Na oclusao aguda de artéria coronária, a recuperaçao da funçao miocárdica após a revascularizaçao pode requerer vários dias. Nesse período crítico, pacientes em choque cardiogênico podem apresentar baixo débito. Dispositivos de assistência circulatória podem oferecer tratamento rápido e eficaz para os pacientes

Fabiana M. SARDINHA

Joao GARUTTI

Maria de Fátima F. NEVES

Oswaldo T. GRECO

Renata A. B. BOGDAN

Rinaldo C. SANTOS

Roberto V. ARDITO

Wilma R. ARDITO

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20Bogdan RAB, Santos RC, Sardinha FM, Garutti J, Neves MF, Ardito WR, Greco OT, Ardito RV. Suporte circulatório percutâneototal em paciente com IAM e choque cardiogênico. Reblampa 2005; 18(1): 20-23.Suporte Circulatório Percutâneo Total emPaciente com IAM e Choque CardiogênicoReblampa 200518(1): 20-23.Relato de CasoRenata A. B. BOGDAN(1)  Rinaldo C. SANTOS(1)  Fabiana M. SARDINHA(2)  João GARUTTI(3)Maria de Fátima F. NEVES(4)  Wilma R. ARDITO(4)  Oswaldo T. GRECO(5)  Roberto V. ARDITO(6)(1) Cirurgião/ã cardiovascular assistente do Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto (IMC).(2) Residente de cirurgia cardíaca do IMC.(3) Biólogo e perfusionista do IMC.(4) Cardiologista intensivista do IMC.(5) Cardiologista do IMC.(6) Chefe do Serviço de Cirurgia Cardíaca do IMC.Endereço para correspondência: Rua Castelo D’Água, 3030. CEP: 15015-210 - São José do Rio Preto - SP - Brasil. E-mail: renatabogdan@ig.com.brBogdan RAB, Santos RC, Sardinha FM, Garutti J, Neves MF, Ardito WR, Greco OT, Ardito RV. Suportecirculatório percutâneo total em paciente com IAM e choque cardiogênico. Reblampa 2005; 18(1):20-23.RESUMO: Na oclusão aguda de artéria coronária, a recuperação da função miocárdica após arevascularização pode requerer vários dias. Nesse período crítico, pacientes em choque cardiogênicopodem apresentar baixo débito. Dispositivos de assistência circulatória podem oferecer tratamentorápido e eficaz para os pacientes.DESCRITORES: assistência circulatória, infarto agudo, choque cardiogênico.Reblampa 78024-382INTRODUÇÃOO choque cardiogênico ocorre em 7 a 10% doscasos de infarto agudo do miocárdio (IAM) e consti-tui a causa mais comum de morte nesses pacientes1,2.A despeito das modalidades agressivas de tratamento,como o uso de fibrinolíticos e PTCA, a taxa de mor-talidade permanece alta1,3,4. Após a revascularizaçãodo vaso ocluído, a recuperação da função miocárdicapode requerer vários dias e, nesse período crítico,os pacientes podem apresentar choque cardiogênico.Nos casos em que há severa depressão da funçãomiocárdica, um dispositivo de suporte circulatório podeser implantado.No passado, o balão intra-aórtico (BIA) era ométodo de escolha para a assistência mecânica.Estudos vêm mostrando que, embora resulte em esta-bilização hemodinâmica inicial, o uso do BIA apenasadia a morte desses pacientes5,6. A principal limitaçãodo método reside na falta de suporte cardíaco dinâmicoe na exigência de um certo nível de função cardíaca.Em muitos pacientes com depressão severa da funçãoventricular ou taquiarritmia persistente, o suporte he-modinâmico e a diminuição da sobrecarga proporcio-nados pelo BIA são insuficientes para reverter o cho-que cardiogênico7.OBJETIVORelatar o uso de assistência circulatória total empaciente com choque cardiogênico após revascula-rização por meio de prótese intraluminal coronariana.RELATO DO CASOPaciente do sexo masculino, branco, com 67anos de idade, foi admitido no hospital com IAManterior extenso após angioplastia da coronária des-cendente anterior e disfunção importante do VE. Evo-luiu com choque cardiogênico e edema agudo doBogdan.p65 18/4/2005, 11:062021Bogdan RAB, Santos RC, Sardinha FM, Garutti J, Neves MF, Ardito WR, Greco OT, Ardito RV. Suporte circulatório percutâneototal em paciente com IAM e choque cardiogênico. Reblampa 2005; 18(1): 20-23.pulmão, mesmo com o uso de drogas vasoativas,necessitando de ventilação mecânica.Em razão do quadro hemodinâmico, recebeucomo suporte o coração artificial RA 6000 e oxigenadorpediátrico de membrana, modelo Braile (figura 1),por meio de canulação percutânea da artéria (cateter15F Biomedicus) e da veia (cateter 21F Biomedicus)femorais (figura 2), pelo método de Seldinger, carac-terizando assistência circulatória total.Logo após a instalação do sistema houve melhorados parâmetros hemodinâmicos, com aumento dodébito urinário de 50 para 150ml/h, diminuição daPVC de 22 para 14cm de H2O, elevação da pressãoarterial média de 60 para 80mmHg e melhora dasaturação arterial de O2 de 86 para 99%, o quepermitiu reduzir a dosagem das drogas vasoativas.A heparinização foi mantida entre 200 e 250 segundosmedida pelo TAC a cada hora. A pressão arterialmédia foi mantida com a bomba RA 600 a 2.550rpm,com fluxo de oxigênio de 0,5l/min e FiO2 de 60%.Os quatro oxigenadores utilizados tiveram vidaútil de aproximadamente 12 horas (figura 3). Nãohouve necessidade de troca do cone de centrifugaçãoe de outros componentes do sistema. Após 48 horasde assistência circulatória, o paciente evoluiu comsevera vasoplegia e hipotensão arterial não respon-sivas às drogas vasoativas, indo a óbito.COMENTÁRIOSEm pacientes com IAM, a falência hemodinâmicaé a causa mais freqüente de morte intra-hospitalar.Nesses quadros graves, o uso de dispositivos deassistência ventricular pode ser efetivo na recuperaçãoda função cardíaca. A literatura menciona outras condi-ções em que o suporte circulatório pode ser utilizado:• miocardites fulminantes8;• cardiomiopatias dilatadas idiopáticas9;• arritmias ventriculares recorrentes não respon-sivas10 e• pós-pericardiotomia10.No presente estudo, a assistência circulatóriapercutânea total foi instalada rapidamente e semnecessidade de cirurgia. Em poucas horas houveregressão do edema pulmonar e melhora dos parâ-metros hemodinâmicos (figuras 4 e 5).A peça mecânica chave é uma bomba centrífugacapaz de oferecer suporte circulatório efetivo, indepen-dente da performance residual do VE, o que não épossível com o uso do BIA11.Para a manutenção da assistência circulatóriarecomenda-se:• manter heparinização adequada;• utilizar baixo fluxo de oxigênio para evitar aruptura precoce das fibras ocas e manter níveis fisio-lógicos de CO2;Figura 1 - Suporte circulatório completo RA 600.Figura 2 - Implante do sistema através de punção femoral. Figura 3 - O sistema implantado e o sangue oxigenado.Bogdan.p65 18/4/2005, 11:062122Bogdan RAB, Santos RC, Sardinha FM, Garutti J, Neves MF, Ardito WR, Greco OT, Ardito RV. Suporte circulatório percutâneototal em paciente com IAM e choque cardiogênico. Reblampa 2005; 18(1): 20-23.• repor volume circulante;• evitar isquemia do membro canulado;• manter fluxo adequado ao retorno venoso;• trocar os oxigenadores quando houver rupturada membrana, evidenciada pela presença de transu-dato na abertura de ventilação do oxigenador;• evitar represamento de sangue no reservatóriode cardiotomia e• evitar contaminação na manipulação do sistema.Figura 4 - Raio-X pré-implante do suporte circulatório.Figura 5 - Raio-X pós-implante do suporte circulatório.No passado, a instalação de um suporte circula-tório era realizada por meio de cirurgia cardíaca ecom sistemas pouco efetivos. Recentemente, vêmsendo desenvolvidos dispositivos capazes de propor-cionar suporte hemodinâmico completo e que sãofacilmente conectáveis à circulação do paciente porcanulações percutâneas.O Tandem Heart pVAD é um dispositivo transeptalpercutâneo que permite a assistência ventricular esquer-da (átrio esquerdo-femoral) sem necessidade de oxige-nador11. O desvio do sangue do átrio esquerdo paraa circulação sistêmica resulta em diminuição da pressãode enchimento de ventrículo esquerdo, do trabalhocardíaco e da demanda de O2 do miocárdio. Estudosprévios em animais têm demonstrado que há diminui-ção da área de infarto com o uso do dispositivo, comou sem a recanalização do vaso ocluído12,13. Alémdisso, o suporte AE femoral resulta em aumento dapressão arterial, o que pode diminuir o desequilíbrioentre demanda e oferta de O2 do miocárdio afetado14.No entanto, o implante permanente dos dispositi-vos de assistência ventricular ainda apresenta limita-ções tais como:• altas taxas de infecção e alterações do sistemaimunológico que podem dificultar a recuperação domiócito;• fibrose miocárdica ou atrofia do miócito porunloading ventricular crônico;• ausência de protocolos apropriados para ouso dos dispositivos;• ausência de marcadores significativos de recu-peração e• ocorrência de infartos cerebrais.CONCLUSÃOA circulação sistêmica de pacientes com choquecardiogênico pode ser substancialmente melhoradacom dispositivos de assistência ventricular. O suportecirculatório percutâneo total com o RA 6000, associadoa um oxigenador, mostrou-se efetivo na melhora dosparâmetros hemodinâmicos e do edema agudo dopulmão, permitindo reduzir a dosagem das drogasvasoativas, além de ser de fácil implantação.Bogdan.p65 18/4/2005, 11:062223Bogdan RAB, Santos RC, Sardinha FM, Garutti J, Neves MF, Ardito WR, Greco OT, Ardito RV. Suporte circulatório percutâneototal em paciente com IAM e choque cardiogênico. Reblampa 2005; 18(1): 20-23.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, et al.Temporaltrends in cardiogenic shock complicating acute myocar-dial infarctation. N Engl J Med 1999; 340: 1162-8.2 Holmes Jr. DR, Bates ER, Kleiman NS, et al. Contem-porary reperfusion therapy for cardiogenic shock:the GUSTO-I trial experience. The GUSTO-I Inves-tigator. Global utilization of streptokinase and tissueplasminogen activator for occluded coronary arteries.J Am Coll Cardiol 1995; 26: 668-74.3 Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, et al. Early revas-cularization in acute myocardial infarction complicatedby cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Shouldwe emergently revascularize occluded coronaries forcardiogenic shock? N Engl J Med 1999; 341: 625-34.4 Hochman JR, Buller CE, Sleeper LA, et al. Cardiogenicshock complicating acute miocardial infarction:etiologies, management and outcome: a report fromthe shock trial registry. J Am Coll Cardiol. 2000;36: 1063-70.5 Scheidt S, Wilner G, Mueller H, et al. Intra-aortic ballooncounterpulsation in cardiogenic shock: report of aco-operative clinical trial. N Engl J Med 1973; 288:979-84.6 De Wood MA, Notske RN, Hensley GR, et al. Intraaorticballoon conterpulsation with and without reperfusionfor myocardial infarction shock. Circulation. 1980;61: 1105-12.7 Pae W, Pierce W. Temporary left ventricular assistancein acute myocardial infarction and cardiogenic shock.Chest 1981; 79: 692-5.8 Satoshi G, Shunei K, Hiroshige S, Motonobu N, ToshihisaA, Hiroyuki I, Kaoru K. Successful LVAS and RVAS_ECMO support in a patient with fulminant myocarditiswho failed to recover from ventricular fibrillationcom PCPS and IABP. J Thorac Cardiovasc Surg2003; 126: 885-6.9 Hetzer R, Muller J, Weng Y, Wallukat G, SpielgelsbergerS, Loebe M. Cardiac recovery in dilated cardio-myopathy by unloading with a left ventricular assistdevice. Ann Thorac Surg 1999; 68: 742-9.10 Williams MR, Oz MC. Indications and patient selectionfor mechanical ventricular assistance. Ann ThoracSurg 2001; 71: 886-91.11 Thiele H, Lauer B, Hambrecht R, Boudriot E, CohenHA, Shuler G. Reversal of cardiogenic shock bypercutaneous left atrial-to-femoral arterial bypassassistance. Circulation 2001; 104: 2917-22.12 Fonger JD, Zhou Y, Matsuura H, et al. Enhancedpreservation of acutely isquemic myocardium withtranseptal left ventricular assist. Ann Thorac Surg1994; 57: 570-5.13 Lashinger J, Grossi E, Cunningham J, et al. Adjunctiveleft ventricular unloading during myocardial reperfusionplays a major role in minimizing myocardial infarctsize. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 80-5.14 Maroko P, Braunwald E. Modification of myocardialinfarct size. Ann Intern Med 1973; 79: 720-33.Bogdan RAB, Santos RC, Sardinha FM, Garutti J, Neves MF, Ardito WR, Greco OT, Ardito RV. Totalpercutaneous circulatory support in patients with myocardial acute infarction (MAI). Reblampa2005; 18(1): 20-23.ABSTRACT: Recovery of myocardial function after revascularization of acute occluded coronaryarteries may require several days. During this critical period, patients in cardiogenic shock may have lowoutput. The ventricular assist device may offer quickly and effective treatment for these patients.DESCRIPTORS: heart assist device, cardiogenic shock, myocardial infarction.Reblampa 78024-382Bogdan.p65 18/4/2005, 11:0623

Suporte Circulatório Percutâneo Total em Paciente com IAM e Choque Cardiogênico

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