Balder, Jan-Willem

Blok, Bastiaan A

Franssen, Casper

Luik, Peter T

Meijer, Esther

Remmelts, Hilde H F

Dutch

University of Groningen

   University of GroningenGlomerulaire hematurieBalder, Jan-Willem; Blok, Bastiaan A; Meijer, Esther; Franssen, Casper; Luik, Peter T;Remmelts, Hilde H FPublished in:Nederlands Tijdschrift voor GeneeskundeIMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite fromit. Please check the document version below.Document VersionPublisher's PDF, also known as Version of recordPublication date:2022Link to publication in University of Groningen/UMCG research databaseCitation for published version (APA):Balder, J-W., Blok, B. A., Meijer, E., Franssen, C., Luik, P. T., & Remmelts, H. H. F. (2022). Glomerulairehematurie: Een sluimerend beloop van een antiglomerulaire-basaalmembraanglomerulonefritis .Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 166(2), [D6126]. https://www.ntvg.nl/artikelen/glomerulaire-hematurieCopyrightOther than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of theauthor(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons).The publication may also be distributed here under the terms of Article 25fa of the Dutch Copyright Act, indicated by the “Taverne” license.More information can be found on the University of Groningen website: https://www.rug.nl/library/open-access/self-archiving-pure/taverne-amendment.Take-down policyIf you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediatelyand investigate your claim.Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons thenumber of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum.Download date: 20-11-2022DISCLAIMEROnafhankelijke informatie is niet gratis. Het NTvG investeert veel geld om het hoge niveau van haar artikelen te waarborgen,door een proces van peer-review en redactievoering. Het NTvG kan alleen bestaan als er voldoende betaalde abonnementen zijn.Het is niet de bedoeling dat onze artikelen worden verspreid zonder betaling. Wij rekenen op uw medewerking.Glomerulaire hematurieEen sluimerend beloop van een antiglomerulaire-basaalmembraanglomerulonefritisJan-Willem Balder, Bastiaan A. Blok, Esther Meijer, Casper Franssen, Peter T. Luik en Hilde H.F. RemmeltsSamenvattingAchtergrondHematurie kan van urologische origine zijn, maar dysmorfie van de erythrocyten in het urinesediment wijst op een glomerulaireziekte. Glomerulaire hematurie kan geïsoleerd voorkomen of gepaard gaan met klachten van een systeemziekte, proteïnurie ofnierfunctiestoornissen. Deze factoren bepalen de differentiaaldiagnose die varieert van een relatief onschuldige IgA-nefropathie toteen fatale antiglomerulaire-basaalmembraanglomerulonefritis (anti-GBM-nefritis).CasusEen 30-jarige patiënt werd poliklinisch gecontroleerd door de nefroloog vanwege een glomerulaire hematurie bij de werkdiagnose‘IgA-nefropathie’. Na 3 maanden kwam patiënt op de SEH met een ernstige acute nierinsufficiëntie door een anti-GBM-nefritis.Achteraf bleek dat de anti-GBM-titer al tijdens het poliklinische traject aantoonbaar was geweest, maar vanwege de behoudennierfunctie stond anti-GBM-nefritis niet in de aanvankelijke differentiaaldiagnose.ConclusieGlomerulaire hematurie met een behouden nierfunctie kan in een zeldzaam geval ook een uiting zijn van een sluimerende anti-GBM-nefritis. Door de controle van de nierfunctie en laagdrempelige uitvoering van immunologische diagnostiek of een nierbiopt kan eenanti-GBM-nefritis vroegtijdig worden opgespoord.Hematurie is vaak een onschuldig fenomeen, maar kan ook een uiting zijn van een ernstige nefrologische ziekte. Afhankelijk van debegeleidende klachten en afwijkingen bij laboratoriumdiagnostiek kan aanvullend onderzoek geïndiceerd zijn.1 Aan de hand van eencasus geven wij een overzicht van de nefrologische differentiaaldiagnose van glomerulaire hematurie en brengen wij tegelijkertijdhet sluimerende beloop van een antiglomerulaire-basaalmembraanglomerulonefritis (anti-GBM-nefritis) onder de aandacht.ZiektegeschiedenisPatiënt, een 30-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, kwam bij de huisarts vanwege vermoeidheidsklachten. Bij de analysedoor de huisarts kwamen hypertensie en een beperkte nierinsufficiëntie aan het licht. Omdat het urinesediment afwijkend was,verwees de huisarts hem naar de polikliniek Nefrologie.In de anamnese klaagde patiënt over vermoeidheid; de tractusanamnese was niet bijdragend. Patiënt rookte (6 sigaretten per dag),dronk alcohol (6 eenheden per week) en gebruikte het supplement kreatine rondom krachttraining. De familieanamnese wasnegatief voor nierziekten. Patiënt woog 101,5 kg (BMI: 29 kg/m2) en de bloeddruk was 150/69 mmHg. Fysisch-diagnostischonderzoek was niet afwijkend. Laboratoriumonderzoek liet geen afwijkingen van het bloedbeeld en de elektrolytenconcentratieszien; de concentratie van de inflammatieparameters was laag. Het urinesediment liet hematurie zien (206/µl) met 60% dysmorfie enerythrocytencilinders. Onderzoek van de 24-uursurine liet een proteïnurie zien (1,1 g/24h; met name albumine: 0,8 g/24h) en eenkreatinineklaring van 122 ml/min/1,73m2. Bij immunologisch onderzoek waren de antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen,antinucleaire antistoffen en cryoglobulines negatief en de complementconcentratie was niet verlaagd. Bij echografie waren denieren niet afwijkend. Onder de werkdiagnose ‘IgA-nefropathie’ behandelden wij patiënt met fosinopril en beoordeelden het effectdaarvan bij poliklinische controles.Terwijl de kreatinineconcentratie initieel daalde – waarschijnlijk doordat patiënt was gestopt met het gebruik van kreatine – nam dehematurie en de albuminurie toe gedurende de poliklinische controleperiode (tabel 1). Bij een bloeddruk van 140/74 mmHghoogden wij daarom de fosinoprildosering op. CASUÏSTIEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6126 13 maanden na het eerste poliklinische bezoek kwam patiënt op de SEH met een ernstige acute nierinsufficiëntie (tabel 2).Urinediagnostiek liet hematurie zien met erythrocytencilinders en een proteïnurie van 3,9 g/24h. De dotblot was positief voor anti-GBM-antistoffen met een sterk verhoogde titer van 994 U/ml (referentiewaarde: < 11 U/ml). Een röntgenfoto van de thorax lietgeen afwijkingen zien. Wij stelden de diagnose ‘anti-GBM-nefritis’. We behandelden patiënt met methylprednisolon 1000 mg 1ddgedurende 3 dagen en plasmaferese. Vanwege anurie en een bijkomende hyperkaliëmie gingen wij over tot hemodialyse.Histopathologisch onderzoek van het nierbiopt liet een extracapillaire glomerulonefritis zien met zogenoemde halve manen(‘crescents’) in 11 van de 12 glomeruli (figuur 1). Bij immunofluorescentie-onderzoek van het nierbiopt waren lineaire IgG-depositieszichtbaar langs de basale membraan van de glomeruli, een afwijking die pathognomonisch is voor anti-GBM-nefritis (figuur 2). IgA-depositie was afwezig. Tabel 1Laboratoriumonderzoek van de patiëntOverzicht van de uitslagen gedurende het poliklinische trajectTabel 2Laboratoriumonderzoek op de SEHCASUÏSTIEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6126 2 Patiënt werd overgeplaatst naar het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) waar hij in studieverband een behandelingmet immunoadsorptie onderging. Na semenpreservatie behandelden wij patiënt met cyclofosfamide en aansluitend aan demethylprednisolon gaven wij prednisolon 80 mg per dag. Tijdens de immunoadsorptiebehandeling daalde de anti-GBM-titer tot 32U/ml na in totaal 17 sessies. Helaas bleef patiënt afhankelijk van hemodialyse.Op het moment van schrijven wordt patiënt om de dag gedialyseerd en is de resterende nierfunctie nihil. De anti-GBM-titer isgedaald naar 5 U/ml. De gevolgen op emotioneel en fysiek vlak zijn begrijpelijkerwijs groot. Patiënt wordt voorbereid op eenniertransplantatie.Figuur 1Histopathologisch onderzoek van het nierbioptHistologische coupe met zilverkleuring van een nierbiopt van een 30-jarige man met hypertensie en glomerulaire hematurie. In deglomerulus is een hypercellulair gebied zichtbaar in de vorm van eenhalve maan (crescent). De ruimte van Bowman wordt hierdoor vollediggevuld, met verdrukking van de capillairkluwen als gevolg.Figuur 2Immunofluorescentie-onderzoek van het nierbioptImmunofluorescentie-onderzoek van het nierbiopt van dezelfdepatiënt. Er zijn 3 glomeruli zichtbaar met hierin lineaire deposities vanIgG langs de glomerulaire basaalmembraan, een afwijking diepathognomonisch is voor antiglomerulaire-basaalmembraanglomerulonefritis.CASUÏSTIEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6126 3BeschouwingOorzaken glomerulaire hematurieHematurie van glomerulaire origine kenmerkt zich door dysmorfie (> 40%), de aanwezigheid van erythrocytencilinders ofproteïnurie. In de differentiaaldiagnose van een geïsoleerde glomerulaire hematurie staan IgA-nefropathie, de ziekte van Alport endunne-glomerulaire-basaalmembraanziekte. Glomerulaire hematurie doet denken aan een glomerulonefritis bij patiënten metproteïnurie (> 0,5 g/24h), nierfunctiestoornissen of aanwijzingen voor een systeemziekte, zoals huidafwijkingen, gewrichtsklachten,neusbloedingen, hemoptoë, neuropathie of het fenomeen van Raynaud. Glomerulonefritis kan worden ingedeeld in 3 groepen:immuuncomplexgemedieerd (bijvoorbeeld postinfectieus of auto-immuun, zoals bij systemische lupus erythematodes); vasculitis(bijvoorbeeld granulomatose met polyangiitis of microscopische polyangiitis); én anti-GBM-ziekte. Anti-GBM-ziektePatiënten met een anti-GBM-ziekte – voorheen het syndroom van Goodpasture – presenteren zich meestal met een acuteglomerulonefritis en/of een diffuse alveolaire bloeding.2 Het is een zeldzaam, acuut en ernstig ziektebeeld met een geschatteincidentie van 1-2 personen per miljoen per jaar. Bij patiënten met deze auto-immuunaandoening zijn autoantilichamen aanwezig diezijn gericht tegen collageen type IV. Dit type collageen bevindt zich in de basale membraan van glomeruli en alveoli.De behandeling bestaat uit immunosuppressiva en plasmaferese. In plaats van plasmaferese kan immunoadsorptie wordentoegepast. Bij deze nieuwe behandelmethode wordt het plasma van een patiënt over een kolom met eiwitten geleid; de anti-GBM-antilichamen uit het plasma binden zich aan deze eiwitten.3 De behandeling wordt in studieverband uitgevoerd in het UMCG.De prognose van anti-GBM-ziekte is slecht: onbehandeld overlijdt het merendeel door alveolaire bloedingen of terminaal nierfalen.Het herstel van de nierfunctie is sterk afhankelijk van de nierfunctie op het moment van de diagnose. Daarom is tijdige herkenningcruciaal.4Meer dan 90% van de patiënten met anti-GBM-ziekte heeft een ‘crescentische’ glomerulonefritis met een snel progressiefnierfunctieverlies. Crescents ontstaan door een necrotiserende ontsteking van de capillaire lissen van de glomeruli met infiltratievan immuuncellen en stollingsfactoren in de ruimte van Bowman. Bij histopathologisch onderzoek is dit infiltraat zichtbaar als eenhypercellulair gebied in de vorm van een halve maan (crescent) (zie figuur 1). Een anti-GBM-nefritis met een behouden tot lichtbeperkte nierfunctie komt echter vaker voor dan gedacht.5-7Wat kunnen we leren van deze casus?Bij onze patiënt zagen wij een glomerulaire hematurie en proteïnurie; bij aanvullend onderzoek waren er geen aanwijzingen voor eenacute glomerulonefritis. Ondanks dat wij patiënt behandelden onder de werkdiagnose ‘IgA-nefropathie’, namen de hematurie enalbuminurie toe.In dit stadium had een nierbiopt overwogen kunnen worden, om een zekere diagnose te stellen en – afhankelijk van de uitkomst – debehandeling te kunnen intensiveren met immunosuppressiva. Helaas werd het diagnostisch proces ingehaald doordat patiënt op deSEH kwam met een ernstige acute nierinsufficiëntie waar een anti-GBM-nefritis aan ten grondslag lag. Na analyse van het spijtserumbleek dat de anti-GBM-titer een maand voor de SEH-presentatie al sterk verhoogd was, terwijl de anti-GBM-titer 2 maanden voorhet eerste poliklinische consult laag was (zie tabel 1). Er lijkt sprake te zijn geweest van een subklinische anti-GBM-nefritis, die voorzover wij weten niet gerelateerd is aan het gebruik van het kreatinesupplement. Hoewel een anti-GBM-nefritis zich klassiek uit ineen snel progressieve nierfunctiestoornis met een glomerulaire hematurie, laat deze casus zien dat ook bij een behouden nierfunctieaan deze ziekte gedacht moet worden, vooral bij progressieve hematurie en proteïnurie. Eerdere studies suggereren dat eensubklinische anti-GBM-nefritis geen zeldzaamheid is.5-7ConclusieNormaliter wordt bij geïsoleerde glomerulaire hematurie gedacht aan de ziekte van Alport, IgA-nefropathie of dunne-glomerulaire-basaalmembraanziekte. Uit onze casus blijkt dat glomerulaire hematurie ook een uiting kan zijn van een anti-GBM-nefritis met eensluimerend beloop. Door frequente controle van de nierfunctie en laagdrempelige uitvoering van immunologische diagnostiek – ofzelfs een nierbiopt – kan een anti-GBM-nefritis vroegtijdig worden opgespoord.Online artikel en reageren op ntvg.nl/D6126Meander Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amersfoort: dr. J. Balder, aios cardiologie; dr. B.A. Blok, aios internegeneeskunde; dr. P.T. Luik en dr. H.H.F. Remmelts, internisten-nefrologen. UMCG, afd. Interne Geneeskunde, Groningen: dr. E.Meijer en dr. C. Franssen, internisten-nefrologen.Contact: J. Balder (j.balder@meandermc.nl)———CASUÏSTIEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6126 4Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.Aanvaard op 18 augustus 2021Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;166:D6126Literatuur1. Roemeling S, Gansevoort RT, Berger MY, de Jong IJ. Asymptomatische microscopische hematurie: zelden een probleem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1958 Medline.2. Van Galen KP, Oswald LM, van den Aardweg JG, Stam F, van den Berg JG, Bax WA. Wisselende presentatie van antiglomerulaire-basaalmembraanziekte: snelle herkenning van vitaal belang. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:1068-73 Medline.3. Biesenbach P, Kain R, Derfler K, et al. Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated withimmunoadsorption. PLoS One. 2014;9:e103568. doi:10.1371/journal.pone.0103568. Medline4. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD. Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated withplasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med. 2001;134:1033-42. doi:10.7326/0003-4819-134-11-200106050-00009. Medline5. McPhaul JJ Jr, Mullins JD. Glomerulonephritis mediated by antibody to glomerular basement membrane. Immunological, clinical, andhistopathological characteristics. J Clin Invest. 1976;57:351-61. doi:10.1172/JCI108286. Medline6. Nasr SH, Collins AB, Alexander MP, et al. The clinicopathologic characteristics and outcome of atypical anti-glomerular basementmembrane nephritis. Kidney Int. 2016;89:897-908. doi:10.1016/j.kint.2016.02.001. Medline7. Van Daalen EE, Jennette JC, McAdoo SP, et al. Predicting outcome in patients with anti-GBM glomerulonephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2018;13:63-72. doi:10.2215/CJN.04290417. MedlineKernpuntenGlomerulaire hematurie kenmerkt zich door de aanwezigheid van erythrocytencilinders of dysmorfie van erythrocyten.Bij een geïsoleerde glomerulaire hematurie staan de ziekte van Alport, IgA-nefropathie en dunne-glomerulaire-basaalmembraanziekte in de differentiaaldiagnose.Patiënten met glomerulaire hematurie moeten poliklinisch worden verwezen naar een nefroloog; bij glomerulaire hematurie éneen acute nierinsufficiëntie moet direct met een nefroloog worden overlegd.Bij een glomerulaire hematurie in combinatie met aanwijzingen voor een systeemziekte, proteïnurie of nierfunctiestoornissenmoet worden gedacht aan een glomerulonefritis, zoals een antiglomerulaire-basaalmembraanglomerulonefritis (anti-GBM-ziekte).Anti-GBM-ziekte kenmerkt zich door een crescentische glomerulonefritis met een snel progressieve nierinsufficiëntie.Bij persisterende hematurie of proteïnurie ondanks behandeling met een ACE-remmer moet anti-GBM-ziekte in dedifferentiaaldiagnose worden opgenomen, ook bij een stabiele nierfunctie.———CASUÏSTIEKNED TIJDSCHR GENEESKD. 2022;166:D6126 5

Glomerular hematuria:an atypical presentation of anti-glomerular basement membrane nephritis

https://pure.rug.nl/ws/files/228050104/d6126.pdf

Glomerular hematuria:an atypical presentation of anti-glomerular basement membrane nephritis

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

University of Groningen