Objetivo: Descrever as características maternas e obstétricas associadas à morbidade maternagrave e os fatores do processo assistencial envolvidos nesses desfechos graves segundo enfermeiras e médicos.Método: Estudo misto sequencial em maternidade terciária no município do Rio de Janeiro, a partir de registros da assistência e entrevistas com esses profissionais, de fevereiro a julho de 2019. Aplicaram-se teste qui-quadrado, razão de prevalência e análise de conteúdo temática.Resultados: Em 66 (100%) mulheres, a pré-eclâmpsia grave (77,3%) foi mais prevalente e ocorreram 12 (18,2%) casos de near miss e um óbito materno. A hemorragia pós-parto (RP=3,21; IC 95% 1,22-8,41) e realização de transfusões sanguíneas (RP= 3,60; IC 95% 1,81-7,16)contribuíram nos desfechos graves. Há deficiências no sistema de saúde, acesso à saúde reprodutiva e qualidade da assistência.Conclusão: Melhorias no acesso à saúde e qualidade do processo assistencial são imperiosas para reduzir os desfechos maternos graves
