Em 10 pacientes consecutivos, realizou-se o mapeamento da parede septal do átrio direito durante taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV, para comprovar a hipótese de que o intervalo AV mais curto identificava a área de conduçao da via lenta. O septo atrial foi dividido em quatro zonas distintas. Em sete dos pacientes o intervalo AV anterógrado mais curto foi encontrado na zona 3; em dois, na zona 4; no último, na zona 2. A modificaçao por radiofreqüência da via lenta foi obtida com sucesso, em todos os pacientes, na área de conduçao AV mais curta. O intervalo AV durante ritmo sinusal permaneceu inalterado antes e após a ablaçao. Após um seguimento de 21 ±4 meses, nenhum deles teve recorrência dos sintomas

Agustin CASTELLANOS

Alberto INTERIAN JR

E. Martin KLOOSTERMAN

Henrique MAIA

John R. DYLEWSKI

Julia ALBA

Marie I. FERNANDEZ

Raul D. MITRANI

Robert J. MYERBURG

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Reblampa 1998; 11 (1)027·30. Artigo Original Identifica~ao da Via Lenta na Reentrada Nodal Atrioventricular Usando 0 Intervalo Atrioventricular Mais Curto Alberto INTER IAN JR(") Julia ALBA (") Henrique MAIA(") Marie I. FERNANDEZ(") E. Martin KLOOSTERMAN(") John R. DYLEWSKI(") Raul D. MITRANI(") Agustin CASTELLANOS(") RobertJ . MYERBURG(") Reblampa 78024·199 Interian Jr. A. Alba J. Maia H. Fernandez M I. Kloosterman E M. Dylewski J R. Mitrani R O. Castellanos A. Myerburg R J . Identifica~ao da via lenta na reentrada nodal atrioventricular usando 0 intervalo atrioventricular mais curto. Reblampa 1998: 11 (1 ):27-30. RESUMO: Em 10 pacientes consecutivos, realizou-se a mapeamento da parede septal do atria direito durante taquicardia supraventricular por reentrada nodal AV, para comprovar a hip6tese de que o intervalo AV mais curto identificava a area de conducrao da via lenta. 0 septa atrial foi dividido em quatro zonas distintas. Em sete dos pacientes 0 intervalo AV anter6grado mais curto loi encontrado na zona 3; em dois, na zona 4; no ultimo, na zona 2 . A modificacr~o por radiolreqOAncia da via lenta toi obtida com sucesso. em todos as pacientes, na area de condu~ao AV mais curta. 0 intervalo AV durante ritmo sinusal permaneceu inalterado antes e ap6s a ablacrao. Ap6s um seguimento de 21:i:4 meses, nenhum deles teve recorrencia dos sintomas. DESCRITORES: taquicardia par reentrada nodal AV. mapeamento endocardico, ablacrAo por radiofreqOencia. A taquicardia por reentrada nodal atrioventricular e uma das formas mais comuns de taquicardia paroxfstica supraventricular. 0 co nee ito fisiopatologico de reen-trada nodat AV e baseado em um mode to de duas vias no interior do n6dulo AV. com velocidade de conduyao e periodos refratarios distintos, permitindo que se origine uma alya reentrante ap6s estimulat;:ao prematura1,2. Recentemente, tecnicas com cateter que modificam seletivamente uma das vias (a lenta ou a rapida) tem sido bem sucedidas no tratamento da taquicardia por reentrada nodal AV3.4. Como a modificayao da via lenta tem maior popularidade, devido ao seu maior indice de sucesso e menor incidencia de bloqueios AV, a sua localizayao e a base para a utilizayao da radiofreqOencia na area comprometida4•5 • Baseado nestes fatos, formutamos a hip6tese de que, nos pacientes com este tipo de arritmia, 0 mapeamento da parede septal do atrio direito durante a taquicardia poderia ser usado para identificar a area de condu9ao da via lenta. Por este raciocinio, a energia de radiofrequencia deveria ser aplicada a area de con-du~ao AV mais curta, levando a uma bem sucedida modifica~ao da via lenta, interrompendo-se 0 circuito de reentrada responsavel pela taquicardia. o grupo estudado compreendeu 10 pacientes consecutivos, 2 homens e 8 mulheres, com idade (0) Medicos da Olvisao de Cardiologia do Departamento de Mediclna da Faculdade de Medicina da Universldade de Miami, Florida. Patrocinado em parte pelo NIH Grant HL28130. Endere(:o para correspondllncia: Alberto Interian, Jr., M.D. Universi ty 01 Miami School 01 Medicine. Division 01 Cardiology (0-39) P.O. Box 016960, Miami , Fl 33101 . (305)585·5532 - Fax (305)585-7089. Trabalho recebido ern 03/1998 e publicado em 0311998 . 27 Interian Jr. A. AlbaJ. Maia H. Fernandez M I. Kloosterman E M. DylewskiJ R. Mitrani R D. Castellanos A. Myerburg R J. Identifica~o da via lenta na reentrada nodal atrioventricular usando 0 intervalo atrioventricular mais curto. Reblampa 1998;11(1):27-30. media (±DP) de 53±19 anos, com taquicardia clfnica e indutfvel em laboraterio do tipo reentrante nodal atrioventricular comum. Todos os pacientes foram submetldos a estudo eletrofisiolegico no estado p6s-absortivo, depois da obtenyao de consentimento infor-mado. Sob controle fluorosc6pico, tres cateteres quadripolares com espayamento intereletrodos de 5 mm foram inseridos percutaneamente e posicion ados no atrio direito alto , seio coronario e apex do ventriculo direilo. Foi utilizado para mapeamento do septo atrial dire ito e ablayao, um cateter quadripolar de extremi-dade flexionavel com eletrodo de 4 mm de extensao e distancia intereletrodos de 2,5 mm. 0 protocolo incluiu a estimulay80 programada e par incrementos do atrio direito alto e do apex do ventrlculo dire ito. Os periodos refratarios foram determinados analisando-se a diastole eletrica com extra-estfmulos atriais ou ventriculares progressivamente menores em 10 ms, sendo libera-dos apes 0 oitavo batimento do cicio basico , sendo esle de 600 ou 500 ms. Os bloqueios atrioventriculares ou ventrfculo-atriais foram determinados por acelera-yaO progressiva da frequencia atrial ou ventricular, em deerementos de 10 ms. Se com este protocolo nao fosse eonseguida a reproduyao da taquicardia por reentrada nodal AV comum sustentada, iniciava-se a infusao de isoproterenol (1 ,2±O,5 microgramas/minu-10), na lenlaliva de se obler uma acelera9ao de 30% da frequencia cardiaca. Entao, repetia-se a estimulayao eletrica programada. Com a aparecimento da taquicardia por reenlrada nodal AV sustentada, realizava-se 0 mapeamento do septo atrial direito, dividindo-o em 4 areas: zona 1 igual ao seplo alto (registro do feixe de His) ; zona 2 = intermediario entre 0 registro do feixe de His e 0 seio coronario; zona 3 = aeima do seio eoronario; zona 4 = abaixo do seio coronario (Figura 1). As proje90es radiologic as ulilizadas foram AP e OAE a 45'. o intervalo de cic io medio da taquicardia por reenlrada nodal AV foi de 361±43,6 ms. Os intervalos AV anlerogrados medios duranle a laquicardia foram os seguintes: zona 1 = 377 ms; zona 2 = 367 ms; zona 3 = 344 ms; zona 4 = 357 ms. Em sete dos pacienles o intervalo AV anterogrado mais curto toi encontrado na zona 3; em dois, na zona 4; no ultimo, na zona 2. A modificayao por radiofrequencia da via lenta foi obi ida em cada paciente na area de conduyao AV mais curta (Tabela I). Em lodos os pacienles conse-guiu-se a modificayao bem sucedida da via lenta com uma media (±DP) de 1,8±2,2 aplica90es de radiofrequ€mcia. 0 objetivo final foi a nao-induyao da taquicardia por reentrada nodal AV, com ou sem a infusao de isoproterenol. A Figura 2 mostra exemplos de eletrogramas intracardfacos em lodas as 4 zonas, durante 0 mapeamento do septo atrial direito. 0 inter-valo A V durante ritmo sinusal permaneceu inalterado antes e apos a ablayao, sendo respectivamente de 125±13,8 ms e 133,8±31,7 ms (Figura 3). 0 seguimen-28 ANTERIOR HIS BUNDLE AV NODE ABLATION ZONE POSTERIOR SEPTAL LEAFLET OF TRICUSPID VALVE I TRIA OP n m IV Figura 1 . Diagrama do septo atrial direito demonstrando a relacAo anatOmica das quatro zonas de mapeamento com 0 Irian· gulo de Koch e eslruturas adjacentes. AV = atrioventricular; CS = selo coronario. "VNRT SINUS A v ZONE 1 --rI'~·i,r---T'1 It\. ceo ms A V ~A V AV A V ZONE 2 r-{, f~ 450_ !y- ~AV AV A V ...i(' ~; 44Om. I/,-~ lONE 3 VA VA _A V ZONE 4 ......; 1\ 380m. It- ----li'---"r Figura 2 - Aegistros intracardfacos do septo Interatrial direilo no pa-clente 6. mostrando eletrograma em todas as qualro zonas durante reentrada nodal AV e rilmo sinusai. A = elelrograma atrial ; AVNAT = laQuicardia por reentrada nodal AV; V = elelrograma ventricular; ms;:: milissegundos. ~r-_____ ~AV~IN~T~B~RV.~>L~~ _____ --, ... '" II. , .. PRE POST ,. "-__ ~_~:~~ __ ~~~~ ___ --J mean ±- SD 12S+13.8 133.8±-31.7 .aec Figura 3· ComparacAo do intervalo atrioventricular medio durante ritmo slnusal pre e pOs·ablacAo por radiolrequlmcia . Interian Jr. A. Alba J . Maia H. Fernandez M L Kloosterman E M. Dylewski J R. Mitrani R D. Castellanos A. Myerburg R J . Identifica~ao da via lenta na reentrada nodal atrioventricular usanda 0 intervalo atrioventricular mais curto. Reblampa 1998;11 (1):27-30. Paciente 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 . 9. 10. AVNRT CL (ms) 400 300 390 360 370 440 350 280 360 360 TABE.LA I PARAMETROS ELETROFISIOL6GICOS Intervalo AV (ms) nas zonas Zona mapeadas durante a taquicardia cautenzada I II III IV 390 350 370 385 2 3'0 300 260 300 3 430 440 390 430 3 400 400 400 380 4 360 330 300 340 3 460 450 440 380 4 400 4'0 370 380 3 300 300 260 270 3 360 330 320 370 3 360 360 330 340 3 AV = atrioventricular; AVNRT = taquicardia reentrante nodal AV ; Cl = intervalo de cicio; ms = milissegundos. N° de aplicay6es de AF 4 2 5 4 2 5 3 , 2 to dos pacientes foi de 21 ±4 meses. Nenhum deles teve recorrencia dos sintamas. Estudos previos tern mastrado que a identificac;:ao do potencial de via lenta e a aplica<;ao de radiofrequancia no local determinado leva a modifica\=ao bem sucedida desta via em pacientes com taquicardia por reentrada nodal AV4 . Os potenciais de via lenta nao sao sempre encontrados em todos os pacientes portadores desta patologia. As vazes, podem ser registrados em mul-tiplos sitios na por\=ao inferior do septo atrial direito, em um unico paciente . Isto pode aumentar 0 numero de aplica\=oes de radiofrequencia necessarias a mo-difica\=ao da via lenta. Whaten et al.6 recentemente relata ram a media (±DP) de 20±t2 aplica90es de radiofrequancia para modificar a via lenta, quando nao se utiliza tal marcador. No presente estudo, mostra-mos que a identifica\=ao do inte rvalo AV anterogrado rna is curto determina a localiza\=8.o da via lenta res-ponsavel pelo circuito de reentrada com importancia cUnica. Esta abordagem sistematica do mapeamento do septo atrial direito durante a taquicardia por reen-trada nodal AV reduz a numero de aplica90es de radiofrequencia. Concluindo, determinando-se 0 local do intervalo AV mais curto durante taquicardia por reentrada nodal AV do tipo comum , consegue-se a modifica\=ao bern sucedida da via lenta, com urn numero menor de aplica\=oes de radiofrequencia em pacientes portado-res deste tipo de arritmia. Reblampa 78024-199 Interian Jr. A. Alba J. Maia H. Fernandez M I. Kloosterman E M. Dylewski J R. Mitrani R D. Castellanos A. Myerburg R J. Slow pathway identification in AV nodal reentry using shortest atrioventricular interval. Reblampa 1998;11 (1 ):27-30. ABSTRACT: In ten consecutive patients, right septal atrial mapping was undertaken to confirm which of the shortest AV intervals during AV nodal reentry tachycardia could be used to identify the area of slow pathway conduction. The atrial septum was divided into four distinguished zones. In seven of the patients the shortest antegrade AV interval was found in zone 3; in two, zone 4; in the last one, zone 2. Radiofrequency modification of the slow pathway was done successfully in all patients in the area of the shortest AV conduction. Sinus rhythm AV interval was unchanged pre- and post-ablation. After follow-up of 21 ±4 months none of the patients have had recurrence of symptoms. DESCRIPTORS: AV nodal reentry tachycardia, endocardial mapping, rad iofrequency ablation. 29 InterianJr. A. AlbaJ. Maia H. Fernandez M I. Kloosterman E M. DylewskiJ R. Mitrani R D. Castellanos A. Myerburg R J. Identifica~ao da via lenta na reentrada nodal atrioventricular usando 0 intervalo atrioventricular mais curto. Reblampa 1998;11(1):27·30. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4 Jackman W M. Beckman K J. McClelland J H. Treatment Bigger Jr. J T . Goldreyer B N. The mechanism of supraventricular tachycardia . Circulation 1979; 42: 673-8. of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slow·pathway conduction. N Engl J Med 1992; 327: 313-8. 2 Brugada P. 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Aviso do Oaee PROVA Ese RITA PARA TiTULO DE HABILlTA~AO EM ELETROFISIOLOGIA Sera realizada provo escrita para titulo de habilita~aa em eletrofisiologia do Daec durante 0 Congresso Mundial de Cardiologia no Rio de Janeiro no periodo de 26 a 30 de abril de 1998. O s interessados podem fazer suas inscn~aes via internet http ://daec.com .br ou junto a sede do SBC no Rio de Joneiro (Tel.: 021-537-8488 secretaria Fla vi a ). Qualquer duvida , contactar Dr. Marcio Fagundes (Diretor ex-offcio de comu-nica~aes - Tel. : 021-527-7099). Dr. Fernando E. Cruz Filho Presidente do Daec 

Identificaçao da Via Lenta na Reentrada Nodal Atrioventricular Usando o Intervalo Atrioventricular Mais Curto

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Identificaçao da Via Lenta na Reentrada Nodal Atrioventricular Usando o Intervalo Atrioventricular Mais Curto

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