Henning Rud ANDERSEN

Jens Cosedis NIELSEN

Directory of Open Access Journals

168Andersen H R. Nielsen J C.  Marcapasso na doença do nó sinusal - necessidade de um estudo prospectivo randomizado comparandoa estimulação bicameral com a atrial. Reblampa 1998; 11(4): 168-172.Marcapasso na Doença do Nó Sinusal -Necessidade de um  Estudo  ProspectivoRandomizado Comparando aEstimulação Bicameral com a AtrialReblampa 199811(4): 168-172 IntercâmbioPACE-ReblampaHenning Rud ANDERSEN(*)  Jens Cosedis NIELSEN(*)(*) Do Departamento de Cardiologia, Hospital Universitário de Skejby, Aarhus, Dinamarca.Endereço para correspondência: Henning Rud Andersen, M.D., Department of Cardiology, Skejby University Hospital, Brendstrupgaardsvej,8200  Aarhus N, Denmark. Fax: 45-8949-6009.Artigo publicado na PACE 1998; 21: 1175-9 e selecionado para publicação na Reblampa como parte do convênio científico firmado entreambas. Tradução e revisão final: Dr. Hélio Lima de Brito Júnior, professor da disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina daUniversidade Federal de Juiz de Fora-MG e membro especialista do Deca/SBCCV.Trabalho recebido em 08/1998 e publicado em 12/1998.Reblampa 78024-220INTRODUÇÃOPacientes com doença do nó sinusal (DNS) podemser tratados com marcapassos monocamerais atrial (AAI),ou ventricular (VVI), ou bicamerais (DDD). Tanto omarcapasso AAI como o DDD preservam o sincronismoentre a contração atrial e a ventricular, assemelham-se mais à função cardíaca normal que o marcapassoVVI. Apesar desta superioridade fisiológica dosmarcapassos AAI e DDD, os VVI ainda são usados emmuitos pacientes com DNS1,2. A relutância na atualiza-ção desses marcapassos mais fisiológicos pode estarrelacionada a dificuldades com o implante do eletrodoatrial, ao custo inicial mais elevado do aparelho bicameralDDD e à programação e ao seguimento mais comple-xos destes aparelhos. Além disto, a falta de grandesestudos prospectivos randomizados para documentaras vantagens de cada um deles provavelmente tambémcontribui de modo significativo.Estudos RetrospectivosAté recentemente, o conhecimento sobre o resul-tado clínico a longo prazo em pacientes com DNStratados com vários modos de estimulação era basea-do em estudos de observação clínica3-10. Na maioriadesses relatórios, o marcapasso AAI esteve associa-do à maior sobrevida3-5, menor incidência de fibrilaçãoatrial3,5,6, de tromboembolismo arterial5,6, e de insuficiênciacardíaca3,4, se comparado ao marcapasso VVI. Alémdisso, um baixo risco de desenvolver bloqueioatrioventricular de alto grau (incidência anual < 1%)já havia sido relatado7. No maior estudo de  observa-ção a  longo prazo, comparando o marcapasso fisio-lógico (AAI: n=19; DDD: n=376) com  o VVI (n=112),Sgarbossa et al. verificaram que o marcapasso VVIera um fator prognóstico independente de fibrilaçãoatrial crônica e de derrame cerebral9, ao passo quenão existiram diferenças na mortalidade10 ou na inci-dência de insuficiência cardíaca8 entre os dois grupos.Portanto, estes estudos de observação indicaram queo marcapasso fisiológico (AAI ou DDD) é superior aoVVI na DNS. O marcapasso AAI em particular mos-trou-se superior ao VVI, enquanto que o benefício domarcapasso DDD comparado ao do VVI pode ser menospronunciado.Estudos Prospectivos PublicadosO primeiro estudo prospectivo comparando osmarcapassos AAI com os VVI foi publicado em 1994.169Andersen H R. Nielsen J C.  Marcapasso na doença do nó sinusal - necessidade de um estudo prospectivo randomizado comparandoa estimulação bicameral com a atrial. Reblampa 1998; 11(4): 168-172.Depois de um seguimento médio de 3,3 anos, o AAIfoi associado à menor incidência de fibrilação atrial ede tromboembolismo que o VVI. Entretanto, não foramobservadas diferenças estatisticamente significativasna mortalidade ou na incidência de insuficiência cardía-ca entre os dois grupos em tratamento11. Em 1997,depois de  um período médio de seguimento de 5,5anos, as diferenças entre os grupos AAI e VVI haviamaumentado substancialmente em favor do marcapassoAAI12. A mortalidade total foi significativamente menorno grupo AAI (risco relativo 0,66; p=0,045) (Figura 1 A)e o excesso de mortalidade  no grupo VVI foi devidoa mortes cardiovasculares (Figura 1 B). Além disso, asincidências de fibrilação atrial e de fibrilação atrial crô-nica foram significativamente menores no grupo AAI(risco relativo 0,54; p=0,012 e risco relativo 0,35; p=0,004,respectivamente), assim como as de eventos tromboem-bólicos (risco relativo 0,47; p=0,023) e de insuficiênciacardíaca (p=0,01, comparando-se a classe funcionalNYHA na última avaliação)13. A condução atrioventricularpermaneceu estável e o bloqueio atrioventricular ocor-reu em apenas 4 dos 110 pacientes do grupo AAI(incidência anual 0,6%)14. Portanto, com base nesseprimeiro estudo prospectivo, é possível concluir que  omarcapasso AAI é superior ao VVI na DNS.Estudos Prospectivos em Andamento em Pacien-tes com DNSUma série de estudos prospectivos para a esco-lha do tipo de marcapasso em  pacientes com DNSestão sendo conduzidos atualmente (Tabela 1). O estudocanadense de estimulação fisiológica (CTOPP - “TheCanadian Trial of Physiological Pacing”) é um ensaiomulticêntrico randomizado que examina a hipótese deo marcapasso fisiológico (AAI ou DDD) reduzir o riscocombinado de morte cardiovascular ou de derramecerebral comparado ao VVI15. Os objetivos secundá-rios são avaliar a  mortalidade total, a incidência defibrilação atrial, de tromboembolismo sistêmico, deinsuficiência cardíaca, a capacidade funcional, a qua-lidade de vida e os custos. Foram incluídos 2550portadores de DNS ou outras indicações para o im-plante de marcapasso, sem fibrilação atrial crônica(Stuart J. Connolly, comunicação pessoal). A inclusãode pacientes já cessou e os resultados após umseguimento médio de 3,5 anos são esperados para ofim de 199815. No estudo para a seleção do modo deestimulação na DNS (MOST- “Mode Selection Trial inSinus Node Dysfunction”), pacientes com DNS rece-bem um marcapasso DDD e o modo de estimulaçãoé mais tarde randomizado entre os modos DDD e VVI.Os objetivos primários são avaliar a mortalidade e aincidência de derrame cerebral16. Dois mil pacientesserão incluídos e até 1º de dezembro de 1997 jáhaviam sido incluídos 1.100 pessoas (fonte: fórum deestudos clínicos cardiovasculares, endereço na internet:http://biomednet.com/forum/cvct).O estudo de escolha do marcapasso em idosos(PASE - “The Pacemaker Selection in the Elderly”)compara os marcapassos bicamerais  DDDR e VVIRem pacientes com 65 ou mais anos de idade15. Re-centemente foram publicados os resultados prelimina-res do acompanhamento de 163 pacientes com DNS17.A ocorrência de morte em um ano foi de 12% no grupoVVIR e de 6% no  DDDR, e a incidência de derramecerebral em 1 ano foi de 4% no grupo VVIR e de 2%no DDDR. Tais diferenças não foram estatisticamentesignificativas.No estudo sistematizado de estimulação para aprevenção de fibri lação atrial (STOP-AF-“TheSystematic Trial of Pacing to Prevent Atrial Fibrilation”),Figura 1 - Curvas de sobrevida de Kaplan-Meier: (A) curva de sobrevidageral e (B) curva de sobrevida considerando-se somenteas mortes cardiovasculares durante seguimento a longoprazo no estudo prospectivo comparando os  marcapassosAAI e VVI em pacientes com Doença do Nó Sinusal (12).Reproduzido com a permissão de o ”Lancet”.170Andersen H R. Nielsen J C.  Marcapasso na doença do nó sinusal - necessidade de um estudo prospectivo randomizado comparandoa estimulação bicameral com a atrial. Reblampa 1998; 11(4): 168-172.diferentes modos de estimulação (VVI(R) versusDDD(R) ou AAI(R)) estão sendo testados quanto àeficácia para prevenir a recorrência de fibrilação atrial18.O estudo de estimulação com resposta de freqüênciae qualidade de vida (RAMP - “The Rate ModulatedPacing and Quality of Life”) ainda está incluindopacientes16, e a investigação em taquicardia atrial(PAC-A-TACH- “Pacemaker Atrial Tachycardia”) estána fase de seguimento16.Em 1994 iniciamos um novo estudo prospectivorandomizado em portadores de DNS (Tabela 1). Paraexplicar o efeito da estimulação ventricular, foramconstituídos 3 grupos diferentes de tratamento:marcapasso AAIR, marcapasso DDDR programadocom um intervalo AV longo (≥ 250 ms) ou  marcapassoDDDR programado com um intervalo AV “normal”. Afase piloto irá incluir 200 pacientes e o principal obje-tivo é avaliar as mudanças em parâmetros ecocar-diográficos durante o seguimento. A inscrição do úl-timo paciente no estudo piloto está prevista para oinício de 1999.Os seis primeiros estudos citados acima referem-se à questão de o marcapasso fisiológico (DDD ouAAI) ser ou não melhor que o VVI, sendo que somenteo nosso estudo piloto de pequenas proporções refere-se à existência ou não de alguma diferença entre osmarcapassos AAI e DDD. Não visa entretanto avaliarpontos clínicos importantes, como mortalidade,fibrilação atrial, derrame e insuficiência cardíaca. Pararesponder a estas questões, é necessário um estudoprospectivo em grande escala com maior número depacientes, pois espera-se que as diferenças entre osmarcapassos AAI e DDD sejam menores do que asevidenciadas entre os marcapassos AAI e VVI emnosso estudo prévio.Embora os estudos CTOPP e STOP-AF randomizempacientes para os marcapassos AAI e DDD como umdos grupos de tratamento, provavelmente não elucidarãose há diferenças entre os marcapassos AAI e DDD,porque não foram planejados para tal. Porém, se ospacientes escolhidos para os marcapassos fisiológi-cos nestes dois estudos tiverem sido igualmente dis-tribuídos para os modos AAI e DDD, será possívelobter respostas importantes sobre AAI versus DDD.Infelizmente, espera-se que o  marcapasso AAI tenhaum uso limitado em ambos os estudos face à prefe-rência pelo implante de marcapassos DDD . Portanto,ambos os estudos provavelmente irão acabar compa-rando predominantemente os modos VVI(R) e DDD(R).Marcapasso AAI ou DDD em Pacientes com DNS?Por que não usar o marcapasso DDD em todosos pacientes com DNS, protegendo-os inclusive noscasos de bloqueio atrioventricular? Obviamente, avantagem do marcapasso bicameral é a capacidadede proteger os pacientes contra bradicardia na even-tualidade da ocorrência de um bloqueio atrioventricularsignificativo (< 1%/ano) 7,12. Outro argumento em favordo uso do marcapasso bicameral tem sido o fato deque 10%-20% dos pacientes que desenvolvem fibrilaçãoatrial crônica podem necessitar de estimulação ventricularpara a bradicardia19. Porém, nos casos em, que a DNSprogride para fibrilação atrial crônica, a bradicardiaatrial paroxística desaparece e a resposta ventricularpode ser adequadamente controlada por drogas quemodulam a condução atrioventricular. Portanto, apenasalguns poucos pacientes com fibrilação atrial crônicaprecisam de marcapasso para bradicardia ventricular 12.Assim, se a estratégia do marcapasso DDD for esco-lhida para todos os portadores de DNS, apenas algunspoucos irão necessitar da estimulação ventricular, aopasso que a grande maioria, que não precisa daestimulação ventricular, terá de fato estimulação doventrículo direito, podendo portanto sofrer o mesmoefeito prejudicial da estimulação ventricular, tal comorelatado nos pacientes com marcapasso VVI 12.A causa do efeito deletério do marcapassoventricular é desconhecida, mas uma série de meca-nismos podem ter participação em tal efeito. Tanto noDDD quanto no VVI, o padrão de contração ventricularé alterado, o que pode comprometer a função cardía-ca20-26. Além disso, mudanças no fluxo sanguíneo domiocárdio causando isquemia funcional20-26, alteraçãona espessura do miocárdio esquerdo27 e mudançascelulares do miocárdio28,29 já foram demonstradas.TABELA 1ESTUDOS PROSPECTIVOS EM ANDAMENTO SOBRE MODOS DE ESTIMULAÇÃO EM DNSEstudo Diagnóstico Número de Pacientes Modos Testados Objetivos PrimáriosCTOPP 15 DNS & BAV 2550 VVI(R) vs DDD(R) ou AAI(R) Morte cardiovascular ouderrameMOST 16 DNS 2000 VVIR vs DDDR Mortalidade ou derrame cerebralPASE 15 DNS & BAV 407 VVIR vs DDDR Qualidade de vidaSTOP-AF 18 DNS 350 VVI(R) vs DDD(R) ou AAI(R) Fibrilação atrial recorrenteRAMP 16 DNS & BAV 400 DDD vs DDDR Qualidade de vidaPAC-A-TACH 16 DNS 200 VVIR vs DDDR Fibrilação atrialAndersen DNS 200 AAIR vs DDDR-s vs DDDR Tamanho do VE/AE e FEBAV: Bloqueio atrioventricular; DNS: Doença do Nó Sinusal; VE: Ventrículo esquerdo; AE: Átrio esquerdo; FE: Fração de ejeção; DDDR: DDDRcom intervalo AV longo (≥ 250 ms); DDDR-s: DDDR com intervalo AV “standard”.171Andersen H R. Nielsen J C.  Marcapasso na doença do nó sinusal - necessidade de um estudo prospectivo randomizado comparandoa estimulação bicameral com a atrial. Reblampa 1998; 11(4): 168-172.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 Bernstein A D. Parsonnet V.  Survey of cardiac pacingand defibrillation in the United States in 1993. Am JCardiol 1996; 78: 187-96.2 Feruglio G A. Cardiac pacing in Europe in 1992: A newsurvey. In: A E Aubert, H. Ector, R Stroobandt, (eds):Cardiac Pacing and Electrophysiology. A Bridge tothe 21st Century. Dordrecht, the Netherlands. KluwerAcademic Publishers, 1994, pp. 157-68.3 Rosenqvist M. Brandt J. Schuller H.  Long-term pacingin sinus node disease: Effects of stimulation modeon cardiovascular morbidity and mortality. Am HeartJ 1988; 116: 16-22.4 Stangl K. Seitz K. Wirtzfeld A. et al.  Differences betweenatrial single chamber pacing (AAI) and ventricularsingle chamber pacing (VVI) with respect to prognosisand antiarrhythmic effect in patients with sick sinussyndrome. PACE 1990; 13: 2080-5.5 Santini M. Alexidou G. Ansalone G. et al.  Relation ofprognosis in sick sinus syndrome to age, conductiondefects and modes of permanent cardiac pacing. AmJ Cardiol 1990; 65: 729-35.6 Sutton R. Kenny R A.  The natural history of sick sinussyndrome. PACE 1986; 9: 1110-4.7 Rosenqvist M. Obel I W.  Atrial pacing and the risk forAV block: Is there a time for change in attitude?PACE 1989; 12: 97-101.8 Sgarbossa E B. Pinski S L. Trohman R G. et al. Singlechamber ventricular pacing is not associated withworsening heart failure in sick sinus syndrome. AmJ Cardiol 1994; 73: 693-7.9 Sgarbossa E B. Pinski S L. Maloney J D. et al.  Chronicfibrillation and stroke in paced patients with sinussyndrome. Relevance of clinical characteristics andpacing modalities. Circulation 1993; 88: 1045-53.10 Sgarbossa E B. Pinski S L. Maloney J D. The role ofpacing modality in determining long-term survivalin the sick sinus syndrome. Ann Intern Med 1993;119: 359-65.Teoricamente, os efeitos indesejáveis da estimulaçãoventricular podem ser evitados através da programa-ção de um intervalo AV  longo nos marcapassos DDDpara permitir que ocorra uma condução AV espontâ-nea22. Porém, um intervalo AV excessivamente longovai limitar a programação adequada do marcapassoe,  além disso, há evidências recentes demonstrandoque os marcapassos DDD assim programados nãoprevinem a estimulação ventricular30, 31, de tal formaque esta não parece ser uma solução efetiva.Essas considerações indicam que o marcapassoDDD pode ser um tratamento menos favorável queo AAI para pacientes com DNS e condução atrio-ventricular normal. Porém, apenas um grande estudorandomizado poderá resolver a questão. Tal estudo,envolvendo mais de 1000 pacientes está sendo pla-nejado atualmente na Dinamarca e espera-se que arandomização seja iniciada em 1999. O objetivo principalserá avaliar a mortalidade e os objetivos secundáriosserão verificar a incidência de fibrilação atrial, der-rame cerebral, insuficiência cardíaca, qualidade devida e custos.Enquanto esperamos pelos resultados destesestudos em andamento, os conhecimentos atualmen-te disponíveis indicam que o marcapasso AAI(R), quepreserva tanto o sincronismo AV quanto a sequêncianormal de estimulação ventricular, deveria ser usadoem pacientes com DNS e condução AV normal.11 Andersen H R. Thuesen L. Bagger J P. et al.  Prospectiverandomised trial of atrial versus ventricular pacing insick-sinus syndrome. Lancet 1994; 344: 1523-8.12 Andersen H R. Nielsen J C. Thomsen P E. et al.  Long-term follow-up of patients from a randomised trial ofatrial versus ventricular pacing for sick sinus syndrome.Lancet 1997; 350: 1210-6.13 Nielsen J C. Andersen H R. Thomsen P E. et al.  Heartfailure and echocardiographic changes during long-term follow-up of patients with sick sinus syndromerandomized to single chamber atrial or ventricularpacing. Circulation 1998; 97: 987-95.14 Andersen H R. Nielsen J C. Thomsen P E. et al.Atrioventricular conduction during long-term follow-up of patients with sick sinus syndrome. Circulation1998; Submitted for publication.15 Connolly S J. Kerr C. Gent M. et al.  Dual-chamberversus ventricular pacing. Critical appraisal of currentdata. Circulation 1996; 94: 578-83.16 Lamas G A. Pacemaker mode selection and survival: Aplea to apply the principles of evidence based medicineto cardiac pacing practice. Heart 1997; 78: 218-20.17 Lamas G A. Stanbler B. Mittelman R. et al.  Clinicalevents following DDDR versus VVIR pacing: Resultsof prospective trial. (Abstract). PACE 1996; 19 (PartII): 619.18 Charles R G. McComb J M. Systematic trial of pacingto prevent atrial fibrillation (STOP-AF). Heart 1997;78: 224-5.19 Markewitz A. Schad N. Hemmer W. et al. What is themost appropriate stimulation mode in patients withsinus node dysfunction? PACE 1986; 9: 1115-20.20 Lee M A. Dae M W. Langberg J J. et al.  Effects of long-term right ventricular apical pacing on left ventricularperfusion, innervation, function and histology. J AmColl Cardiol 1994; 24: 225-32.21 Bedotto J B. Grayburn P A.  Black W H. et al.  Alterationsin left ventricular relaxation during atrioventricular pacingin humans. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 658-64.172Andersen H R. Nielsen J C.  Marcapasso na doença do nó sinusal - necessidade de um estudo prospectivo randomizado comparandoa estimulação bicameral com a atrial. Reblampa 1998; 11(4): 168-172.22 Rosenqvist M. Isaaz K. Botvinick E H. et al.  Relativeimportance of activation sequence compared toatrioventricular synchrony in left ventricular function.Am J Cardiol 1991; 67: 148-56.23 Leclercq C. Gras D. Le Helloco A. et al. Hemodynamicimportance of  preserving the normal sequence ofventricular activation in permanent cardiac pacing.Am Heart J 1995; 129: 1133-41.24 Amitzur G. Manor D. Pressman A. et al.  Modulation ofthe arterial coronary blood flow by asynchronous activationwith ventricular pacing. PACE 1995; 18: 697-710.25 Rosenqvist M. Bergfeldt L. Haga Y. et al. The effect ofventricular activation sequence on cardiac performanceduring pacing. PACE 1996; 19: 1279-86.26 Tse H. Lau C P.  Long-term effect of right ventricularpacing on myocardial perfusion and function. J AmColl Cardiol 1997; 29: 744-9.27 Prinzen F W. Cheriex E C. Delhaas R. et al.  Asymmetricthickness of the left ventricular wall resulting fromasynchronous electric activation: A study in dogswith ventricular pacing and in patients with left bundlebranch block. am Heart J 1995;  130: 1045-53.28 Adomian G E. Beazell J.  Myofibrillar disarray producedin normal hearts by chronic electrical pacing. AmHeart J 1986; 112: 79-83.29 Karpawich P P. Justice C D. Cavitt D L. et al.Developmental sequelae of fixed-rate ventricular pacingin the immature canine heart: An electrophysiologic,hemodynamic, and histopathologic evaluation. AmHeart J 1990; 119: 1077-83.30 Sgarbossa E B. Pinski S L. Wilkoff B L. et al.  Isprogramming a long AV delay effective in permittingspontaneous ventricular activation? (Abstract) PACE1993: 16 (Part II): 872.31 Nielsen J C. Pedersen A K. Mortensen P T. et al.Programming a long AV delay does not preventventricular stimulation in patients with SSS and intactAV conduction. (Abstract) PACE 1997; 20: 1574.

Marcapasso na Doença do Nó Sinusal - Necessidade de um Estudo Prospectivo Randomizado Comparando a Estimulaçao Bicameral com a Atrial

https://jca.org.br/jca/article/download/3042/3044

Marcapasso na Doença do Nó Sinusal - Necessidade de um Estudo Prospectivo Randomizado Comparando a Estimulaçao Bicameral com a Atrial

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Directory of Open Access Journals