Os autores relatam o caso de uma criança de 23 meses de idade, portadora de síndrome do QT longo congênito, submetida a implante de cardioversor-desfibrilador atrioventricular. A criança apresentou três episódios de fibrilaçao ventricular revertida após manobras convencionais de ressuscitaçao cardiopulmonar e desfibrilaçao transtorácica externa, previamente ao implante. Devido à descontinuidade da fabricaçao de placas epimiocárdicas, foi utilizado a via transtorácica para o implante dos cabos-eletrodos, com abordagem epimiocárdica para o eletrodo atrial e endocárdica transatrial para o implante do eletrodo ventricular convencional

Elisabeth Sartori CREVELARI

José Carlos Tavares da COSTA JUNIOR

Kátia Regina da SILVA

Martino MARTINELLI FILHO

Roberto COSTA

Sérgio Almeida de OLIVEIRA

Wagner Tetsuji TAMAKI

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43Costa R, Martinelli Filho M,  Silva KR, Crevelari ES, Tamaki WT, Costa Júnior JCT, Oliveira SA. Implante pediátrico de cardioversor-desfibrilador pela via transtorácica transatrial. Reblampa 2003; 16(1): 43-47.Implante Pediátrico de Cardioversor-Desfibrilador pela Via TranstorácicaTransatrialReblampa 200316(1): 43-47.Relato de CasoRoberto COSTA(1) Martino MARTINELLI FILHO(2)  Kátia Regina da SILVA(3)Elisabeth Sartori CREVELARI(4) Wagner Tetsuji TAMAKI(4) José Carlos Tavares da COSTA JÚNIOR(4)Sérgio Almeida de OLIVEIRA(5)(1) Diretor da Unidade de Estimulação Cardíaca e Marcapasso do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São Paulo (HCFMUSP).(2) Chefe da Clínica de Marcapasso do InCor do HCFMUSP.(3) Enfermeira.(4) Médico(a) Assistente do InCor do HCFMUSP.(5) Diretor da Divisão de Cirurgia do InCor do HCFMUSP.Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - CEP: 05403-900. São Paulo – SP. Brasil.Trabalho recebido em 02/2003 e publicado em 03/2003.Costa R, Martinelli Filho M,  Silva KR, Crevelari ES, Tamaki WT, Costa Júnior JCT, Oliveira SA. Implantepediátrico de cardioversor-desfibrilador pela via transtorácica transatrial. Reblampa 2003; 16(1):43-47.RESUMO: Os autores relatam o caso de uma criança de 23 meses de idade, portadora desíndrome do QT longo congênito, submetida a implante de cardioversor-desfibrilador atrioventricular.A criança apresentou três episódios de fibrilação ventricular revertida após manobras convencionaisde ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação transtorácica externa, previamente ao implante. Devidoà descontinuidade da fabricação de placas epimiocárdicas, foi utilizado a via transtorácica para oimplante dos cabos-eletrodos, com abordagem epimiocárdica para o eletrodo atrial e endocárdicatransatrial para o implante do eletrodo ventricular convencional.DESCRITORES: cardioversor-desfibrilador implantável, criança, síndrome do QT longo, estimulaçãocardíaca artificial.Reblampa 78024-342INTRODUÇÃOO implante de cardioversores-desfibriladores auto-máticos (CDI) em crianças é raro, correspondendo amenos de 1% do total desses procedimentos. Essefato tem justificado a falta de aparelhos desenvolvidosespecificamente para o uso pediátrico1.Várias alternativas têm sido encontradas na litera-tura para adaptar os sistemas existentes às crianças.Para a acomodação do gerador de pulsos, os autorestêm preferido lojas abdominais, em posição sub-muscu-lar ou peri-renal, embora o interior da cavidade pleuraltambém tenha sido utilizado. Para o implante doscabos-eletrodos, a via epimiocárdica tem sido muitoempregada, com o uso de placas para a desfibrilação.Outras alternativas, entretanto, têm sido propostas,como a desfibrilação com eletrodos extra-cardíacos,utilizando anodos desenvolvidos para veia cava supe-rior ou “arranjos” que são utilizados como anodoscomplementares subcutâneos como catodos e anodosde desfibrilação implantados no tecido celular sub-cutâneo. Nesses casos, os cabos-eletrodos de estimu-lação e de sensibilidade são implantados pela técnicatransvenosa ou epimiocárdica1-4.44Costa R, Martinelli Filho M,  Silva KR, Crevelari ES, Tamaki WT, Costa Júnior JCT, Oliveira SA. Implante pediátrico de cardioversor-desfibrilador pela via transtorácica transatrial. Reblampa 2003; 16(1): 43-47.O presente trabalho tem como objetivo relatar ocaso de criança de 23 meses de idade, portadora desíndrome do QT longo congênito, que foi submetidaa implante de cardioversor-desfibrilador atrioventricularpor via transtorácica transatrial.RELATO DO CASOSumário clínicoC.S., criança de 23 meses, do sexo feminino, foiinternada em hospital geral devido a quadro de diar-réia, febre e síncope. No primeiro dia de internaçãohospitalar, apresentou parada cardiorrespiratória (PCR)em fibrilação ventricular (FV), sendo submetida amanobras convencionais de ressuscitação cardiopul-monar (RCP) e desfibrilação transtorácica externapor três vezes. Mesmo em uso de lidocaína, amioda-rona e dobutamina, apresentou mais dois episódiosde PCR em FV, sendo novamente submetida a des-fibrilação externa por quatro vezes no primeiro episódioe três vezes no segundo. Durante a evolução clínicaapresentou instabilidade hemodinâmica, necessitandode agentes inotrópicos, expansores de volume e anti-arrítmicos. Foi então transferida para a Unidade deEstimulação Cardíaca e Marcapasso do InCor ondepermaneceu por 25 dias. Durante esta internação foidiagnosticada síndrome do QT longo congênito (figura1), sendo indicado o implante de CDI atrioventricular,realizado no 23o dia de internação, após tratamentode broncopneumonia aspirativa.Descrição operatóriaA criança foi submetida a anestesia geral comintubação orotraqueal. Através de toracotomia direitade aproximadamente cinco centímetros foi realizadapericardiotomia longitudinal para abordagem do átriodireito (AD). O cabo-eletrodo ventricular de fixaçãoativa (ST Jude 1580), para estimulação, sensibilidadee desfibrilação, foi introduzido no coração através desutura em bolsa no AD com prolene 5.0. A seguir, ocabo-eletrodo foi implantado no ápice do ventrículodireito sob fluoroscopia.Para estimulação e sensibilidade atrial foi implan-tado na superfície do AD um cabo-eletrodo (Medtronic4968) epicárdico, bipolar, bifurcado e não penetrante,com liberação de corticoesteróide. Os dois pólos dessecabo foram fixados à parede lateral do AD com pontosde prolene 6.0, sendo a distância aproximada entreos pólos de dois centímetros. O aspecto radiológicodo implante pode ser observado na figura 2.Foram realizadas medidas dos parâmetros deestimulação e de sensibilidade dos cabos-eletrodos.As medidas atriais mostraram limiar de comando de1,1 V, impedância de estimulação de 560 Ohms esensibilidade às ondas P de 3,8 mV. As medidasventriculares mostraram limiar de comando de 0,6V,impedância de estimulação de 580 Ohm e sensibilida-de às ondas R de 10,5 mV.O implante do gerador de pulsos foi realizadono flanco direito, em loja sub-muscular. Através deincisão transversa de 7 cm, lateral à cicatriz umbilical,foi aberto o músculo oblíquo externo, por incisãoparalela às suas fibras, assim como a bainha posteriordo músculo reto abdominal. Obteve-se uma grandeFigura 1 - Traçado eletrocardiográfico da criança, registrado antes do implante do CDI. Nota-se o prolongamento do intervalo QTc (> 470 ms).45Costa R, Martinelli Filho M,  Silva KR, Crevelari ES, Tamaki WT, Costa Júnior JCT, Oliveira SA. Implante pediátrico de cardioversor-desfibrilador pela via transtorácica transatrial. Reblampa 2003; 16(1): 43-47.Figura 2 - Radiografia torácica da criança em posição póstero-ante-rior, demostrando a posição dos eletrodos.TABELA IPROGRAMAÇÃO DO GERADOR DE PULSOS DO CDIParâmetros1. Critérios de detecção• FV 310 ms/194 bpm (12 intervalos)• TV 400 ms/150 bpm (12 intervalos)• Tempo máximo para aplicação 310 ms/194 bpm (20 segundos)  da terapia de fibrilação2. Terapia anti-taquicárdica• FV Desfibrilação com níveiscrescentes de energia:22,5/ 36,0/36,0 J• TV Monitoração3. Onda de Choque Bifásica4. Terapia anti-bradicárdica• Modo DDD• FC de base FC mínima = 100 bpmFC máxima = 120 bpm• Intervalo AV 200 msFV= fibrilação ventricular; TV= taquicardia ventricular; bpm= batimentospor minuto; J= Joules;Figura 3 - Registro eletrocardiográfico após o implante do CDI atrioventricular. Nota-se a condução em ritmo de marcapasso atrial (AAI).Programação do CDIA programação do gerador de pulsos encontra-se descrita na tabela I e o traçado eletrocardiográficoapós o implante do CDI atrioventricular encontra-seregistrado na figura 3.EvoluçãoA criança evoluiu sem intercorrências pós-operató-rias e apresentou melhora hemodinâmica, o que permitiususpender a terapia medicamentosa. Recebeu altada Unidade, retornando para o serviço de origem.loja sub-muscular para onde foram tunelizados oscabos-eletrodos e conectados ao gerador (St JudeAtlas – Mod V240). O teste de indução de FV edesfibrilação automática foi realizado com sucessoapós aplicação de choque de 15 J. A impedância dedesfibrilação foi de 51 Ohms. A parede abdominalfoi fechada por planos.46Costa R, Martinelli Filho M,  Silva KR, Crevelari ES, Tamaki WT, Costa Júnior JCT, Oliveira SA. Implante pediátrico de cardioversor-desfibrilador pela via transtorácica transatrial. Reblampa 2003; 16(1): 43-47.C O M E N T Á R I O SO cardioversor-desfibrilador automático implantá-vel (CDI) é a terapêutica mais efetiva para evitar amorte súbita em pacientes com taquiarritmias ventri-culares5-7. Vários estudos randomizados já concluídos(CASH, CIDS, AVID, MADIT, MUSTT) mostraram asuperioridade do CDI em relação às drogas antiarrít-micas na redução da morte súbita cardíaca e namelhoria da sobrevivência8-13.O uso de CDI em crianças tem sido relatado naprofilaxia secundária da morte súbita em pacientescom fibrilação ventricular espontânea revertida, taqui-cardia ventricular refratária à terapia medicamentosa,síndrome do QT longo e cardiomiopatia hipertróficacom alto risco de morte súbita1-3.A associação de morte súbita cardíaca relacionadacom a síndrome do QT longo já está bem documentadana literatura médica e tem sido atribuída principal-mente ao desenvolvimento de taquiarritmias ventricu-lares polimórficas, entre as quais o Torsades de Poin-tes14-22. Várias alternativas terapêuticas têm sido utili-zadas no tratamento dessa doença, incluindo a dener-vação cardíaca pela ressecção do gânglio estreladoou mesmo pelo auto-transplante cardíaco. O uso dosbloqueadores beta-adrenérgicos, entretanto, tem sidoo mais freqüente, associado ou não ao uso de mar-capasso artificial. Nos casos de maior risco de mortesúbita, o CDI também tem sido indicado1,16-22.No presente caso, optou-se pela associação debloqueadores beta-adrenérgicos e estimulação cardía-ca atrioventricular com suporte de CDI.A multiplicidade de técnicas operatórias para oimplante dos desfibriladores em crianças evidenciaa dificuldade de acomodar sistemas desenvolvidospara adultos às pequenas dimensões das crianças,em especial neonatos e lactentes.Stefanelli et al. (2002)1 relatam 38 procedimentospara implantes de CDI em 27 crianças e jovens, de6 a 26 anos de idade. Foram utilizados os acessostransvenoso pela veia subclávia esquerda em 22procedimentos, com implante do gerador na regiãoabdominal em nove casos, e epimiocárdico em cincocrianças, com implante do gerador de pulsos nointerior da cavidade pleural em um caso e na regiãoabdominal, em quatro.Wilson et al. (1998)2 relatam cinco casos de im-plante de CDI em crianças de 7 a 18 anos de idade.A abordagem por toracotomia foi utilizada em trêspacientes, com implante epimiocárdico de eletrodose placas e alojamento do gerador de pulsos no hipo-côndrio esquerdo, abaixo do músculo reto abdominal.Em dois casos foi utilizado o acesso transvenosopela veia subclávia esquerda, com implante do geradorno hipocôndrio esquerdo.Hazekamp et al. (2001)3 relatam um caso de implan-te de CDI em criança de quatro anos de idade em quefoi utilizado o acesso transvenoso pela veia subcláviaesquerda, sendo o gerador colocado no espaço retrope-ritoneal esquerdo, logo abaixo da 12ª costela.A opção pela via transtorácica transatrial permitiuo uso de cabo-eletrodo endocárdico convencionalpara estimulação, sensibilidade e desfibrilação, umavez que não foi possível obter placas para o implanteepimiocáridico. Permitiu ainda o implante do cabo-eletrodo atrial epimiocárdico pela mesma via de aces-so. Diminuiu-se dessa forma o risco de complicaçõestromboembólicas relacionadas à presença dos doiscabos no território venoso23. Além disso, a proximidadeentre o local de implante dos cabos e a loja dogerador de pulsos diminui o impacto do crescimentoinfantil sobre os cabos.C O N C L U S Õ E SOs autores acreditam que a técnica transatrial éuma boa opção para o implante de desfibriladoresem crianças de baixo peso, principalmente em razãoda interrupção de fabricação das placas epimiocárdicaspela maioria dos fabricantes de desfibriladores, oque impossibilita o implante epimiocárdico clássico.Costa R, Martinelli Filho M, Silva KR, Crevelari ES, Tamaki WT, Costa Júnior JCT, Oliveira SA. Pediatriccardioverter-defibrillator implantation through transthoracic transatrial approach. Reblampa 2003;16(1): 43-47.ABSTRACT: The authors report the case of a 23-month-old patient with long QT syndromesubmitted to an atrioventricular cardioversor-defibrillator implant. The child presented three episodes ofspontaneous ventricular fibrillation, succesfully treated with resucitation manouvers and transcutaneousshocks, previous to the permanent implant. Due to the discontinuation of epimyocardial defibrillationpatches production, a conventional endocardial pacing/sensing/defibrillation active fixation lead wasimplanted through a rigth thoracotomy and transatrial approach. The implant of an epimiocardial bipolarlead on the lateral right atrial wall completed the procedure.DESCRIPTORS: implantable cardioverter-defibrillator, long-QT syndrome, children, artificial cardiac pacing.Reblampa 78024-34247Costa R, Martinelli Filho M,  Silva KR, Crevelari ES, Tamaki WT, Costa Júnior JCT, Oliveira SA. Implante pediátrico de cardioversor-desfibrilador pela via transtorácica transatrial. Reblampa 2003; 16(1): 43-47.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 Stefanelli CB, Bradley DJ, Lerroy S, Dick II M, SerwerGA, Fischbach P. 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Implante Pediátrico de Cardioversor-Desfibrilador pela Via Transtorácica Transatrial

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