A Taquicardia Ventricular (TV) subepicárdica pode ocorrer em pacientes isquêmicos, nao isquêmicos e com TVs idiopática. Verdadeiras TVs subepicárdicas podem ser ablacionadas preferencialmente pela superfície epicárdica. A técnica de punçao subxifóidea para abordar o epicárdio é fácil e segura para ser realizada em laboratórios de eletrofisiologia por eletrofisiologistas e pode melhorar os resultados do procedimento de ablaçao por cateter

Eduardo Sosa

Mauricio Scanavacca

Syssi Lara Melo

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14Ablação da TaquicardiaVentricular EpicárdicaArtigo de Revisão(1) Médica assistente da unidade clínica de arritmia e marcapasso do InCor-FMUSP-Brasil.(2) Médico supervisor do laboratório de eletrofisiologia do InCor-FMUSP-Brasil.(3) Médico, diretor da unidade clínica de arritmia e marcapasso do InCor-FMUSP-Brasil.Endereço para correspondência: Unidade Clínica de Arritmia do InCor. Prof. Dr. Eduardo Sosa. Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44.CEP: 05403-000. São Paulo - SP. Brasil. E.mail: sosa@incor.usp.brArtigo submetido em 02/2011 e publicado em 03/2011.Relampa 201124(1):14-17.Syssi Lara MELO1 Mauricio SCANAVACCA2 Eduardo SOSA3Melo SL, Scanavacca M, Sosa E. Ablação da taquicardia ventricular epicárdica. Relampa 2011;24(1):14-17.RESUMO: A Taquicardia Ventricular (TV) subepicárdica pode ocorrer em pacientes isquêmicos,não isquêmicos e com TVs idiopática. Verdadeiras TVs subepicárdicas podem ser ablacionadaspreferencialmente pela superfície epicárdica. A técnica de punção subxifóidea para abordar o epicárdioé fácil e segura para ser realizada em laboratórios de eletrofisiologia por eletrofisiologistas e podemelhorar os resultados do procedimento de ablação por cateter.DESCRITORES: taquicardia ventricular, ablação com radiofrequência, punção epicárdica.Relampa 78024-517INTRODUÇÃOA ablação por cateter é um instrumento importanteno controle de episódios de taquicardia ventricularsustentada (TVS) em pacientes com doença cardía-ca estrutural (infarto do miocárdio, cardiomiopatias ouapós correção cirúrgica de cardiopatias congênitas),especialmente naqueles que exibem terapias frequen-tes de cardio-desfibriladores implantados (CDI). Nessespacientes, o mecanismo mais comum da TVS é a reen-trada, envolvendo fibras miocárdicas sobreviventesna cicatriz densa. A habilidade em localizar e destruirtais fibras constitui a base para a ablação por cateterda TV cicatricial.A TVS na cardiopatia isquêmica é frequentementeabordada pela superfície endocárdica do ventrículoesquerdo (VE) pelo acesso arterial retrógrado ou ve-noso transeptal. Entretanto, a taxa de recorrênciagira em torno de 50% em um ano, mesmo quandosão usadas novas estratégias, com modificação ex-tensa do substrato guiado pelo sistema eletroana-tômico (figura 1) e/ou usando cateteres com pontairrigada, que promovem lesões mais profundas1.A presença de circuitos epicárdicos é considera-da uma das razões de insucesso da ablação endo-cárdica exclusiva2. Circuitos epicárdicos foram identi-ficados em 10 a 30% dos pacientes com TVs pós-infarto e em mais de 30% das TVs relacionadas acardiomiopatias não-isquêmicas2-13. A utilização simul-tânea das abordagens endocárdica e epicárdica au-menta a taxa de sucesso.Nos últimos 15 anos, o acesso ao espaço peri-cárdico por punção percutânea subxifóidea vem sendoutilizado para o mapeamento irrestrito da superfícieepicárdica de ambos os ventrículos em vários laborató-rios de eletrofisiologia (figura 1)9-10. Do relato inicial,de 1996, até 2007, o procedimento foi realizado em357 pacientes consecutivos com TV sustentada emnossa Instituição9.7 - 114 Syssi ar.pmd 3/3/2011, 15:311415Melo SL, Scanavacca M, Sosa E. Ablação da taquicardia ventricular epicárdica. Relampa 2011;24(1):14-17.Nessa casuística, a cardiopatia chagásica crôni-ca (CCC) foi a cardiopatia predominante, presenteem 233 (83%) pacientes; a cardiopatia isquêmica comcicatriz devida a infarto do miocárdio em 43 (12%) ea miocardiopatia dilatada idiopática em 81 (22,6%).Em média, foram induzidas 2,5 TVs por pacientee pelo menos uma TV hemodinamicamente instávele não mapeável foi identificada em 77% dos casos.Pelo menos um circuito epicárdico foi identificadoem 46% dos pacientes.Ablações com RF bem sucedidas (interrupção enão reindução de qualquer TV) foram obtidas comaplicações regulares endo e epicárdicas em 48%dos pacientes pós-infarto de miocárdio, em 59% dospacientes com CCC e em 15% dos com miocardiopatiadilatada idiopática (figura 2).Os procedimentos foram realizados com catete-res com ponta de 4 mm e a estratégia da ablação foibaseada na identificação do istmo crítico de sustenta-ção da taquicardia, sem assistência de mapeamentoeletroanatômico.Os maiores riscos da ablação epicárdica estãorelacionados à punção percutânea e à ablação epi-cárdica propriamente dita. Cuidado especial deveser tomado durante a introdução da agulha pelo es-paço esternocostal esquerdo para evitar punção deestruturas intraperitoneais, como fígado, estômago eintestino grosso, principalmente quando os pacien-tes apresentam condições que favorecem esses aci-dentes, como insuficiência cardíaca com dilataçãoimportante do fígado, insuflação gástrica durante aanestesia e megacolon chagásico.Em nossa casuística não observamos tais compli-cações, exceto um paciente que apresentou sangra-mento intraperitoneal importante devido à laceraçãode vaso diafragmático. Em apenas um paciente commegacolon chagásico foi necessário realizar o aces-so pericárdico sob visão direta, em razão de dilata-ção importante do cólon. Nessa série, a punção doVD sem sangramento importante (< 50 ml) ocorreuem 5% dos pacientes e hemopericárdio com drena-gem de 200 ± 98 ml de sangue foi observado em 7%.Três pacientes necessitaram tratamento cirúrgico porsangramento excessivo (0,8%). Em dois a causa dosangramento foi a laceração de veias coronárias e emum caso, uma punção dupla da parede livre do VD.É sabido que aplicações de RF muito próximasdas artérias coronárias podem resultar em hiperplasiada camada íntima da artéria e trombose14-15. Há con-senso entre os eletrofisiologistas de que coronario-grafia deve ser realizada antes do procedimento paraavaliar o risco das aplicações epicárdicas e repetidadurante a intervenção, antes das aplicações. Deve-se estabelecer uma relação risco-benefício da aplica-ção quando a distância for menor que 1 cm e pon-derar acerca alternativa da abordagem endocárdicacom cateteres irrigados.Em nossa casuística, houve apenas um caso deinfarto de miocárdio em 357 pacientes consecutivos,por oclusão de um ramo marginal da artéria coronária,sem onda Q e com pico de CKMB de 35 unidades/litro.A lesão do nervo frênico esquerdo é outra com-plicação potencial durante a ablação epicárdica. Apli-cações de RF na porção lateral esquerda da silhue-ta cardíaca podem lesionar o nervo frênico e provo-car paralisia diafragmática16-18. Essa complicação ocor-reu em apenas um caso. Entretanto, sua incidênciapode estar subestimada, pois a paralisia diafragmáticaunilateral pode ser transitória e passar despercebi-da. Para evitá-la é necessário identificar o trajeto donervo frênico antes da ablação, com estimulaçãoepicárdica com alta energia. Manobras para afastaro pericárdio parietal e o nervo frênico podem ser utilizadasFigura 1 - Técnica de punção subxifóidea. Uma agulha de punçãoTuohy (figura superior esquerda) é utilizada para alcançaro espaço pericárdico. Projeção OAE evidencia: a) Evidênciado fio guia posicionado adequadamente no interior doespaço pericárdico, ao redor da borda cardíaca. d to f)Imagem do cateter no interior do espaço pericárdico. Assetas indicam o cateter epicárdico. VD: cateter no ventrículodireito; SC: cateter no seio coronário.Figura 2 - Padrão do eletrograma obtido durante TV sustentada empaciente com doença de Chagas, nos quais a liberaçãode pulso de RF interrompeu a arritmia.7 - 114 Syssi ar.pmd 3/3/2011, 15:311516Melo SL, Scanavacca M, Sosa E. Ablação da taquicardia ventricular epicárdica. Relampa 2011;24(1):14-17.quando sua localização coexiste com a do circuitoda taquicardia19.Desconforto ou dor precordial é observado emaproximadamente 30% dos casos. Já o derrame pe-ricárdico é raro e os sintomas são facilmente controla-dos com o uso regular de anti-inflamatórios. Pericarditeimportante foi identificada em experimento animalcom ablação epicárdica extensa. Nessas condições,a infusão de triancinolona intrapericárdica diminui aintensidade da pericardite20. Dos nove pacientes danossa série que foram submetidos a mais de umprocedimento epicárdico no intervalo de uma sema-na a 10 meses após a primeira intervenção, nenhumapresentou derrame pericárdico. Tampouco foramobservadas aderências epicárdicas.Duas outras condições podem trazer limitaçõespara a ablação epicárdica: a presença de aderênciaspericárdicas e a gordura epicárdica. Em nossa série,cinco pacientes tinham antecedente de cirurgia cardíacarealizada sete a 10 anos antes da ablação21. A des-peito da presença de aderências pós-operatórias, todosos pacientes foram submetidos à abordagem endo eepicárdica simultânea. A punção epicárdica foi dire-cionada para a parede inferior do coração onde asaderências eram menos intensas. O espaço pericárdi-co foi alcançado em todos os pacientes.Dependendo da localização e da intensidade,o tecido gorduroso pode ser uma barreira impor-tante às aplicações de RF epicárdicas e diminuira eficácia da ablação, atuando como um isolante tér-mico22. Por este motivo, atualmente cateteres componta irrigada são recomendados para a ablaçãoepicárdica.Uma questão que permanece indefinida é quan-do utilizar a abordagem epicárdica. Não está clarose a técnica deve ser utilizada apenas na falha daabordagem endocárdica ou quando o ECG da TV forsugestivo de TV de origem epicárdica. A nosso ver,a abordagem híbrida possui vantagens pela oportuni-dade de mapear as múltiplas TVS que são frequente-mente induzidas durante o procedimento, pelo endo-cárdio e epicárdio, simultaneamente. Entretanto, es-tudos randomizados são necessários para definir seureal papel.CONCLUSÃOCircuitos envolvendo fibras miocárdicas ventri-culares subepicárdicas podem ocorrer em pacien-tes isquêmicos, não isquêmicos ou com TVs idiopá-ticas. TVs subepicárdicas exclusivas podem ser abla-cionadas preferencialmente pela superfície epicár-dica. A técnica de punção subxifóidea para abordaro epicárdio é simples, mas há riscos potenciaisdurante sua realização. Esta técnica pode melhoraros resultados da ablação por cateter de pacientescom TVS recorrentes.Melo SL, Scanavacca M, Sosa E. Ablación de la taquicardia ventricular epicárdica. Relampa 2011;24(1):14-17.RESUMEN: La TV subepicárdica puede ocurrir en pacientes isquémicos, no isquémicos y en losque tienen TV idiopáticas. Se pueden ablacionar verdaderas TV subepicárdicas preferentemente porla superficie epicárdica. La técnica de punción subxifoidea para abordar el epicardio es sencilla ysegura para que la lleven a cabo los electrofisiólogos en laboratorios de electrofisiología. Esta técnicapuede mejorar los resultados del procedimiento de ablación por catéter.DESCRIPTORES: taquicardia ventricular, ablación con radiofrecuencia, punción epicárdica.Relampa 78024-517Melo SL, Scanavacca M, Sosa E. Ablation of the ventricular epicardial tachycardia. Relampa 2011;24(1):14-17.ABSTRACT: The subepicardial VT may occur in ischemic, non-ischemic patients and in patientswith idiopathic VTs. True VTs subepicardial may preferably be ablated by the epicardial surface. Thesubxiphoid puncture technique for the epicardial approach is safe and easy to be performed inelectrophysiology laboratories by electrophysiologists. This technique can improve the outcome ofcatheter ablation procedure.DESCRIPTORS: ventricular tachycardia, ablation with radiofrequency, epicardial puncture.Relampa 78024-5177 - 114 Syssi ar.pmd 3/3/2011, 15:311617Melo SL, Scanavacca M, Sosa E. Ablação da taquicardia ventricular epicárdica. Relampa 2011;24(1):14-17.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Stevenson WG, Wilber DJ, Natale A, et al. Irigated radio-frequency catheter ablation guided by eletroanato-mic mapping for recurrent ventricular tachycardia aftermyocardial infarction: The multicenter thermocoolventricular tachycardia ablation trial. Circulation 2008;118;2773-82. 2 - Littmann L, Svenson RH, Gallagher JJ, et al. Functionalrole of the epicardium in postinfarction ventriculartachycardia. 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Ablaçao da Taquicardia Ventricular Epicárdica

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