Sao raríssimos os casos descritos na literatura de miocardiopatia dilatada (MD) comprovadamente induzida por taquicardia ventricular (TV) incessante 

Hélio Lima de BRITO JUNIOR

Maurício Ibrahim SCANAVACCA

Sara da Silva GUEDES

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73Brito Júnior HL, Guedes SS, Scanavacca MI. Miocardiopatia dilatada induzida por taquicardia ventricular incessante originada navia de saída do ventrículo direito: cura através da ablação por cateter (radiofreqüência). Reblampa 2001; 14(2): 73-79.Miocardiopatia Dilatada Induzida porTaquicardia Ventricular IncessanteOriginada na Via de Saída do VentrículoDireito: Cura Através da Ablação porCateter (Radiofreqüência)Reblampa 200114(2): 73-79Relato de CasoHélio Lima de BRITO JÚNIOR(1)  Sara da Silva GUEDES(2)  Maurício Ibrahim SCANAVACCA(3)(1) Professor assistente de cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora e médico do Serviço de Eletrofisiologiae Marcapasso do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora - MG.(2) Médica do Serviço de Cardiologia Pediátrica do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora - MG.(3) Professor livre-docente de cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - SP (FMUSP), médico eletrofisiologista dogrupo de arritmias do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP e do Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora - MG.Endereço para correspondência: Rua Barão de Cataguases, 131/901 - Juiz de Fora, MG, Brasil. CEP 36015-370. E-mail: hbrito@cardiol.brTrabalho recebido em 05/2001 e publicado em 07/2001.Brito Júnior HL, Guedes SS, Scanavacca MI. Miocardiopatia dilatada induzida por taquicardia ventricularincessante originada na via de saída do ventrículo direito: cura através da ablação por cateter(radiofreqüência). Reblampa 2001; 14(2): 73-79.RESUMO: São raríssimos os casos descritos na literatura de miocardiopatia dilatada (MD)comprovadamente induzida por taquicardia ventricular (TV) incessante (“taquicardiomiopatia”). Apóspesquisa no banco de dados dos últimos 20 anos de publicações indexadas ao “Medline – NationalLibrary of Medicine”, identificou-se apenas 2 casos de MD induzida por TV incessante originada navia de saída do ventrículo direito (VSVD) nos quais a reversão do quadro foi obtida através de ablaçãopor radiofreqüência. Objetiva-se relatar o caso de uma criança, 6 anos e 11 meses de idade, sexofeminino, portadora de MD induzida por TV incessante originada na VSVD, submetida à ablação porcateter no Hospital Monte Sinai. O quadro clínico, radiológico e ecodopplercardiográfico inicial eracompatível com MD. A cintilografia com Gálio-67 foi negativa para miocardite. O ECG de alta resoluçãofoi negativo para a presença de potenciais tardios. O estudo eletrofisiológico identificou uma TVincessante originada na VSVD a qual foi eliminada através da ablação com radiofreqüência. Um mêsapós a ablação, a criança encontrava-se assintomática com ECG, raio-X de tórax e ecodopplercardiogramanormais. Conclusão: a ablação por cateter pode ser curativa para essa forma rara de MD em criançainduzida por taquicardia incessante originada na VSVD.DESCRITORES: cardiomiopatia dilatada, taquicardia ventricular, taquicardiomiopatia, ablação por cateter.Reblampa 78024-298INTRODUÇÃOSão raríssimos os casos descritos na literaturade miocardiopatia dilatada (MD) comprovadamenteinduzida por taquicardia ventricular (TV) incessante(“taquicardiomiopatia”)1-3. Pesquisa no banco dedados dos últimos 20 anos de publicações indexadasao “Medline – National Library of Medicine”, identifi-cou o relato de apenas dois casos de MD induzidapor TV incessante originada na via de saída doventrículo direito (VSVD) nos quais a reversão doquadro foi obtida através da ablação por radiofre-qüência4.Helio 1.pm6 10/08/01, 11:157374Brito Júnior HL, Guedes SS, Scanavacca MI. Miocardiopatia dilatada induzida por taquicardia ventricular incessante originada navia de saída do ventrículo direito: cura através da ablação por cateter (radiofreqüência). Reblampa 2001; 14(2): 73-79.Figura 1 - O ECG de admissão revela taquicardia ventricular monomórfica com morfologia tipo bloqueio de ramo de esquerdo e ÂQRS para baixo,compatível com foco localizado na via de saída do ventrículo direito. Presença de dissociação atrioventricular confirmada peladerivação esofágica (traçado inferior).Objetiva-se relatar o caso de uma criança porta-dora de MD induzida por TV incessante originada naVSVD submetida à ablação por cateter (radiofreqüên-cia) no Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora - MG.Helio 1.pm6 10/08/01, 11:157475Brito Júnior HL, Guedes SS, Scanavacca MI. Miocardiopatia dilatada induzida por taquicardia ventricular incessante originada navia de saída do ventrículo direito: cura através da ablação por cateter (radiofreqüência). Reblampa 2001; 14(2): 73-79.Figura 2 - A: radiografia de tórax em PA inicial: revela cardiomegalia,sinais importantes de hipertensão venosa pulmonar (incluin-do edemas intersticial e alveolar) e derrame pleural à direita.B: radiografia realizada no dia seguinte, após início dotratamento clínico: melhora significativa dos sinais de con-gestão pulmonar. C: radiografia realizada um mês após aablação da taquicardia: dentro dos limites da normalidade.RELATO DO CASOM.F.M., 6 anos e 11 meses de idade, sexo femi-nino, peso 27 Kg, altura 148 cm, internada comquadro de insuficiência cardíaca congestiva (ICC)em outro serviço (13/02/2001). A criança apresen-tava história de dispnéia e vômitos de início recenteos quais motivaram a procura por atendimento mé-dico. Ao exame físico detectou-se taquipnéia emrepouso, ritmo cardíaco regular em três tempos (3abulha), taquicardia (170 bpm) e estertores crepitantesbilateralmente.O eletrocardiograma (ECG) (figura 1) realiza-do durante a internação registrou uma taquicardiamonomórfica de complexos QRS largos (> 120 ms),com freqüência entre 170 e 180 bpm e morfologiacompatível com origem na via de saída do ventrículodireito (VSVD) - padrão tipo bloqueio de ramoesquerdo com ÂQRS para baixo (complexos QRSpredominantemente positivos em DII, DIII e aVF).Presença de dissociação atrioventricular confirma-da pela derivação esofágica, corroborando o diag-nóstico de TV.A telerradiografia de tórax realizada em 14/02/2001 (figura 2A) revelou cardiomegalia, sinais dehipertensão venosa pulmonar (incluindo edemas in-tersticial e alveolar) e derrame pleural à direita. Nodia seguinte, após o uso de diurético, vasodilatadore digital, a radiografia revelou persistência da car-diomegalia porém com melhora significativa dos si-nais de congestão pulmonar (figura 2B).O ecodopplercardiograma realizado em 13/02/2001(figura 3A) foi compatível com miocardiopatia dilatada.Diagnosticou-se grande aumento do ventrículo es-querdo (VE), discreto aumento do átrio direito, doventrículo direito e átrio esquerdo, disfunção sistólicagrave do VE, regurgitação mitral e tricúspide discre-tas (tabela I).Após introdução do tratamento farmacológico con-vencional para ICC descrito acima, mais corticosteróide- supondo-se tratar de miocardite, segundo o médicoassistente - houve melhora clínica parcial sendo apaciente encaminhada para o Hospital Monte Sinaiem 16/03/2001.O ECG de admissão na unidade coronariana(UCO) revelou persistência da TV com a mesmamorfologia descrita anteriormente. Após algumas horasde monitorização contínua do ECG, foi possível re-conhecer a forma incessante de manifestação dataquicardia. Houve reversão da TV para ritmo sinusalpoucos minutos após a infusão endovenosa (EV) deverapamil. Em decorrência dos achados de MD eICC, optou-se pelo uso da amiodarona como formade profilaxia da recorrência da TV.A cintilografia de corpo inteiro com Gálio-67, rea-lizada em 19/03/2001, foi negativa para o diagnós-tico de miocardite.Helio 1.pm6 10/08/01, 11:157576Brito Júnior HL, Guedes SS, Scanavacca MI. Miocardiopatia dilatada induzida por taquicardia ventricular incessante originada navia de saída do ventrículo direito: cura através da ablação por cateter (radiofreqüência). Reblampa 2001; 14(2): 73-79.O ECG dinâmico (Holter 24 horas), realizadoem 21/03/2001, em uso de amiodarona (5 mg/kg/dia) revelou ritmo sinusal, extra-sístoles ventricularesraras e isoladas e variabilidade normal de RR (SDNN147 ms, SDANN 123 ms, rMSSD 75 ms e pNN>5026,5%). Entretanto, o intervalo QTc encontrava-semuito aumentado (650 ms) e optou-se por suspen-der temporariamente a amiodarona e observar aevolução clínica.O ECG de alta resolução (01/04/2001) foi negativopara a presença de potenciais ventriculares tardios.A criança foi acompanhada até 17/04/2001 quandoreiniciou o quadro de palpitação e taquipnéia associa-da a TV incessante com as mesmas característicasanteriores. Inicialmente, o verapamil EV foi capaz dereverter transitoriamente a taquicardia, porém, poste-riormente, a TV tornou-se refratária à droga apresen-tando-se de forma incessante durante todo o perío-do de monitorização na UCO (4 dias).Em 21/04/2001 o estudo eletrofisiológico con-firmou o diagnóstico de TV incessante originada naFigura 3 - A: ecodopplercardiograma inicial: cardiomiopatia dilatada comimportante dilatação do VE e grave disfunção sistólica domesmo. B: ecodopplercardiograma realizado 40 dias apósa ablação da taquicardia: dentro dos limites da normalidade.VSVD. A estimulação elétrica programada do VDnão foi capaz de interromper a taquicardia. Utilizan-do-se a técnica endocárdica de mapeamento dofoco durante a taquicardia, o eletrograma ventricularintracavitário mais precoce (-35 ms) em relação aoECG de superfície localizava-se na VSVD (figuras4 e 5)5. A aplicação de energia de radiofreqüênciade pequena intensidade e curta duração nesta re-gião produziu reversão imediata da taquicardia. Aestimulação elétrica programada do VD não reindu-ziu a taquicardia. Entretanto, através da infusãoendovenosa de isoproterenol (5 microgramas) hou-ve reindução da TV incessante com as mesmascaracterísticas anteriores. Durante a aplicação deradiofreqüência - com maior intensidade e duraçãona mesma região - obteve-se a interrupção defini-tiva da taquicardia (figuras 6A e 6B), com reversãodo ritmo para sinusal. Foram realizados testes farma-cológicos e estimulação elétrica programada do VDsem reindução da TV.A paciente permaneceu sob monitorização con-tínua do ECG na UCO por 48 horas, não havendorecorrência da TV e, 2 dias após, estando assinto-mática em uso apenas de captopril, recebeu altahospitalar.A telerradiografia de tórax, realizada 31 diasapós a ablação, mostrou área cardíaca e transparênciapulmonar normais (figura 2C). O ecodopplercardio-grama, realizado 40 dias após a ablação, revelou oretorno dos diâmetros cavitários e da função sistólicapara os limites da normalidade (figura 3B e tabela I).O ECG dinâmico – Holter, realizado 90 dias após aablação, não revelou qualquer arritmia, estando apaciente assintomática na ausência de qualquer me-dicação.DISCUSSÃOA TV idiopática da VSVD é uma arritmia relativa-mente rara, assintomática na maioria dos pacientes,apresentando-se geralmente de forma não-sustenta-da, repetitiva e com remissões espontâneas6,7. Entre-tanto, no presente caso a TV manifestou-se de formaTABELA IPARÂMETROS ECODOPPLERCARDIOGRÁFICOS ANTES EAPÓS A ABLAÇÃO POR CATETERAntes Após(13/02/2001) (31/05/2001)VE - diâmetro diastólico final 51 mm 38 mmVE - diâmetro sistólico final 44 mm 26 mm% encurtamento sistólico 14% 31,6%Fração de ejeção (Teicholz) 29% 60,3%Átrio esquerdo - diâmetro 36 mm 20 mmRegurgitação mitral Discreta AusenteRegurgitação tricúspide Discreta AusenteVE = Ventrículo EsquerdoHelio 1.pm6 10/08/01, 11:157677Brito Júnior HL, Guedes SS, Scanavacca MI. Miocardiopatia dilatada induzida por taquicardia ventricular incessante originada navia de saída do ventrículo direito: cura através da ablação por cateter (radiofreqüência). Reblampa 2001; 14(2): 73-79.Figura 4 - Mapeamento endocárdico do foco da taquicardia ventriculardurante o estudo eletrofisiológico: cateter-eletrodo ex-plorador localizado na via de saída do ventrículo direito,local de registro do eletrograma intracavitário mais pre-coce em relação ao QRS de superfície durante ataquicardia.caso na literatura de reversão da MD após o contro-le da taquicardia com a amiodarona3. Entretanto, nopresente caso, foi necessário suspender a amiodarona5 dias após o início do tratamento, em decorrênciado achado de um intervalo QTc muito prolongado(650 ms) e risco de pró-arritmia.Até recentemente, os raros casos descritos naliteratura de MD induzida por TV incessante origina-da na VSVD foram tratados com drogas antiarrítmicas(amiodarona ou quinidina) e/ou cirurgia (crioablaçãoou exerése do foco)1-3,8. Em fevereiro de 2001, Raun-gratanaamporn e cols.4 relataram os dois primeiroscasos de reversão do quadro de MD após a ablaçãopor cateter do foco da taquicardia incessante daVSVD. Portanto, o presente relato representa o ter-ceiro caso na literatura de uma MD induzida por TVincessante da VSVD cuja cura foi obtida através daablação por cateter.CONCLUSÃOA ablação por cateter (radiofreqüência) pode sercurativa para a miocardiopatia dilatada induzida portaquicardia incessante da via de saída do VD.incessante e induziu uma MD (“taquicardiomiopatia”),situação raramente observada na literatura1-3.As drogas mais freqüentemente utilizadas na re-versão e/ou profilaxia das TVs idiopáticas têm sidoos beta-bloqueadores, o sotalol, a propafenona e osbloqueadores de cálcio, embora efetivas em apenas50% dos casos6,7. No caso relatado, embora a TV daVSVD tenha sido revertida inicialmente com o vera-pamil EV, tornou-se refratária posteriormente ao me-dicamento. Devido à clínica de ICC e MD, optou-seinicialmente pelo uso da amiodarona oral para aprofilaxia da recorrência da TV. Há um relato deFigura 5 - Mapeamento endocárdico do foco da taquicardia ventriculardurante o estudo eletrofisiológico: registro do eletrogramaintracavitário de maior precocidade (-35 ms) em relaçãoao QRS de superfície durante a taquicardia, com cateter-eletrodo explorador localizado na via de saída do ventrículodireito.Helio 1.pm6 10/08/01, 11:157778Brito Júnior HL, Guedes SS, Scanavacca MI. Miocardiopatia dilatada induzida por taquicardia ventricular incessante originada navia de saída do ventrículo direito: cura através da ablação por cateter (radiofreqüência). Reblampa 2001; 14(2): 73-79.Figura 6 - Ablação com sucesso do foco da taquicardia ventricular. A: inicia-se a aplicação da radiofreqüência na via de saída do ventrículodireito - local de registro do eletrograma  intracavitário com maior precocidade em relação ao QRS de superfície - durante a taquicardiaincessante. B: abolição definitiva da taquicardia após alguns segundos.Helio 1.pm6 10/08/01, 11:157879Brito Júnior HL, Guedes SS, Scanavacca MI. Miocardiopatia dilatada induzida por taquicardia ventricular incessante originada navia de saída do ventrículo direito: cura através da ablação por cateter (radiofreqüência). Reblampa 2001; 14(2): 73-79.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 Kugler JD, Baisch SD, Cheatham JP, et al. Improvementof left ventricular dysfunction after control of persistenttachycardia. J Pediatr 1984; 105: 543-8.2 Fyfe DA, Gillette PC, Crawford FA Jr, Kline CH.Resolution of dilated cardiomyopathy after surgicalablation of ventricular tachycardia in a child. 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Eletrofisiologia clínica e intervencionistadas arritmias cardíacas. Rio de Janeiro, RJ: Re-vinter, 1996: 198-210.8 Zeigler VL, Gillte PC, Crawford Jr. FA, Wiles HB, FyfeDA. New approaches to treatment of incessantventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1990;16(3): 681-5.Brito Júnior HL, Guedes SS, Scanavacca MI. Dilated cardiomyopathy induced by incessant rightventricular outflow tract tachycardia: resolution after successful radiofrequency catheter ablation.Reblampa 2001; 14(2): 73-79.ABSTRACT: There has been only very few reported cases of proven dilated cardiomyopathy (DCM)induced by ventricular tachycardia (VT). After searching the Medline -National Library of Medicine-database for publications over the last 20 years, we found only two cases of DCM induced by incessantright ventricular outflow tract (RVOT) tachycardia which were treated by radiofrequency catheterablation. We report a case of a young girl (6 years and 11 months of age) presenting with DCM inducedby incessant RVOT tachycardia treated by catheter ablation. At the beginning, the clinical presentation,the X-ray and the echocardiogram were of congestive heart failure. The Galium-67 scintigraphy wasnegative for myocarditis. The signal-averaged ECG was negative for late potencials. The electrophysiologicalstudy identified an incessant VT from the RVOT which was successfully terminated by radiofrequencycatheter ablation. One month after the procedure the young girl was assymptomatic with normal ECG,chest X-ray and echocardiogram. Conclusion: radiofrequency catheter ablation can be curative for thisunusual form of DCM (“tachycardiomyopathy”) in children induced by incessant RVOT tachycardia.DESCRIPTORS: dilated cardiomyopathy, ventricular tachycardia, tachycardiomyopathy, catheter ablation.Reblampa 78024-298Helio 1.pm6 10/08/01, 11:1579

Miocardiopatia Dilatada Induzida por Taquicardia Ventricular Incessante Originada na Via de Saída do Ventrículo Direito: Cura Através da Ablaçao por Cateter (Radiofreqüência)

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Miocardiopatia Dilatada Induzida por Taquicardia Ventricular Incessante Originada na Via de Saída do Ventrículo Direito: Cura Através da Ablaçao por Cateter (Radiofreqüência)

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