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278Relampa 200821(3): 278-280.Espaço PublicitárioBiotronikQual é o Desempenho do Sistema CLS?O sistema CLS permite a restauração fisiológicada frequência cardíaca reagindo à demanda circulatóriavigente, por meio da monitoração contínua da contrati-lidade miocárdica que é controlada pelos mecanis-mos neurais e humorais. Dessa forma, é capaz deresponder tanto ao estresse físico quanto mental.A fim de demonstrar o desempenho do siste-ma CLS na estimulação cardíaca artificial, abordare-mos nesta edição alguns trabalhos publicados re-centemente.Em um estudo piloto, pacientes portadores demarcapasso com o CLS ativado foram submetidosa estresse mental. Observou-se um aumento estatis-ticamente significativo da frequência cardíaca emcomparação com a frequência de repouso prévia. Omesmo estudo foi reproduzido comparando asfrequências obtidas pelo desempenho do CLS epelo sensor acelerômetro. O sistema CLS apresen-tou um pico de frequência cardíaca significativa-mente maior que o acelerômetro. A frequência car-díaca resultante do estresse mental agudo foi si-milar a de indivíduos saudáveis da mesma idade1.Outra investigação comparou a adaptação defrequência de diferentes tipos de sensores: (acele-rômetro, ventilação-minuto, ventilação-minuto comFigura 1 - Ilustração do sistema CLS.sensor piezoelétrico, QT com sensor piezoelétricoe CLS). O grupo controle foi composto por pacien-tes portadores de marcapasso DDD com ritmo si-nusal saudável. Vários testes físicos ambulatoriaisforam realizados: subir e descer escadas, caminhadalenta e rápida, movimentos circulares com os bra-ços e movimento para pegar um objeto. Comoteste de estresse mental solicitou-se aos pacientesque nomeassem a cor de palavras coloridas exi-bidas em um período de tempo limitado. Os sensoresestudados não apresentaram frequência adequadaem pelo menos um dos testes realizados. Os sen-sores que monitoram parâmetros externos apresen-taram um tempo de reação tardio. O sensor ace-lerômetro apresentou boa correlação com o grupocontrole durante a caminhada, mas não manteveo mesmo desempenho durante as subidas e asdescidas de escadas. O sistema ventilação-minutoapresentou frequências comparáveis às do grupo-controle em todos os testes físicos. Entretanto,biotronik ep 21 3.pmd 6/10/2008, 15:22278279Espaço Publicitário. Relampa 2008; 21(3): 278-280.durante o teste de estresse mental, não houve adap-tação de frequência. Sistemas com duplo-sensornecessitaram de reprogramações constantes paramanter uma resposta balanceada. Mesmo com aotimização, os duplo-sensores não apresentaram res-posta satisfatória no teste de estresse mental. Emcontraste, o CLS apresentou frequência compa-rável ao grupo controle com nó sinusal normal, emtodos os testes físicos e no estresse mental2.Figura 2 - Gráfico da frequência cardíaca de diferentes sensoresao descer e subir escadas.O estudo multicêntrico PROVIDE analisou pa-cientes que, um mês após o implante de mar-capasso, foram reunidos em grupos randomizadospelo tipo de sensor (CLS e acelerômetro) e subme-tidos a testes de estresse mental (teste aritmético)e testes físicos (caminhada de seis minutos) comcrossover. É importante ressaltar que o marcapassopossui ambos os sensores, possibilitando dessaforma uma comparação intra-individual. Observou-se que, no modo CLS, pacientes com classificaçãofuncional NYHA I apresentaram frequências máxi-mas durante os testes físicos e mentais inferioresàs de pacientes com classificação funcional NYHAII e III. Esse resultado não se manteve quando daatuação do sensor acelerômetro. Cerca de 39%dos pacientes manifestaram preferência pelo modoCLS, 25% foram indiferentes, 20% preferiram oacelerômetro, 12% não manifestaram preferênciase 4% preferiram sem sensor. Esses dados suge-rem que deve haver um sensor ótimo para cadapaciente. O estudo confirmou a sensibilidade daadaptação de frequência do CLS ao estresse men-tal. Não houve diferença estatisticamente significa-tiva entre o CLS e o acelerômetro quanto à distân-cia total percorrida no teste de caminhada de seisminutos3.Considerando a hipótese de que a restaura-ção da modulação fisiológica da frequência cardí-aca pode reduzir a carga de taquiarritmias atriais,um estudo comparou a atuação de diferentes algo-ritmos: overpacing atrial, sensor acelerômetro eCLS em pacientes com síndrome bradi-taqui reuni-dos em grupos randomizados. Não houve restri-ção quanto à administração de drogas antiarrít-micas aos pacientes, desde que o esquema tera-pêutico não fosse alterado no período de um asete meses de acompanhamento clínico. O grupocom CLS apresentou a menor carga de taquiar-ritmias atriais após quatro e sete meses de acom-panhamento. Embora a porcentagem de estimulaçãoatrial do grupo CLS e do overpacing atrial não te-nha sido estatisticamente significativa, o grupo CLSapresentou carga menor de taquiarritmias atriais.Quanto à prevenção dessas taquiarritmias, os re-sultados sugerem que há uma diferença importan-te entre os mecanismos de funcionamento do CLSe do overpacing atrial, que não estão relacionadosexclusivamente à porcentagem de estimulaçãoalcançada pelos mesmos.Alguns estudos correlacionaram a deflagraçãoda fibrilação atrial com o sistema nervoso autôno-mo, pois identificaram um padrão específico deflutuação do balanço simpático-vagal poucos minutosantes do início da taquiarritmia atrial4-7. Essa evi-dência pode representar uma possível explicaçãopara a carga menor de taquiarritmias atriais empacientes com o CLS ativado, ou seja, o CLS for-nece uma modulação de estimulação prévia à de-flagração da taquiarritmia atrial, atuando nesseprocesso antes que a fibrilação atrial tenha início.Nenhum dado foi apresentado para suportar estahipótese no estudo em questão, o que levou osautores a sugerir a realização de investigaçõesespecíficas para esse fim8.O estudo prospectivo multicêntrico INVASYinvestigou de forma randomizada a atuação doCLS em pacientes com síncope vasovagal car-dioinibitória, a fim de verificar se o CLS reduz arecorrência de síncopes em pelo menos 50%, quan-do comparado ao grupo controle (DDI 40 ppm).Uma vez que o CLS é capaz de detectar um aumentoda contratilidade no primeiro estágio da síncopevasovagal, o marcapasso seria então capaz deativar a estimulação atrioventricular seqüencial,antecipar a recuperação do tônus simpático e con-trabalançar o aumento do tônus vagal, prevenindoFigura 3 - Carga de taquiarritmia atrial nos diferentes gruposapós quarto e sete meses.biotronik ep 21 3.pmd 6/10/2008, 15:22279280Espaço Publicitário. Relampa 2008; 21(3): 278-280.dessa forma a hipotensão arterial, a bradicardia e,possivelmente, a síncope. Um ano após o início dainvestigação, 17 pacientes do grupo CLS nãoapresentaram síncope, enquanto sete dos novepacientes do grupo controle (DDI) apresentarampelo menos um episódio. Por este motivo, a ran-domização foi interrompida. Em três anos de acom-panhamento, quatro de 41 pacientes do grupo CLSrelataram sintomas de pré-síncope e dois referiramtontura breve, sem qualquer repercussão. Não épossível afirmar, entretanto, que os pacientes como CLS não apresentarão episódios de síncope aolongo de suas vidas. A fim de se confirmar o be-nefício clínico dessa terapia, faz-se necessário oacompanhamento dos pacientes por décadas, vis-to que podem permanecer assintomáticos por umlongo período de tempo9.O sistema CLS tem como objetivo principalproporcionar a regulação da frequência cardíacade forma fisiológica, acompanhando as necessida-des do paciente a qualquer momento. EstudosFigura 4 - Probabilidade de ocorrência de episódios de síncopeem 41 pacientes do grupo CLS e nove pacientes dogrupo-controle (Estimativa Kaplan-Meier).recentes evidenciam os seus benefícios, bem comoa possibilidade de sua aplicação em outras indica-ções terapêuticas.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 Chandiramani S, Cohorn LC, Chandiramani S. HeartRate Changes during Acute Mental Stress withClosed Loop Stimulation: Report on Two Single-Blinded, Pacemaker Studies. PACE 2007; 30:976-84.2 Malinowski K. Interindividual Comparison of DifferentSensor Principles for Rate Adaptive Pacing. PACE1998; 21: 2209-13.3 Coenen M, et al. Closed Loop Stimulation and Ac-celerometer-Based Rate Adaptation: Results ofthe PROVIDE Study. Europace 2008; 10: 327-33.4 Herweg B, et al. Power spectral analysis of heartperiod variability of preceding sinus rhythm beforeinitiation of paroxysmal atrial fibrillation. Am JCardiol 1998; 82: 869-74.5 Fioranelli M, et al. 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