Este artigo tem por finalidade orientar a conduta nos casos de pacientes com taquicardia ventricular sustentada e disfunçao ventricular grave, encaminhados para implante de desfibrilador, situaçao cada vez mais freqüente. Discute-se a possibilidade de utilizar alternativas cirúrgicas para solucionar situaçoes em que os limiares de desfibrilaçao permanecem altos durante os testes relizados no momento do implante

F. Leclercq

J. C. Márcia

J. L. Pasquie

R. Gervasoni

Directory of Open Access Journals

99Pasquie JL, Gervasoni R, Márcia JC, Leclercq F. Implante de desfibrilador: a propósito de um limiar de desfibrilação elevado.Reblampa 2005; 18(3): 99-102.Implante de Desfibrilador: a Propósitode um Limiar de Desfibrilação ElevadoReblampa 200518(3): 99-102.IntercâmbioJ.L. Pasquie, R. Gervasoni, J.C. Márcia, F. LeclercqArtigo publicado na Revista Stimucoeur 2005; 33(1): 11-13.Tradução e revisão final: Dr. Paulo de Tarso Jorge Medeiros e Ana Beatriz Greco.Trabalho realizado no Hôpital Arnaud de Villeneuve, Centre Hopitalier Universitaire – France.Endereço para correspondência: Centre Hopitalier Universitaire – 34295 Montpellier Cedex 5 – France.Trabalho recebido em 07/2005 e publicado em 09/2005.Pasquie JL, Gervasoni R, Márcia JC, Leclercq F. Implante de desfibrilador: a propósito de um limiarde desfibrilação elevado. Reblampa 2005; 18(3): 99-102.RESUMO: Este artigo tem por finalidade orientar a conduta nos casos de pacientes com taquicardiaventricular sustentada e disfunção ventricular grave, encaminhados para implante de desfibrilador,situação cada vez mais freqüente. Discute-se a possibilidade de utilizar alternativas cirúrgicas parasolucionar situações em que os limiares de desfibrilação permanecem altos durante os testes relizadosno momento do implante.DESCRITORES: desfibrilador cardíaco implantável, taquicardia ventricular, miocarciopatia dilatada.Reblampa 78024-391Um homem de 42 anos, portador de cardiomio-patia dilatada idiopática desde 1991. Participou doestudo CIBIS e estava em tratamento otimizado combetabloqueadores, IECA e inibidores da aldosterona.Manteve-se assintomático, na classe I da NYHA, atéjunho de 2001, quando a ecocardiografia reveloudilatação importante do ventrículo esquerdo. Em agos-to de 2001, foi hospitalizado de urgência devido aedema agudo de pulmão.A situação foi grave e o paciente necessitou deadministração de aminas por via endovenosa durante48 horas. Apresentou diversos episódios de taquicardiaventricular (TV) sustentada a 160 bpm (atraso noramo direito, negativas em I e aVL, positivas em II,III e aVF). Suspensas as aminas, as TVs repetiram-se e foram prescritos amiodarona e betabloqueadoresendovenosos. Progressivamente, as TVs alteraram-se e persistiram em salvas não sustentadas.A figura 1 mostra o ECG de base apresentadona ocasião. A radiografia do tórax revela edemapulmonar e cardiomegalia (figura 2). O ecocardio-grama (figura 3) mostra um ventrículo esquerdo muitodilatado (DD 115 mm), com alteração importante nafração de ejeção (FE = 13%). No decorrer de umasemana, o paciente melhorou, foi transferido para oquarto e inscrito em uma lista de transplante cardíaco.Realizada a avaliação pré-transplante, decidiu-seimplantar um desfibrilador para corrigir distúrbios doritmo ventricular. Face à bradicardia sinusal (45/min)com associação de betabloqueadores e amiodarona,um eletrodo atrial impôs-se e um desfibrilador bica-meral foi então escolhido, enquanto aguardava-se otransplante.O procedimento não apresentou problemas técni-cos. Os cabos-eletrodos foram introduzidos por punçãosubclávia, porque a veia cefálica era muito pequena.Os cabos-eletrodos atrial e ventricular direitos foramposicionados respectivamente no átrio direito (eletrodoMedtronic 6940-58 cm, limiar 0,8 V; onda P de2,1 mV, impedância de 650 ohms) e no ápice doventrículo direito, que, naquela época, era o local deeleição para estimulação (Medtronic 6944-65 cm,Stimucoeur.p65 13/9/2005, 09:1099100Pasquie JL, Gervasoni R, Márcia JC, Leclercq F. Implante de desfibrilador: a propósito de um limiar de desfibrilação elevado.Reblampa 2005; 18(3): 99-102.duplo coil, limiar 0,2 V; onda R de 20 mV, impedânciade 1.240 ohms). Como o paciente era muito magro,realizou-se um implante subpeitoral do desfibriladorMedtronic GEM III DR 7275 (figura 4).Ao final do procedimento, foi testada a eficáciade um choque de energia média (15 joules para umdesfibrilador Medtronic), confirmada em outros doistestes em que dois episódios de fibrilação ventricularforam induzidos por um choque sobre a onda T.Infelizmente, na circunstância, o primeiro choque de15 joules foi ineficaz, o mesmo ocorrendo com ochoque interno subseqüente, de 30 joules. Foramnecessários quatro choques externos de 300 joulesem modo bifásico para a desfibrilação.O paciente foi mantido em observação por algunsdias após a suspensão da amiodarona. Se houvessepersistência do limiar inapropriado, seria implantadoum “coil” subcutâneo posterior. Como o ritmo ficouperfeitamente estabilizado e as TV's não sustentadasdesapareceram, o paciente recebeu alta com beta-bloqueadores, mas sem amiodarona, e continuouinscrito na lista de transplantes.Um mês mais tarde, foi convocado para testar olimiar de desfibrilação. Uma fibrilação ventricular foiinduzida por um choque na onda T. Um primeirochoque interno de 30 joules fracassou (coil-gerador),mas um segundo, de 30 joules, em configuraçãoinversa (gerador-coil), desfibrilou o paciente. Dada aausência de margem de segurança, foi feito um im-plante subcutâneo posterior de um coil de desfibrilação(eletrodo Medtronic 6996T-58 c) (figura 5). Dois cho-ques consecutivos de 21 joules revelaram-se eficazespara reverter a fibrilação ventricular induzida por umchoque sobre a onda T.Sete meses mais tarde, o paciente foi transplanta-do e vem apresentando boa evolução após três anos.DISCUSSÃONos dias atuais, testar um desfibrilador tornou-se um fato rotineiro, muitas vezes considerado inútil,já que a possibilidade de encontrar um limiar elevadoé pequena1. O princípio é simples: uma fibrilaçãoventricular é induzida, freqüentemente por um choquesobre a onda T, e um choque de energia médiapermite restaurar o ritmo sinusal. A confirmação daeficiência em duas tentativas sucessivas garante obom funcionamento do desfibrilador, possibilitandoFigura 2 - Radiografia frontal do tórax revelando edema pulmonar.Figura 4 - Radiografia frontal do tórax após o implante do desfibriladorbicameral Medtronic GEM III D.Figura 1 - ECG de base.Figura 3 - Ecocardiografia com medidas modo M do ventrículo es-querdo em diástole e sístole.Stimucoeur.p65 13/9/2005, 09:10100101Pasquie JL, Gervasoni R, Márcia JC, Leclercq F. Implante de desfibrilador: a propósito de um limiar de desfibrilação elevado.Reblampa 2005; 18(3): 99-102.Figura 5 - Radiografia em AP do tórax e perfil após o implante de um coil sub-cutâneo suplementar.com isto a condição de programá-lo com uma margemde segurança de energia fixada empiricamente em10 joules.Em alguns poucos casos, entretanto, o limiar dedesfibrilação mostra-se elevado e a situação pode setornar preocupante, caso este se aproxime ou ultrapassea energia máxima liberada pelo desfibrilador. Há nume-rosos estudos sobre desfibrilação em animais e sereshumanos, mas pouco se conhece a respeito de situa-ções clínicas associadas a limiares elevados de desfibri-lação e o modo de gerá-los na prática.Em primeiro lugar, a cardiopatia subjacente in-fluencia o limiar de desfibrilação. O ventrículo esquerdomuito dilatado, com grande degradação miocárdica,é colocado em primeiro plano e um choque testequando a FE é muito baixa exige atenção. A repe-tição dos choques sempre provoca um certo nível deisquemia, agravando o fenômeno.Neste caso clínico, é provável que o campo dedesfibrilação não poderia atingir a parede lateral doVE, muito afastada do “coil” de desfibrilação do ven-trículo direito. É o que explica a diminuição conside-rável do limiar de desfibrilação após a implantaçãode um “coil” subcutâneo posterior. As cardiopatiashipertróficas, a síndrome de Brugada e as FV idiopá-ticas freqüentemente induzem limiares de desfibrilaçãoelevados.Os antiarrítmicos freqüentemente são responsáveispor elevação dos limiares de desfibrilação, especial-mente a amiodarona. A flecainida foi igualmente incri-minada, mesmo em dosagens adequadas. É conve-niente controlar os limiares sem margem de segurançaapós a interrupção dessas drogas. Neste relato decaso, a interrupção da amiodarona por um mês permitiudesfibrilar o paciente com a energia máxima doaparelho.Devem ser eliminados problemas técnicos quediminuem a eficiência da desfibrilação, tais como lesãodo cabo-eletrodo posicionado em zonas de fibrose ecertas posições baixas do “coil” da veia cava superiordentro do átrio direito, com perda de energia.Neste caso, a primeira solução foi utilizar umdesfibrilador de alta-energia, capaz de emitir umadezena de joules suplementares. Esta pode ser umaprimeira solução para pacientes com VE extremamen-te dilatado ou alterado. Nesses pacientes, é preferívelutilizar cabos-eletrodos de "duplo-coil". Equipes suíçasutilizam mais freqüentemente "coils" subcutâneos. Ouso de coils epicárdicos ou endovenosos suplementa-res, freqüente nos primeiros desfibriladores implantá-veis, é hoje mais que excepcional. O reposicionamentodo eletrodo no VD, fixado sobre o septo interventricular,pode contribuir para a redução do limiar.As modalidades do choque podem igualmenteser modificadas e permitem, em certos casos, ganharalguns joules, dependendo da polaridade, da formada onda etc.Um limiar elevado de desfibrilação é um aconte-cimento raro, mas particularmente preocupante, queexige atenção durante o teste do desfibrilador. Umdesfibrilador de alta energia deve estar sempre dispo-nível e a análise atenta da situação é indispensávelpara solucionar da melhor forma possível um problematão delicado.Stimucoeur.p65 13/9/2005, 09:10101102Pasquie JL, Gervasoni R, Márcia JC, Leclercq F. Implante de desfibrilador: a propósito de um limiar de desfibrilação elevado.Reblampa 2005; 18(3): 99-102.Pasquie JL, Gervasoni R, Márcia JC, Leclercq F. Defibrillator implant: aiming at a high defibrillatorthreshold. Reblampa 2005; 18(3): 99-102.ABSTRACT: This article aims at orienting the conduct in the cases of patients with ventricularsustained tachycardia and serious ventricular dysfunction, in need of the defibrillator implant, which ismore and more frequent. The possibility of using a surgical procedure has been discussed in orderto solve situations in which the thresholds of fibrillation remain high during the tests done in the momentof the transplant.DESCRIPTORS: implantable cardiac defibrillator, ventricular tachycardia, patulous myocardiopathy.Reblampa 78024-391REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA1 Strickberger AS, Klein GJ. Is defibrillation testing requiredfor defibrillator implantation? J Am Coll Cardiol 2004;44: 88-91.Stimucoeur.p65 13/9/2005, 09:10102

Implante de Desfibrilador: a Propósito de um Limiar de Desfibrilaçao Elevado

https://jca.org.br/jca/article/download/2846/2848

Implante de Desfibrilador: a Propósito de um Limiar de Desfibrilaçao Elevado

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals