Rationaalinen ja systemaattinen KATOLLA-konsepti auttaa kroonistuneen kivun arvioinnissa

Mali Markku

UTUPub

K ivun syiden ja merkityksen arviointi on lääkärintyön vaa-tivinta ydintä. On tärkeää ha-vaita ja ymmärtää kipujärjes-telmän herkistymisen merkit ajoissa, jotta hoidot ja tutki-mukset voidaan kohdentaa tarkoituk-senmukaisesti. Kiputyypit on perinteisesti eroteltu nosiseptiseen eli paikallisen kudosvau-rion tai tulehduksen aiheuttamaan ki-puun ja neuropaattiseen eli hermorato-jen vaurioon liittyvään kipuun. Nämä kaksi kiputyyppiä ovat useimmiten koh-talaisen selkeitä, ja lääkärien koulutuk-sessa käsitellään kiitettävästi niiden diagnosointia ja hoitoa.Paljon vähemmällä huomiolle on jää-nyt erityisesti kivun kroonistuessa  ilmaantuva kolmas kiputyyppi, nosi-plastinen eli ns. sentralisoitunut kipu (1). Siinä kipujärjestelmät muovautuvat ja herkistyvät, aivojen ”kiputermostaat-ti” on säätynyt liian herkäksi. Tästä kiputyypistä klassinen esimerk-ki on fibromyalgia, mutta se on vain jää-vuoren huippu. Käytännössä nosiplas-tista kipua esiintyy jossain määrin lähes kaikissa kroonistuneissa kivuissa ja  kipuoireyhtymissä. Kroonistunut kipu on monitekijäinen kokemusKroonistuneessa kivussa eri kiputyyppe-jä esiintyy useimmiten vaihtelevalla in-tensiteetillä samanaikaisesti ja käytän-nössä erottelemattomasti. Miten kipu lopulta koetaan ja miten se elämään vai-kuttaa, siihen vaikuttavat myös psykolo-giset, biologiset ja sosiaaliset tekijät (2). Usein potilailla on kroonistunutta laaja-alaista ja hajanaista vaihtelevaa ki-vuliaisuutta, jota rakennevauriot tai tu-Kroonistuneen kivun arviointi rationaaliseksi Rationaalinen ja systemaattinen KATOLLA-konsepti auttaa kroonistuneen kivun arvioinnissa.lehdusmuutokset eivät tunnu riittävästi  selittävän. Ratkaisuja ei tunnu löytyvän ja hoitoyritykset ovat jääneet tehotto-miksi. Potilaat voivat olla jo ahdistunei-ta ja toivottomia, myös lääkärin voima-varojen rajoja koetellaan. Tämän potilasryhmän arviossa auttaa rationaalinen systemaattinen lähes-tymistapa. Kutsun sitä KATOLLA-kon-septiksi, jossa jokainen kirjain merkit-see yhtä hoitopolun etappia.Kuuntele ja kohtaaAnna potilaan alkuun kertoa keskeyttä-mättä kipuongelmastaan. Suurella osal-la diagnoosi on ilmeinen ensimmäisten 5 minuutin jälkeen. Kuuntelemisen taito vaikuttaa olevan käytännössä yllättävän vaikea. Tutki-muksissa, joissa havainnoitiin lääkärin vastaanottoa, lääkäri keskeytti potilaan kertomuksen yleensä jo noin 11–23  sekunnin jälkeen (3).Viitteellistä esimerkiksi nosiplastisel-le ja fibromyalgiatyyppiselle kivulle on, että kipu on laaja-alaista, hajanaista, vaih televaa sekä vaeltavaa särkyä. Voi ol-la kosketuskipua, leposärkyä, tunnotto-muuksia, neuropaattistyyppistä (puutu-mista, kihelmöintiä, polttavaa, kolotus-ta, viiltelyä jne.). Usein potilaalla on pit-källinen historia eri kehonosien alueelli-sia kipuja ja särkyjä. Yleinen vetämättö-myys (fatigue), univaikeudet sekä ajatte-lun sekä muistin kankeus (kognitiiviset vaikeudet) ovat myös tavallisia (4,5).AnalysoiSelittyykö kipu ja kivuliaisuus riittävästi vauriolla, vammalla tai tulehduksella? Tässä arvioinnissa auttaa tutustuminen aikaisempiin potilasasiakirjoihin ja tut-kimuksiin, ja lisätietoa voivat antaa kipu-piirrokset ja toimintakykykyselyt. Nosiplastisen ja fibromylagisen kivun arviointiin suosittelen kipuoirekyselyä (6), joka löytyy esimerkiksi Terveyspor-tista (7). Kysely on alun perin kehitetty fibromyalgian diagnostiseksi kyselyksi. Korkea pistemäärä viittaa karkeasti nosi-plastisen kipukomponentin olemassa-oloon myös muissa kroonisissa kivuissa ja voi ennustaa jopa hoitovastetta. Esi-merkiksi kun tutkittiin alaraajaproteesi-KiputyypitNosiseptiivinenPaikallinen kudosvaurio tai inflammaatioNSAID, opiaatitEsim. nivelrikko, reuma, syöpäNeurogeeninenHermovaurio tai pinneHermokipulääkkeetEsim. polyneuropatia, iskias, postherpeettinen neuralgia, MS-tautiNosiplastinen/sentralisoitunut Sentraalinen prosessointi muovautunutHermokipulääkkeet ja lääkkeettömät hoitokeinotFibromyalgia, ärtyvä suoli, tensiopäänsärky  jne. 1084 LääkäriLehti 17/2021 vsk 76Kirjallisuutta1 Trouvin A-P, Perrot S. New concepts of pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2019;33:101415. doi: 10.1016/j.berh.2019.04.0072 Holopainen R. Biopsykososiaalinen lähestymistapa. Kirjassa:Luomajoki H, Koho P, Röning T ym., toim. Ammattilaisen kipukirja, 1. painos. Lahti: VK-kustannus Oy 2020;63–723 Ospina NS, Phillips KA, Rodriques-Gutierrez R ym. Elicting the patient´s agenda – secondary analysis of recorded clinical encounters. J Gen Intern Med 2019;34:36–40. 4 Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA 2014;311:1547–55.5. Mali M. Eväitä fibromyalgiapotilaan kohtaamiseen. Suom Lääkäril 2016;71:1371–4.6 Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA ym. 2016 Revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 2016;46:319–29.7 Mali M. Fibromyalgia. Lääkärin käsikirja 20.6.2018. https://www.terveysportti.fi8 Brummett CN, Urquhart AG,  Hassett AL ym. Charac-teristics of fibromyalgia independently predict poorer long-term analgesic outcomes following total knee and hip arthroplasty. Arthritis Rheumatol 2015;67:1386–94.9 Leino-Arjas P, Markkula R. Aikuisten fibromyalgian monisäikeinen hoito. Duodecim 2020;136:871–7.10 Heiskanen T. Opioidien pitkäaikainen käyttö – punnitse turvallisuus. Duodecim 2020;136:2567–9.siDONNaisuuDEtMarkku Mali: Luentopalkkiot (Abbvie, Amgen, Cellgene,  Eli-Lilly, MSD,  Orion, Pfizer, Roche, Sanofi, UCB), tekijän-palkkiot (Kustannus Oy Duodecim), matka-, majoitus- ja kokouskulut (Abbvie, BMS, MSD, Pfizer, Roche, UCB).leikkaukseen tulevia nivelrikkopotilaita, yhden pisteen lisäys kyselyssä vähensi hyvän leikkaustuloksen ennustetta noin 18 %:lla (8). Tutki Seuraavaksi arvioidaan huolellisen klii-nisen tutkimisen ja tarvittaessa kohden-nettujen lisätutkimusten perusteella, on-ko potilaalla todettavissa spesifisemmin hoidettavissa olevia oheissairauksia, ja hoidetaan nekin mahdollisimman hyvin. Nykymääritelmän mukaan esimerkik-si fibromyalgiadiagnoosi on voimassa huolimatta muista diagnooseista eikä se sulje pois muiden diagnoosien olemas-saoloa (6). Fibromylagiaa esiintyy esi-merkiksi tulehduksellisissa reumasai-rauksissa, migreeneissä ja kroonisilla selkäkipupotilailla useammin kuin taus-taväestössä, jopa 10–30 %:lla. Hyvä oheissairauksien hoito helpot-taa usein myös nosiplastista kivun kom-ponenttia. Opasta ja ohjaaInformaatio kroonistuneen kivun meka-nismeista sekä ohjaus kivun itsehoito-keinoista ovat tärkeä osa hoitoprosessia. Nosiplastiselle kivulle ja fibromyal-gialle on kuvattu monia altistavia, lau-kaisevia tai pahentavia tekijöitä (4,5). Tavallisimpina ovat perifeeriset alueelli-set kivut ja kipuoireyhtymät. Loppujen lopuksi kaikki kipu koetaan ja tunne-taan aivoissa. Aivot ovat oppiva elin. Va-litettavasti myös aivojen kipujärjestel-mät oppivat ja kehittyvät eli herkistyvät, jos niitä toistuvasti ärsytetään ja jumpa-taan paikallisilla kivuilla. Muita laukaisevia tai pahentavia kuor-mitustekijöitä ovat esimerkiksi riittämä-tön tai virkistämätön uni ja lepo, ylipai-no, fyysinen inaktiivisuus, henkinen stressi tai toivottomuus, tapaturmat,  kirurgiset toimenpiteet, infektiot, au-toimmuunisairaudet ja hormonaaliset muutokset. Vaikutusta on myös yksilöl-lisillä tekijöillä, kuten geneettisellä alt-tiudella, elintavoilla ja ravitsemuksella.Aivojen kipujärjestelmät säätelevät ja vaikuttavat negatiivisesti myös mieli-alaan, uneen, yleiseen vireystilaan sekä ajattelutoimintoihin. Vaikuttamalla  positiivisesti näihin samoihin toimintoi-hin voidaan yrittää hillitä ja hallita  kipua. Tähän perustuvat monet itsehoi-tokeinot: positiivinen elämänasenne, riittävä uni ja lepo, vähittäinen liikun-nan ja fyysisen aktiivisuuden lisäämi-nen sekä psykologiset kivunhallintakei-not yhdistettynä terveisiin elintapoihin. LääkehoitoItsehoitokeinoja tukeva kipujärjestel-mää moduloiva lääkehoitokokeilu voi-daan tehdä tarvittaessa. Fibromyalgisessa kivussa potilaat ovat usein herkistyneitä myös lääkehaitoille, joten lääkitys kannattaa aloittaa varovai-sesti pienehköillä hoitoannoksilla. Lää-kevalmisteet ovat yleisesti samoja kuin neuropaattisen kivun hoidossa, esimer-kiksi amitriptyliini, gabapentiini, prega-baliini, duloksetiini tai venlafaksiini (9). Puhtaaseen nosiplastiseen kipuun  eivät tulehduskipulääkkeet auta, mutta usein mukana on myös nivelrikkoa tai -tulehdusta. Opiaatit ovat nosiplastises-sa kivussa heikkotehoisia, ja niiden pit-käaikaiskäyttöön muiden kuin syöpä-kipujen hoidossa liittyy moninaisia  ongelmia (10).Ei kannata antaa epärealistista kuvaa lääkehoidon tehosta kroonistuneissa ki-vuissa. Tarkoitus on saada pahin kivun kärki pois ja tukea virkistävää unta. Sitä kautta tuetaan potilasta kokeilemaan  kivun erilaisia itsehoitokeinoja, jotka parantavat toimintakykyä ja elämänlaa-tua eniten.Lisätieto Nykyään on tarjolla hyviä kirjallisia poti-lasohjeita ja nettisivuja. Esimerkiksi reumatalo.fi tai kivunhallintatalo.fi sekä otakipuhaltuu.fi ovat suositeltavia netti-sivuja sekä potilaille että kipua hoitaville. Tavoitteena on, että potilasta tuetaan tekemään oma kivunhallintasuunni-telma.  Anna ajatNyt on päästy KATOLLA-konseptin lop-puun eli A:han: Anna ajat.  Kroonisen kivun hoidossa potilaan kannalta on tärkeää se, että hänelle muodostuu luottamuksellisen ja turval-linen hoitosuhde tutun omalääkärin ja hoitotiimin kanssa (esim. fysioterapeut-ti-, hoitaja ja tarvittaessa mahdollisuuk-sien mukaan psykologi, sosiaalityönte-kijä sekä toimintaterapeutti). Siksi on tärkeää ohjata potilas jatkokontrolleihin tai sopia seuraava kontakti. Jatkokontrolleissakin potilaan kuule-minen ja kohtaaminen on oleellisin osa hoitoa. ●MarKKu MaliLT, reumatologi TYKS, Reumatologian ja kliinisen immunologian keskusKATOLLA-KONSEPTIKuuntele ja kohtaaAnalysoiTutki huolellisestiOhjaa ja opastaLääkehoitoLisäinformaatioAnna ajat1085LääkäriLehti 17/2021 vsk 76

Kroonistuneen kivun arviointi rationaaliseksi

https://www.utupub.fi/bitstream/10024/165198/1/SLL172021-1084.pdf

Kroonistuneen kivun arviointi rationaaliseksi

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

UTUPub