O aparecimento de um bloqueio atrioventricular (BAV) de esforço é um fenômeno bem conhecido1. A localizaçao do bloqueio é geralmente infra-hissiana. Descrevemos a seguir o caso de uma paciente que apresentava um BAV do segundo grau, de localizaçao intra-hissiano, provocado por esforço

A. LEMOU ROUX

J. CLEMENTY

R. LASSERRE

S. IMBERT

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110Lasserre R.  Lemouroux A.  Imbert S.  Clementy J.  Bloqueio atrioventricular intra-hissiano de esforço: relato de caso. Reblampa 1998;11(3): 110-112.Bloqueio Atrioventricular Intra-Hissianode Esforço: Relato de CasoReblampa 199811(3): 110-112 IntercâmbioStimucoeur-ReblampaR. LASSERRE A. LEMOU ROUX S. IMBERT J. CLEMENTYArtigo publicado na Stimucoeur 1997; 25(4): 276-8 e selecionado para publicação na Reblampa, com autorização do autor.Tradução e Revisão Final: Dr. Sérgio Clemente Cervone, Membro Habilitado do Deca/SBCCV, e responsável pelo Setor de Marcapasso do HospitalIpiranga. São Paulo - SP.Endereço para correspondência: Hospital Cardiológico de Haut-Lévêque, 33604 Pessac - France.Trabalho recebido em 05/1998 e publicado em 09/1998.Lasserre R.  Lemouroux A.  Imbert S.  Clementy J.  Bloqueio atrioventricular intra-hissiano de esforço: relatode caso. Reblampa 1998; 11(3): 110-112.RESUMO: O aparecimento de um bloqueio atrioventricular (BAV) de esforço é um fenômeno bemconhecido1. A localização do bloqueio é geralmente infra-hissiana. Descrevemos a seguir o caso de umapaciente que apresentava um BAV do segundo grau, de localização intra-hissiano, provocado por esforço.DESCRITORES: bloqueio atrioventricular, arritmias, exercícios.Reblampa 78024-214CASO CLÍNICOUma mulher de 48 anos, sem antecedentes e emboas condições físicas, referia há algumas semanasuma dispnéia e astenia intensa durante as atividadesdesportivas. O exame clínico era normal.O eletrocardiograma de repouso mostrava umritmo sinusal com freqüência de 60 batimentos porminuto com PR de 20 ms, sem bloqueio de ramo. Oecocardiograma transtorácico era igualmente normal.O teste ergométrico mostrou desde o primeiroestágio o aparecimento de um BAV do segundo grautipo Mobitz II 4/3 na freqüência sinusal de 96 bpm,e 3/2 na freqüência de 105 bpm e, por fim 2/1 nafreqüência de 110 bpm, este sendo responsável poruma bradicardia ventricular de 55 bpm no ápice doesforço (Figuras 1 e 2). A condução atrioventricularvoltou ao normal na fase de recuperação. A pacientenão referiu dor torácica e nem ocorreram modifica-ções do segmento ST e da onda T.A exploração eletrofisiológica (Figura 3) permitiuperceber um desdobramento do potencial hissianocom um intervalo H1-H2 de 50 ms, embora os temposde condução AH e HV fossem normais (60 e 55 ms,respectivamente). No decorrer da estimulação atrial a600 ms, foi provocado um bloqueio de condução intra-hissiano. Não existia um incremento do intervalo H1-H2 antes do aparecimento desse bloqueio. Posterior-mente a paciente recebeu o implante de um estimuladorcardíaco funcionando no modo VDD, haja visto a au-sência de disfunção sinusal associada, o que permitiuo desaparecimento total dos sintomas.DISCUSSÃOA incidência de BAV produzida por esforço é re-lativamente rara, pois menos de 50 casos foram des-critos na literatura2-6. Este caso aqui relatado é aindamais raro, uma vez que não existem distúrbios condutivospreexistentes como bloqueios de ramo ou atrioventriculardo 1º grau no eletrocardiograma de repouso.Classicamente a condução do estímulo elétricoatravés do nó atrioventricular melhora durante o es-forço, sob influência do sistema simpático e por ini-bição dos estímulos vagais. Assim, a maior parte dos111Lasserre R.  Lemouroux A.  Imbert S.  Clementy J.  Bloqueio atrioventricular intra-hissiano de esforço: relato de caso. Reblampa 1998;11(3): 110-112.Clinicamente esses BAV de esforço podem semanifestar sob a forma de limitação física ao esforço,de dispnéia lipotímea ou de síncopes relacionadascom a ausência da aceleração da freqüência cardíacaou mesmo com a queda desta, como neste exemplo.Byrne descreveu o caso de um bloqueio AV produzidopor esforço, complicado por uma assistolia ventricularcom duração de 30 segundos, o que pode testemu-nhar o risco de morte súbita nesses pacientes8.O teste ergométrico é um exame sensível, capazde reproduzir as condições fisiopatológicas do blo-queio de esforço, ao invés do Holter, que apresentaum mau rendimento. Isto pode ser explicado pelo fatode que os pacientes sedentários não aceleram sufi-cientemente seu ritmo cardíaco para atingir a fre-qüência de aparecimento do bloqueio.A exploração eletrofisiológica permite determinara origem nodal, hissiana ou infra-hissiana do blo-queio. Em uma série de 14 pacientes apresentandoum bloqueio de esforço Sumiyoshi observou 4 bloque-ios nodais, 7 intra-hissianos e 3 infra-hissianos. Essesbloqueios podem aparecer como Mobitz II,  mas tambémcomo um fenômeno Wenckebach localizado no níveldo feixe His ou de seus ramos, com um alongamentoprogressivo do intervalo H1-H2 ou HV antes do seuaparecimento5. No caso clínico em questão, o blo-queio era intra-hissiano e apresentava-se como MobitzII. Em certos casos, em que os tempos de conduçãoeletrofisiológicos de repouso são normais, umaestimulação atrial pode às vezes revelar  um bloqueioinfra-nodal5.Figura 2 - Curvas representando as variações das freqüências atrial(linha pontilhada) e ventricular (linha contínua) durante aprova de esforço. Nota-se a queda da curva de freqüênciano momento das passagens sucessivas em bloqueio 4/3 (4ºminuto), 3/2 (10º minuto), (14º minuto). Na recuperação (15ºFigura 3 - Traçado a: registro endocavitário revelando um desdo-bramento do potencial hissiano H1H2 de 50 ms.Traçado b: registro do His durante a estimulação atrial em600 ms, com bloqueio intra-hissiano após o potencial H1.autores2 consideram que os BAV de esforço são deorigem intra ou infra-hissiano. De fato, o feixe de Hise seus ramos são relativamente poucos sensíveis aregulação pelo sistema nervoso autônomo. Dentre osBAV decorrentes do esforço, os períodos refratáriosnão se encurtam suficientemente com o aumento dafreqüência sinusal, não permitindo assim uma condu-ção átrioventricular 1/1.No plano histológico, Bharati e Lev7 observaramque esses distúrbios condutivos estão relacionados àsubstituição do tecido nodal por fibrose, tecido elásticoou por calcificações.Figura 1 - ECG durante a prova de esforço com aparecimentoprogressivo de um BAV 4/3, 3/2 e 2/1, a partir daaceleração do ritmo sinusal. Segue-se a  fase de recu-peração.112Lasserre R.  Lemouroux A.  Imbert S.  Clementy J.  Bloqueio atrioventricular intra-hissiano de esforço: relato de caso. Reblampa 1998;11(3): 110-112.Lasserre R. Lemouroux A. Imbert S. Clementy J.  Exercise induced atrioventricular block of the his bundle:case report.  Reblampa 1998; 11(3): 110-112.ABSTRACT: The appearance of a stress test induced atrioventricular block is a well known phenomenon.Localization of the blockade is generally within the His bundle. The authors describe a case of a patient whopresented with second degree atrioventricular blockage of the His bundle during exercise.DESCRIPTORS: atrioventricular block, arrhythmias, exercises.Reblampa 78024-214REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 Monopoulos S D. Anthopoulos L P.  Reversible atrio-ventricular conduction changes during exercise. ActaCardiologica 1968; 23: 352-66.2 Peller O G. Moses J W. Kligfield P.  Exercise-inducedatrio-ventricular block: report of three cases. Am HeartJournal 1988; 115: 1315-7.3 Chokshi S K. Sarmiento J. Nazari J. Mattioni T. ZheultinT. Kehoe R.  Exercise provoked distal atrio-ventricularblock. Am J Cardiol 1990; 66: 114-6.4 Barbero J M. Goicolea A. Lopez Gil M. Grande J M.Garcia-Cosio F.  Bloqueio auriculoventricular inducidopor el ejercicio. Rev Esp Cardiol 1993; 46: 201-4.5 Sumiyoshi M. Nakata Y. Yasuda M. Tokano T.  Clinicaland electrophysiologic features of exercise-inducedatrioventricular block. Am Heart J 1996; 132: 1277-81.6 Baskt A. Goldberg B. Shamroth L.  Significance of exercise-induced second degree atrioventricular block.  Br HeartJ 1975; 37: 984-6.Por outro lado, tal como nesta paciente, a maiorparte dos autores não encontra coronariopatias as-sociadas a esses bloqueios. Entretanto, o apareci-mento de BAV pode ser desencadeado por uma isquemiamiocárdica durante uma prova de esforço e interrom-pido durante a fase de recuperação, quando desapa-rece a isquemia9,10.Malaterre descreveu um caso de distúrbio condutivode esforço (hemibloqueio anterior esquerdo) de ori-gem isquêmica que desapareceu após a angioplastiade uma artéria diagonal11.CONCLUSÃONa realidade, é difícil prever qual seria a evolu-ção espontânea do BAV de esforço, uma vez que osautores concordam sobre a necessidade de implantarsistematicamente estimuladores cardíacos de dupla-câmara nesses pacientes. Tais implantes são justi-ficados pelo desaparecimento dos sintomas duranteo esforço e pela proteção que conferem aos pacien-tes em relação ao potencial risco de evolução dessapatologia.7 Bharadi S. Lev M.  Histological and electrophysiologicalcorrelations in atrioventricular block and bundle branchblock. In: Narula O S., ed. Cardiac arrhythmias.Electrophysiology, diagnosis and management.Baltimore: Williams and Wilkins, 1979.8 Byrne J M. Marais H J. Cheek G A.  Exercise inducedcomplete heart block in a patient with chronicbifascicular block. Journal of Electrocardiology 1994;27(4): 339-42.9 Rosanski J J. Castellanos A. Sheos D. Pozen R. MyerbergR J.  Paroxysmal second degree atrioventricular blockinduced by exercise. Heart Lung 1980; 9: 887-90.10 Woelfel A. Simpson R. Gettes L. Foster J.  Exercise-induced distal atrioventricular block. J Am Coll Cardiol1983; 2: 578-81.11 Malaterre H R. Letallec R. Thomas P. Moustagfir A. DjianeP.  Left anterior hemiblock induced by exertion, causedby diagonal arterial stenosis: a propos of a case. Archivesdes maladies du Coeur et des Vaisseaux 1995; 88(6):907-9.

Bloqueio Atrioventricular Intra-Hissiano de Esforço

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