiden Prinzipien im konkreten Fall vorgehen soll, wenn sich nicht beide gleichzeitig verwirklichen lassen, ist es zentral, ob ein Patient hinsichtlich einer Entscheidung urteilsfähig oder urteilsunfähig istUrteilsfähigkeitKriterien für Urteilsfähigkeit sind (1) die Fähigkeit, In­formation in Bezug auf die zu fällende Entscheidung zu verstehen, (2) die Fähigkeit, die Situation und die Kon­sequenzen, die sich aus alternativen Möglichkeiten er­geben, realistisch abzuwägen, (3) die Fähigkeit, die er­haltenen Informationen zu gewichten und schliesslich (4) die Fähigkeit, die eigene Wahl zu äus sern [24]. Urteils­unfähigkeit kann einer Person dabei immer nur in Be­zug auf eine bestimmte Entscheidung und für einen definierten Zeitpunkt zugeschrieben werden [25]. Es gibt keine Abstufungen, das heisst eine Person ist in Bezug auf die vorliegende Entscheidung entweder urteilsfähig oder nicht urteilsfähig. Diese klassischen Kriterien für Urteilsfähigkeit gelten somit auch für die Entscheidung, ob eine Person in eine Institution eintreten soll oder nicht. Wenn eine Person diese Kriterien mit Bezug auf einen Eintritt erfüllt, ist prima facie nicht ersichtlich, weshalb sie dennoch ge­gen ihren Willen in einer Institution untergebracht werden soll. Trotzdem vertritt die herrschende Lehre die Auffassung, dass eine Person auch dann eingewiesen werden kann, wenn sie die Situation und die Konse­quenzen, die sich aus alternativen Möglichkeiten erge­ben, richtig abwägen, einen Entscheid treffen und diesen kommunizieren kann (d.h. urteilsfähig ist).Fürsorgerische Unterbringung nur  bei fehlender UrteilsfähigkeitEs gibt Situationen, in denen es möglich sein muss, eine schwer verwahrloste Person gegen ihren Willen fürsorgerisch unterzubringen. Es handelt sich dabei unseres Erachtens aber immer um Fälle, in denen die Person hinsichtlich der Unterbringung nicht urteilsfä­hig ist (ähnlich [8]). Die fürsorgerische Unterbringung soll deshalb mit Blick auf die sehr hoch zu gewichtende Patientenautonomie auch bei schwerer Verwahrlosung nur angeordnet werden, wenn die betroffene Person Verwahrlosung ist ein relevantes Pro blem für die klinische Praxis, da sie meist medizinische Ursachen hat und selbst zu negativen gesund-heitlichen Konsequenzen führt.Korrespondenz: Ass.­Prof. Dr. iur.  Daniel Hürlimann  Universität St. Gallen Tellstrasse 2 CH­9000 St. Gallen daniel.huerlimann [at]unisg.chSWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2017;17(9):214–216Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlÜBERSICHTSARTIKEL 216diesbezüglich nicht urteilsfähig ist. Gleiches gilt für Menschen, die an einer psychischen Störung leiden oder geistig behindert sind.Das Wichtigste für die PraxisDas Erwachsenenschutzrecht legt nicht fest, ob die Anordnung einer für-sorgerischen Unterbringung auch dann zulässig ist, wenn eine Person dies-bezüglich urteilsfähig ist. Ein Blick in die Rechtslehre zeigt, dass erstaunlicher-weise fast alle Autoren die Auffassung vertreten, dass eine fürsorgerische Unterbringung auch bei gegebener Urteilsfähigkeit zulässig sei. Aus me-dizinethischer Sicht ist diese Auffassung unseres Erachtens jedoch abzu-lehnen. Weil die Frage im Gesetz nicht beantwortet ist, müssen die medizin-ethischen Überlegungen bei der Gesetzesauslegung berücksichtigt werden. Damit gelangt man zum Ergebnis, dass die Anordnung einer fürsorgerischen Unterbringung nur bei fehlender Urteilsfähigkeit zulässig ist. Zusammenfassend führt unsere Argumentation zum Ergebnis, dass die fürsorgerische Unterbringung von Ur-teilsfähigen entgegen der im juristischen Schrifttum vertretenen Auffassung immer unzulässig ist. VerdankungDie Autoren danken Frau Prof. Dr. iur. Margot Michel  (Universität Zürich) für die kritische Durchsicht des Manuskripts.Disclosure statementDie Autoren haben keine finanziellen oder persönlichen Verbindungen im Zusammenhang mit diesem Beitrag deklariert.BildnachweisSchmuckbild S. 214: © Andrey Popov | Dreamstime.comLiteraturDie vollständige nummerierte Literaturliste finden Sie als Anhang  des Online­Artikels unter www.medicalforum.ch.SWISS MEDICAL FORUM – SCHWEIZERISCHES MEDIZIN-FORUM 2017;17(9):214–216Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.htmlLiteratur 1 Breitschmid P, Matt I, Pfannkuchen-Heeb S. Kommentar zu Art. 426 ZGB, in: Handkommentar zum Schweizer Privatrecht,  3. Auflage, Zürich 2016. 2 Büchler A, Michel M. Medizin – Mensch – Recht. Eine Einführung in das Medizinrecht der Schweiz, Zürich 2014. 3 Dubno B, Rosch D. Die Fürsorgerische Unterbringung,  in: Handbuch Kindes- und Erwachsenenschutz, Bern 2016. 4 Fassbind P. Erwachsenenschutz, Zürich 2012. 5 Geiser T, Etzensberger M. Kommentar zu Art. 426 ZGB,  in: Basler Kommentar Erwachsenenschutz, Basel 2012. 6 Guillod O. Kommentar zu Art. 426 ZGB, in: FamKomm  Erwachsenenschutz, Bern 2013. 7 Hausheer H, Geiser T, Aebi-Müller RE. Das neue Erwachsenen-schutzrecht, 2. Auflage, Bern 2014. 8 Michel M. Von der administrativen Versorgung zur fürsorgerischen Unterbringung. Alles in Ordnung im neuen Recht?  FamPra.ch 2015. S. 797 ff. 9 Rosch D. Die fürsorgerische Unterbringung im revidierten Kindes- und Erwachsenenschutzrecht, AJP 2011, S. 505–516.10 Tuor P, Schnyder B, Jungo A. Das Schweizerische Zivilgesetzbuch, Zürich 2015.11 Botschaft zur Änderung des Schweizerischen Zivilgesetzbuches (Erwachsenenschutz, Personenrecht und Kindesrecht) vom 28. Juni 2006 (BBl 2006 7001). S. 7062.12 Bernhart Ch. Handbuch der fürsorgerischen Unterbringung, Basel 2011.13 Day M.R, Leahy-Warren P, McCarthy G. (2016). Self-negelct: Ethical considerations. Annual Review of Nursing Research, 34, 89–107.14 Häfeli Ch. Grundriss zum Erwachsenenschutzrecht, Bern 2013.15 Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften SAMW. 2015. Zwangsmassnahmen in der Medizin. Medizin- ethische Richtlinien. Bern: SAMW.16 Day M.R, McCarthy G. (2015). A national cross sectional study of community nurses and social workers knowledge of self-neglect. Age and Ageing. 44:717–720.17 Dong X, Fulmer T, Simon M, Mendes de Leon, Fulmer C, Beck T, et al. Elder selfneglect and abuse and mortality risk in a community-dwelling population. 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Ist die fürsorgerische Unterbringung von Urteilsfähigen zulässig?

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