Os autores relatam o caso de uma paciente de 29 anos, com taquicardia supraventricular de QRS estreito e intervalo RP longo refratária ao tratamento clínico, que foi submetida a estudo eletrofisiológico. Os critérios que possibilitaram a definiçao diagnóstica desse tipo de taquicardia foram: a atividade atrial mais precoce registrada no seio coronário proximal, o comportamento dual durante a estimulaçao ventricular e a impossibilidade de antecipar a despolarizaçao atrial por meio da estimulaçao ventricular com o His refratário. Com o diagnóstico eletrofisiológico de taquicardia por reentrada nodal do tipo incomum foi realizada com sucesso a ablaçao da via lenta utilizando energia de radiofreqüência

Angelo Amato Vincenzo de PAOLA

Sílvio Roberto Borges ALESSI

Wesley D. S. MELO

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Reb/ampa 1998; " (1): 44 -49. Relato de Caso Taquicardia por Reentrada Nodal do Tipo Incomum - Abla~ao por Radiofreqliencia Silvio Roberto Borges ALESSI(1), Wesley D. S. MELOlll, Angelo Amato Vincenzo de PAOLA I') Reblampa 78024-202 Alessi S R 8. Melo W 0 S. De Paola A A V. Taquicardia por reentrada nodal do tipo incornum - ablar;ao par radiofreqOencia . Reblampa 1998; 11(1): 44-49. RESUMO: Os autores relatam 0 casa de urna paciente de 29 anos, com taquicardia supraventricular de QRS estreito e intervalo RP longo refrataria ao tratamento clinicQ, que toi submetida a estudo eletrofisiot6gico. as criterios que possibilitaram a defini9ao diagnostica desse tipo de taquicardia foram: a atividade atrial mais precoce registrada no seia coronario proximal , 0 comportamento dual durante a estimulac;:ao ventricular e a impossibilidade de antecipar a despoiarizaIY8o atrial por meio da eSlimulayao ventricular com 0 His refratario . Com 0 diagn6stico eletrofisiol6gico de taquicardia por reentrada nodal do tipo incomum foi realizada com sucesso a ablalYBo da via lenta utilizando energia de radiofrequencia . DESCRITORES: taquicardia por reentrada nodal do tipo incomum, ablay80 por radiofreqOencia. Padente de 29 anos, do sexo feminino e com historia de palpitac;:oes taquicardicas desde os 19 anos. Os episodios eram diarios e acompanhados de dispneia e tonturas, nao sendo control ados com a terapeutica antiarrftmica . Os exames cllnico , eletrocardiogratico e ecocardiografico foram normais. Durante os episodios de palpitac;:oes, 0 eletrocardiograma demonstrou uma taquicardia de QRS estreito, com frequencia cardfaca (FC) de 150 bpm, interval a RP longo, e onda P ne-gativa nas derival'oes 02, D3, aVF e VI (Figura 1). Ao Holter, apresentava episodios de taquicardia, com QRS estreito, intervalo RP longo e FC de 158 bpm, correlacionados aos sintomas referidos pela pacientes (Figura 2) . Foi realizado estudo eletrofisiologico invasive com o posicionamento de cateteres na regiao superior do (1) Medicos do ServiCo de Eletrofisiologia do Hospital Bandei rantes - SP. (2) Chefe do Setor de Eletrofisiologia do Hospital Bandei rantes • SP. atrio direito, no apice do ventrfculo direito, no seio coronario e na regiao subtricuspfdea para 0 registro do feixe de His. Com a estimulal'iio atrial programada, foi possivel induzir uma taquicardia supraventricular com um ex· tra-estimulo atrial e periodo de acoplamento de 300 ms. Durante a taquicardia foram obtidas as seguintes medidas: Cicio de Frequencia = 380 ms, VA= 220 ms, HA=300 ms e AH=80 ms. Verificou-se que a atividade eletrica atrial iniciava·se no seio coronario proximal , percorrendo em seguida 0 seio coronario medio, 0 eletrograma do feixe de His e 0 seio coronario distal , de modo sequencial (Figura 3) . Niio foi possivel de-monstrar 0 comportamento dual anterogrado durante a estimulac;:ao atrial. A estimulac;:ao do ventr fculo direito na vigencia da taquicardia e durante 0 perfodo de refratariedade do feixe de His nao antecipou a despolarizac;:ao atrial. Endereco para correspond€mcia: R. Galvao Bueno, 257 • Uberdade - Sao Paulo· SP. Trabalho recebido em 0211998 e publicado em 03/1998. 44 Alessi S R B. Melo W D S. De PaolaAA V. Taquicardia por reentradanodal do tipo incomum - abla~aopor radiofrequencia. Reblampa 1998; 11(1): 44·49. M.B.O.A. 29 L Figura 1 . Eletrocardiograma de t2 derivayoes, (25 mmls) mostrando a taquicardia com FC=-150 bpm, intervalo RP longe e onda P negatlva (setas) nas derivayces D2, 03, aVF e V1. U . ;)g , Cl J " I"C: l~~ I M.B.O.A. 29 a. I ~~;I:g: ~ I· :: . .. 'I ... ' .. .. "l: ;',,' .. I:: I , ;,: I,: Figura 2 - Holler demonstrando a induyAo da taquicardla supraventricular com ORS estreito e Inlervalo RP longo (selas), por urn epis6dio rtao suslenlado de taquicardia ventricular (asterisco). 45 Alessi S A B. Melo W 0 S. De Paola A A V. Taquicardia por reentrada nodal do tipo incomum - abla\=8o por radiofrequllncia. Reblampa 1998; 11(1): 44-49. 1 M.B.o..A.2flL ~ _________ ~....J ~~V =1 =v,=I-" --"r--------'\v----- '''/------'J~-,-.--~-J~'---' Figura 3 . Estudo eletrofisiol6gico demostrando a indUl;:ao da taqulcardia com um extra-estimulo (E) com 300 ms de acoplamento, CF = 380 ms (157 bpm), VA=220 ms, HA=300 ms, AH=BO ms. 0 elelrograma atrial e mais precoce no caleler do selo coronario proxima1.(sela) ADA= atrio direilo allo; SCP= seio coronario proximal; SCM= seio coronario medio; SCD= seio corona rio distal; vo= ventreculo dire ito. I M.B.O"'. 2t &. '1 . • ; ...,. Figura 4 - Estimulay80 ventricular mostrando 0 comportamento dual retr6gado, conduy80 pela via rapida (VA=90 ms) , com elelrograma atrial mais precoce no caleter do feixe de His (seta) e conduy80 pela via lenta (VA=200 ms) com eletrograma atrial mais precoce no caleter do seio coronario proximal (asterisco). 46 Alessi S A B. Melo W 0 S. De Paola A A V. Taquicardia porreentrada nodal do tipo incomum ~ ablaQao por radiofreqOencia . Reblampa 1998; 11(1): 44-49. Com a estimularrao do ventriculo direito a 600 ms, loram observados dais padroes distintos de condu~ao ventriculo-atrial (VA) . Quando a condu~ao VA era pela via rapida (VA;90 ms) , a eletrograma atrial mais pre-coce era registrado no cateter posicionade na regiao do leixe de His, en quanta que durante a condu~ao pela via lenta (VA;200 ms) , a eletrograma atrial mais precoce era observado no cateter do seio corona rio proximal (Figura 4) . Nao lai possivel determinar a ponto de Wenckebach retrogrado pois a indurrao de taquicardia supraventricular era frequente. Para a realizarrao do mapeamente da taquicardia, um cateter de abla~ao (Cordis-Webster-4 mm) loi posicionado na regiao P1 , descrita por Jazayeri (Fi~ gura 5) , on de loi passivel registrar um potencial de inscri rrao rapida seguido per outro de inscrirrao lenta, registrados mais precocemente que 0 eletrograma do seio coronario proximal (Figura 6) . A aplica~ao de radiofrequencia nesse local reverteu a taquicardia apos I M.B.O.A. 29 a. 02 •. """HIS , 110---00' OAO Figura 5 . Pro jecao radi oscopica em CAD 35 0 mos l rando 0 p05icionamenlo do cateter de abta(fao (ABL) na regiao P1 e dos cateteres do feixe HIS, do seio corona rio (SC) e do ventriculo direilo (VD). tres segundos (Figura 7), nao sendo mais possivel a induyae da arritmia per meio da estimulac;:ao atrial ou ventricular programada. ~ ~ " I n' ~1 I '1 I • ' . I I 1 , 1 \ \ v J /"'" I V I v I v 5C."'I , 1I12 A V A V ~ , , SC>, , V A V' A V' V V .~- .+ • --------- ._-------- 1------- -Figura 6 - Elel tograma oblido no cateler de ablacao (exp) durante a taquicardia. 47 Alessi S R B. Malo W 0 S. De Paola A A V. Taquicardia por raentrada nodal do tipo incomum - abla((ao por radiofreqOencia. Reblampa 1998; 11 (1) : 44-49. I M,B.O,A. 2& a. " " " ~ A H ~ A H i v v EX' "" 'tI'lI ' ",. ,.,,"" 'II ' P ' '' ' I' ' .". '" ""'" " .. " ,. ".". ,.,,'" ' H "' III v UI v Figura 7 . Reversao da taquicardia ap6s 3 segundos de aplicayAo de radiolreqollncla o desaparecimento dos sintomas e a ausenda da arritmia no Holter realizado ap6s dais meses contir-maram 0 sucesso do procedimento. DIScussiio As taquicardias supraventriculares com intervalo RP longo necessitam de tres importantes diagn6sticos diferenciais: a taquicardia atrial de origem na regiao postero-septal, a taquicardia pOi via acessoria oculla com condu9ao lenta (Coumel) e a taquicardia por reentrada nodal do tipo incomum. Nesta padente era passivel inlerromper a taquicardia com manobra vagal e com a estimulayao ventricular. Segundo Deshpande et ai. ' a reversao de uma taquicardia por manobra vagal e infrequente quando esta e de origem atrial e 0 terminG da taquicardia supraventricular por meio da estimula9ao ventricular exclui definitivamente a taquicardia atrial, segundo Jackman et al. 2 Com a objetivo de afastar a hipotese de uma taquicardia par via acessoria oculta (Coumel), foi in-troduzido um extra-estimulo no ventriculo dire ito du-rante a taquicardia, no momento de refratariedade do 48 feixe de His, 0 que nao antecipou a despolarizayao atrial, favorecendo desta maneira 0 diagnostico de taquicardia par reentrada nodal. A paciente apresentou um episodio de taquicardia espontanea que se iniciou com bloqueio atrioventricular (BAV) 2:1 e apos poucos batimentos assumiu a con-dU9ao atrioventricular 1:1 (Figura 8), 0 que excluiu a taquicardia por via acessoria. Foi posslvel concluir portanto, que se tratava de uma taquicardia por reen-trada nodal do tipo incomum. A forma mais comum de taquicardia por reentrada nodal e a do tipo lenta-rapida (slow-fast) ou comum, Figura 8 - Taquicardia espontanea que inicialmente se apresentava com bloqueio AV 2:1 (asterisco) e em seguida assumia conduyAo AV 1:1 (selas) . Alessi S R B. Melo W 0 S. De Paola A A V. Taquicardia por reentrada nodal do tipo incomum· abla~o por radiofreqOencia. Reblampa 1998; 11(1): 44-49. a qual utiliza uma via lenta para a condu~ao anter6grada e uma "ipida para a condu~ao retr6grada. A dupla via nodal e demonstrada pela estimula~ao atrial progra-mada (saito) e a condu~ao retrograda pela via rapida e usual mente fixa ou discretamente prolongada. com ativa~ao atrial mais precoce registrada no cateter do feixe de His,.... Um segundo tipo de taquicardia por reentrada nodal e descrita como do tipo rapida-Ienta (fast-slow) ou incomum. Esta taquicardia foi observada em 17 de t73 pacientes (10%) durante 0 estudo eletrofisiol6gico e em seis pacientes (4%) foi 0 ';nico tipo de reentrada nodals. Individuos com taquicardia por reentrada nodal do tipo incomum apresentam um substrato eletrofisiol6gico inverso ao da forma comum. sendo que 0 perfodo refratario efetivo da via rapida e maior que 0 da via lenta na dire~iio retr6grada e nao na dire~ao anter6grada. Esta taquicardia e caracte rizada por um intervalo AH curto e HA longo, po is utiliza uma via rapida para a condu~ao anter6grada e outra via lenta para a con-du~ao retr6grada. A ativa~o atrial mais precoce durante esta taquicardia e registrada no cateter do seio coro",lrio proximal. Os individuos com taquicardia por reentrada nodal do tipo incomum nao apresentam um comportarnento dual anterogrado (saito) e a indu~ao da taquicardia e facilitada pela estimulaltao ventricular programada I . Observa-se tambem que a atividade atrial mais pre-coce durante a taquicardia e urna -micro·espicula-com uma amplitude de 0,01 a 0,1 mV que tambem pode ser registrada em ritmo sinusal. Em contraste com a abla~ao da via lenta, nao ocorreu taquicardia juncional durante a apllcaltao da radiofreqOencia. Finalmente, a ablaltao aliminou a taquicardia e a condultao retr6grada sam alterar os parametros eletrofisiol6gicos da condu~ao anter6grada. o caso em questao demonstra a importancia do diagn6stico diferencial correto entre as taquicardias sup raven tricu lares com intervalo RP longo, possibili-tan do neste caso urn tratamento adequado por meio da abla~ao com radiofrequencia. Reblampa 78024-202 Alessi S R B. Melo W 0 S. De Paola A A V. Radiofrequency ablation· atrioventricular nodal re·entrant tachycardia of uncomum type. Reblampa 1998; 11 (1): 44-49. ABSTRACT: We report on a 29·year·old woman with refractory narrow QRS tachycardia with long RP interval who underwent electrophysiologic study. During ventricular pacing, dual physiology was observed. During tachycardia, earliest atrial activation was recorded at the proximal coronary sinus and ventricular extrastimuli , applied when the His bundle was refractory, did not advance atrial activation. Based on these findings the diagnosis of uncommon atrioventricular nodal re·entry was made and radiofrequency catheter ablation of slow pathway was successfully performed. DESCRIPTORS: atrioventricular nodal re·entrant tachycardia, radiofrequency, ablation. REFER~NCIAS BIBLIOGRAFICAS Deshpande S. Akhtar M. Panotopoulos P. Catheter ablation for atrioventricular nodal re·entrant tachycardia in cardiology clinics. Advances in supraventricular tachycardia 1997: 15(4): 623-45. 2 Jackman W M. et at. Three forms of atrioventricular nodal re·entrant tachycardia: differential diagnosis, electrophysiological characteristics, and implications for anatomy of the re·entrant ci rcuit. In Zipes 0 P, and Jalife J. Cardiac electrophysiology· From cell to bedside. W B Saunders Company; 1995 p. 620-37. 3 Haissaguerre M. et al . Analysis of electrophysiological activity in Koch's triangle relevant to ablation of the slow AV nodal pathway. Pace 1997; 20 Pt II : 2470-81 . 4 Taniguchi Y. et al. Atypical atrioventricular nodal re· entry tachycardia with atrioventricular block mimicking atrial tachycardia: electrophysiologic properties and radiofrequency ablation therapy. J Cardiovasc Electrophysiol 1997; 8: 1302-8. 5 McGuire M A. Janse M J, New insights on anatomical location of components of the re·entrant circuit and ablation therapy for atrioventricular functional re· entrant tachycardia. Current Opinion in Cardiology 1995; 10: 3-8. 49 

Taquicardia por Reentrada Nodal do Tipo Incomum - Ablaçao por Radiofreqüência

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