J. Claude DAUBERT

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Reb/ampa 9(3): 135-136, 1996. Intercambio Pace-Reblampa Marcapasso e Cardiomiopatia Hipertr6fica Obstrutiva J. Claude DAUBERT(') Ha mais de 30 anos ' sabe-se que a estimulayao apical do ventrfculo direito, com captura ventricular total , pode reduzir ou mesmo abolir a obstruyao sistolica na cardiomiopatia hipertrofica obstrutiva (CMHO). Este efeito provavelmente resulta da inversao na sequen-cia de ativayao ventricular, 0 que retarda 0 espessamento septal e a ocorrencia da movimentayao sistolica anterior da valvula mitral , reduzindo a hipercinesia do ventrfculo esquerdo. Entretanto, a captura ventricular so pode ser hemodinamicamente benefica (aumento no volu-me sistolico e na pressao arterial sistolica) se 0 enchimento ventricular otimo for manti do at raves de uma funyao atrial esquerda completamente eficaz. Este duplo pre-requisito (captura ventricular completa e sincronismo atrioventricular otimo) explica porque so recentemente se alcanyou algum beneficio clfnico com a introduyao de marcapassos de dupla-camara altamente sofisticados. Ate que se concluam do is estudos prospectivos randomizados , um europeu (0 estudo "PIC") e 0 outro americano, cujos resultados deverao ser divulgados ate 0 final de 1996, a avaliayao dos marcapassos DDD na CMHO ainda se baseia essencialmente nos resultados de estudos abertos, publicados nos ulti-mos anos por cinco centros2-7 , que atualmente reunem uma populayao de mais de 200 pacientes com tempo de acompanhamento medio de 2-3 anos. A experiencia preliminar aqui descrita envolveu apenas pacientes muito sintomaticos que nao respon-(') Do Departamento de Cardiologia, CHRU, Rennes, Fran9a. Reblampa 78024-155 diam ou nao toleravam 0 tratamento medicamentoso em doses maximas e cuja obstruyao (constante ou provocada pelas tecnicas usuais) era sub-aortica. A resposta positiva ao teste agudo, com cabos-eletro-dos temporarios, nao se faz mais necessaria para a seleyao dos pacientes, pois nao prognostica efeitos a longo prazo . Nesse contexte especffico, que e 0 mesmo das indicayoes usuais para 0 tratamento cirurgico, 0 marcapasso DDD e a cirurgia propiciam melhora funcional e hemodinamica semelhantes. Em media, 0 gradiente e reduzido em 60%; na experiencia de Rennes7 , onde todos os esforyos foram feitos para otimizar 0 sincronismo AV em cada paciente, a redu-yao media foi de 80%. A diminuiyao do gradiente e acompanhada por uma diminuiyao nftida da dispneia (quase todos os pacientes melhoraram 1 ou 2 graus na classificayao funcional da NYHA) e pelo desapa-recimento esperado da dor toracica, da ocorrencia de sfncope e pre-sfncope. Esta melhora subjetiva e confirmada por dados objetivos coletados durante os testes de esforyo (0 tempo de exercfcio aumenta em media 40%) e durante as medidas de trocas gasosas (aumento significativ~ no V0 2 Max) . Entretanto, os resultados mais interessantes e especfficos da estimulayao com marcapasso talvez sejam as modificayoes funcionais e geometricas do ventrfculo esquerdo, que podem ocorrer em alguns pacientes apos Ion go perfodo (usualmente apos 3 Endere90 para correspondencia: J. Claude Daubert, M. D. - Department of Cardiology - 2 Rue de L ·H6tel Dieu/C HRU, Rennais , cedex 9, France. Fax 33-99873029. Artigo publicado na PACE, 19(8): 1141-2, 1996, e selecionado para publica9ao na Reblampa como parte do convenio cientifico firmado entre ambas. Traduyiio e revisiio final : Dr. Helio Lima de Brito Junior, Professor de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora-MG, e Membro Especialisla do Deca -SBCCV. Trabalho recebido em 10/1996 e publicado em 12/1996. 135 DAUBERT, J. CLAUDE - Marcapasso e Cardiomiopatia Hipertr6fica Obstrutiva. Reblampa, 9(3) : 135-136, 1996. meses) , e que provocam a "remodelac;:ao ventricular" . A consequencia mais obvia e 0 "efeito remanescente" do marcapasso. Quando este e inibido, apos um longo perfodo de estimulac;:ao continua, 0 gradiente nao recidiva imediatamente (pelo menos nao retorna ao seu valor basal inicial) ; quando ha recidiva, 0 proces-so faz-se mais lentamente, especialmente se a du-rac;:ao da estimulac;:ao artificial foi longa. A observac;:ao feita por diversos grupos4-B de que ha uma diminuic;:ao gradual na espessura do septo anterior e da parede antero-Iateral do ventrfculo esquerdo sustenta a hipo-tese da "remodelac;:ao". 0 aumento no volume sistolico, sem qualquer aumento paralelo no volume diastolico final , indicando que 0 efeito se deve a uma reduc;:ao na hipercinesia do ventrfculo esquerdo, tambem cor-robora essa hipotese. Finalmente, a regurgitac;:ao mitral , quando nao relacionada com anormalidades estrutu-rais importantes das val vas e/ou do aparelho subvalvar, regride proporcionalmente ao gradiente. Esses resultados muito encorajadores podem ser alcanc;:ados na maio ria dos pacientes, cujos marcapassos tenham side program ados individualmente de manei-ra otima. Em cerca de 50% dos casos, um ajuste otimo requer associac;:ao de tratamentos: (1) uso de terapeutica medicamentosa (ex.: beta-bloqueadores, verapamil) para prolongar 0 tempo de conduc;:ao AV espontanea, tendo em mente que as drogas cardiodepressoras e 0 marcapasso tem efeitos per-feitamente sinergicos e que 0 marcapasso auxilia na tolerancia de doses ou de associac;:oes de drogas previamente nao toleradas; (2) interrupc;:ao da condu-c;:ao AV atraves de ablac;:ao por cateter (1/3 dos casos em nossa experiencia, dentro de uma semana a tres anos apos 0 implante) e, mais recentemente , (3) a estimulac;:ao bi-atrial sincronizada associada com 0 marcapasso DOD para antecipar a contrac;:ao do atrio esquerd0 9 . Que conclusoes devem ser tiradas deste relato preliminar? Com resultados provavelmente iguais, 0 marcapasso DOD difere da cirurgia em sua simplici-dade e inocuidade (0 risco operatorio da miectomia tem se mantido entre 2% e 5% nas equipes mais eficientes). Parece portanto razoavel supor que 0 marcapasso se constitua na primeira alternativa ao tratamento clfnico quando este e ineficaz ou mal tolerado. Em nosso centro , indica-se a cirurgia como primeira alternativa nas formas de CMHO acompanhadas por regurgitac;:ao mitral organica importante e como se-gunda escolha nos poucos casos de falha do marcapasso. A despeito da melhora funcional a curto e medio prazos decorrente dessa nova metodologia terapeu-tica, muitas questoes permanecem em aberto : os resultados serao mantidos a longo prazo? Nossas 136 observac;:oes em pacientes implantados ha mais de 5 an os sao muito encorajadoras. Quais sao os paci-entes com maior probabilidade de se beneficiar da remodelac;:ao ventricular equal e a magnitude deste fen6meno? 0 marcapasso po de prevenir a progres-sao da hipertrofia e, portanto, alterar a expressao do fenotipo patologico em crianc;:as e adolescentes? Fi-nalmente , 0 marcapasso pode influenciar 0 prognos-tico e, em particular, reduzir 0 risco de morte subita? Este e um vasto campo para a pesquisa clfnica, cujas conclusoes provavelmente nao estarao disponfveis por varios anos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS BOURDARIAS, J. P.; LOCKHART, A.; OURBAK, P., et al. -Hemodynamique des cardiomyopathies obstructives. Arch Mal Coeur, 57: 737-8 , 1964. 2 MCDONALD, K.; MCWILLIAMS, E.; O'KEEFE, B, et al. -Functional assessment of patient treated with permanent dual-chamber pacing as a primary treatment for hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J, 9: 893-8 , 1988. 3 FANANAPAZIR, L.; CANNON, R. 0. ; TRIPODI , D., et al. - Impact of dual-chamber pacing in patients with hypertrophic cardiomyopathy and symptoms refractory to verapamil and beta-adrenergic blocker therapy. Circulation, 85: 2149-61 , 1992. 4 FANANAPAZIR, L. ; EPSTEIN, N. D.; CURIEL, R. V., et al. - Long term results of dual-chamber (DOD) pacing in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Evidence for progressive symptomatic and hemodynamic improvement and reduction of left ventricular hypertrophy. Circulation, 90: 2731-42, 1994. 5 JEANRENAUD, X.; GOY, J. J.; KAPPENBERGER, L. -Effects of dual-chamber pacing hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Lancet, 339: 1318-23, 1992. 6 SADOUL, N.; SIMON, J. P.; DE CHILLOU, C., et al. -Interets de la stimulation cardiaque permanente dans les myocardiopathies hypertrophiques et obstructives rebelles au traitement medical. Arch Mal Coeur, 87 : 1315-23, 1994. 7 GRAS, D.; DE PLACE, C.; LE BRETON, H, et al. L'importance du synchronisme auriculo-ventriculaire dans la cardiomypathie hypertrophique obstructive traitee par stimulation cardiaque. Arch Mal Coeur, 88: 215-23, 1995. 8 PAVIN, D.; GRAS, D.; DE PLACE, C, et al. - Long-term effect of ODD pacing in patients with Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy: Is there a left ventricular remodelling? Pace, 19: 680 , 1996. 9 DAUBERT, C.; GRAS, D. ; PAVIN, D. , et al. - Biatrial synchronous pacing to optimize the hemodynamic benefit of DOD pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Circulation, 92: 780-1, 1995. [Abstract). ---.. -

Marcapasso e Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva

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