Na síndrome de Timothy, caracterizada pela presença de QT longo (intervalo QT entre 480-700 ms) e de sindactilia cutânea e/ou óssea, além de outras manifestaçoes, a causa mais comum de morte é secundária a taquiarritmias. Relata-se o caso de paciente do sexo feminino, com 1 ano e 3 meses de idade, que evoluiu no segundo dia de vida com bradicardia e apneia de resoluçao espontânea. O eletrocardiograma evidenciou bloqueio atrioventricular de 2º grau e bradicardia, sendo submetida a implante de marcapasso epicárdico e posterior troca de cabo-eletrodo, evoluindo durante o procedimento com parada cardiorrespiratória em fibrilaçao ventricular, que foi revertida. Ao ser encaminhada para implante de cardiodesfibrilador em nosso serviço, cerca de 30 dias após o procedimento, apresentava febrícula esporádica, sem comprometimento do estado geral, e bom desenvolvimento pôndero-estatural e neuropsicomotor. Durante a internaçao, apresentou nova parada cardiorrespiratória em fibrilaçao ventricular, falecendo antes do procedimento

Ana Paula Damiano

Claudia da Silva Fragata

Dalmo Antonio Ribeiro Moreira

Fernando Piza de Sousa Cannavan

Heloísa Maria Khader

Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo

Paula Vargas de Saboya

Ricardo Garbe Habib

Rogério Braga Andalaft

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Relato de CasoRelampa 2014;27(4):264-7264Síndrome de Timothy: relato de casoTimothy syndrome: case reportClaudia da Silva Fragata1, Dalmo Antonio Ribeiro Moreira2, Rogério Braga Andalaft3, Ricardo Garbe Habib4, Heloísa Maria Khader5, Paula Vargas de Saboya6, Marcio Jansen de Oliveira Figueiredo7, Ana Paula Damiano8, Fernando Piza de Sousa Cannavan9Resumo: Na síndrome de Timothy, caracterizada pela presença de QT longo (intervalo QT entre 480-700 ms) e de sindactilia cutânea e/ou óssea, além de outras manifestações, a causa mais comum de morte é secundária a taquiarritmias. Relata-se o caso de paciente do sexo feminino, com 1 ano e 3 meses de idade, que evoluiu no segundo dia de vida com bradicardia e apneia de resolução espontânea. O eletrocardiograma evidenciou bloqueio atrioventricular de 2o grau e bradicardia, sendo submetida a implante de marcapasso epicárdico e posterior troca de cabo-eletrodo, evoluindo durante o procedimento com parada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular, que foi revertida. Ao ser encaminhada para implante de cardiodesfibrilador em nosso serviço, cerca de 30 dias após o procedimento, apresentava febrícula esporádica, sem comprometimento do estado geral, e bom desenvolvimento pôndero-estatural e neuropsicomotor. Durante a internação, apresentou nova parada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular, falecendo antes do procedimento.Descritores: Síndrome do QT Longo; Sindactilia; Arritmias Cardíacas; Morte Súbita.Abstract: Timothy syndrome is characterized by the presence of long QT interval (between 480-700 ms) and skin and/or bone syndactyly, in addition to other manifestations and the most common cause of death is secondary to tachyarrhythmias. We report the case of a female patient, with 1 year and three months of age who evolved with bradycardia and apnea of spontaneous resolution. The ECG showed 2nd degree atrioventricular block and she was submitted to epicardial pacemaker implantation and lead exchange. During the procedure she had a cardiorespiratory arrest due to ventricular fibrillation which was reverted. At admission for cardiodefibrillator implantation, approximately 30 days after the procedure, she had sporadic mild fever, which did not have an impact on her overall condition and she had good stature and psychomotor development. During hospitalization, she had a new cardiorespiratory arrest caused by ventricular fibrillation and died before the procedure. Keywords: Long QT Syndrome; Syndactyly; Cardiac Arrhythmias; Sudden Death.Trabalho realizado na Seção Médica de Eletrofisiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP, Brasil.1. Doutora, médica assistente da Seção de Eletrofisiologia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC), São Paulo, SP, Brasil. 2. Doutor, chefe da Seção Médica de Eletrofisiologia do IDPC, São Paulo, SP, Brasil. 3. Especialista, médico assistente da Seção de Eletrofisiologia do IDPC, São Paulo, SP, Brasil. 4. Especialista, médico assistente da Seção de Eletrofisiologia do IDPC, São Paulo, SP, Brasil. 5. Especialista, médica assistente da Seção de Cardiopatias Congênitas do IDPC, São Paulo, SP, Brasil. 6. Residente da Seção de Eletrofisiologia do IDPC, São Paulo, SP, Brasil. 7. Doutor pela Universidade de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP, Brasil. 8. Especialista pela UNICAMP, Campinas, SP, Brasil. 9. Doutor pela UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.Correspondência: Claudia da Silva Fragata. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04012-180 E-mail: claudiadasilvafragata@gmail.comTrabalho submetido em 10/2014 e publicado em 12/2014.Relampa 2014;27(4):264-7Síndrome de Timothy: relato de caso265IntroduçãoA síndrome de Timothy, também conhecida como síndrome do QT longo tipo 8 (LQT8), é caracterizada pela presença de intervalo QT longo, entre 480 ms e 700 ms, e sindactilia cutânea e/ou óssea uni ou bilateral com comprometimento va -riável de mãos e pés. Outras manifestações in cluem alterações cardíacas estruturais (como comunica-ção interatrial, comunicação interventri cular, per -sistência do canal arterial, cardiomiopatia hipertró-fica, tetralogia de Fallot), arritmias (bloqueio atrio -ventricular 2:1 é a bradiarritmia mais comum), alternância de onda T, e dismorfismos faciais (nariz em sela, mandíbula superior pequena, implante baixo das orelhas e face arredondada). A causa mais comum de morte é secundária a taquiarritmias ventriculares, principalmente em crianças com até 2 anos e meio de idade. Foi des-crita primeiramente em 1992 e em 19951 como relatos de casos de crianças portadoras de QT longo e sindactilia e denominada síndrome de Timothy em 2004 por Splawski et al.2.É uma doença rara, com pouquíssimos casos descritos na literatura com análise genética com-provando a mutação causadora dessa alteração3-5. Relato do CasoCriança do sexo feminino, com 1 ano e 3 me ses de idade na primeira avaliação no serviço, porta-dora de sindactilia (Figura 1) em mãos e pés e QT longo (Figura 2).Segundo relato da mãe, no segundo dia de vida a criança evoluiu com bradicardia e apneia. Foi diag -nosticado bloqueio atrioventricular de 2o grau e QT longo, sendo realizado implante de marcapasso epicárdico no sexto dia de vida em outro serviço. Em retorno ambulatorial após quatro dias, fo ram observadas deiscência da sutura e hiperemia em loja de marcapasso, com posterior extrusão do gerador (apesar de antibioticoterapia com cefale-xina por sete dias).Durante indução anestésica para cirurgia de troca do gerador de marcapasso, evoluiu com parada cardiorrespiratória em fibrilação ventricu-lar, que foi revertida. Na ocasião foi colhida amos-tra de sangue para análise genética para confir-mação de síndrome de Timothy, mas limitações técnicas impossibilitaram essa análise, ficando o diagnóstico exclusivamente fenotípico.A criança então foi transferida para nosso serviço em abril de 2012 para substituição do marcapasso por cardiodesfibrilador implantável (CDI). A paciente estava em uso de propranolol 1,6 mg/kg/dia, furosemida 1 mg/kg/dia e cefalexina, em decorrência de secreção em ferida operatória (swab da secreção com crescimento de Staphylo-coccus aureus).O ecocardiograma realizado em março de 2012 mostrou canal arterial pérvio de 3 mm, discreto aumento de átrio esquerdo, e fração de ejeção de 0,65. O Holter realizado em dezembro de 2010 mostrava frequência cardíaca média de 99 bati-mentos por minuto (mínima de 62 e máxima de 171 batimentos por minuto) e QT longo durante toda a gravação, com momentos de nítida alter-nância de onda T, sem registro de bloqueios (Figura 3). A criança evoluiu com quadro febril Figura 1: Sindactilia.Figura 2: Eletrocardiograma evidenciando ritmo de marcapasso e QT longo.Figura 3: Holter evidenciando alternância de onda T.Relato de CasoRelampa 2014;27(4):264-7Fragata CS, Moreira DAR, Andalaft RB, Habib RG, Khader HM, Saboya PV, Figueiredo MJO, Damiano AP, Cannavan FPS266nos dias 7 e 8 de abril de 2012, sendo colhidas culturas, que foram negativas. A antibioticotera-pia foi suspensa pela infectologia. Em 14 de abril a criança apresentou secreção na ferida operatória do marcapasso e foi colhido novo material para cultura. A paciente ficou internada aguardando melhora do quadro infeccioso para implante de cardiodesfibrilador. Em continuidade à investiga-ção desse quadro infeccioso, a paciente foi subme-tida a tomografia computadorizada de abdome. Durante sedação para o procedimento, evoluiu com parada cardiorrespiratória em fibrilação ven-tricular, sendo reanimada e vindo a falecer algu-mas horas depois após nova parada cardiorrespira-tória em atividade elétrica sem pulso.DiscussãoA síndrome de Timothy é causada por uma mutação no gene CACNA1C. Essa mutação al -tera o funcionamento dos canais de cálcio (reduz a inativação do canal Cav1.2 tipo L), que mantém as correntes de despolarização de cálcio durante a fase de platô do potencial de ação com conse-quente prolongamento desse potencial miocár-dico e aumento do intervalo QT1,2.Repolarização ventricular prolongada e período refratário ventricular prolongado podem causar bloqueio atrioventricular 2:1 e colocar pacientes com síndrome de Timothy sob risco de arritmias ventriculares potencialmente fatais6. An et al.6 rela-taram o caso de uma criança de 2 anos e meio que sofreu parada cardiorrespiratória durante indução anestésica com sevoflurano e óxido nítrico para cirurgia de correção de sindactilia. Ela não havia sido submetida a eletrocardiograma previamente ao procedimento e após dez minutos de ressuscita-ção cardiopulmonar a criança restabeleceu ritmo sinusal e foi evidenciado prolongamento do inter-valo QT. Bloqueio atrioventricular 2:1 e alternân-cia de onda T também foram achados no Holter de 24 horas, confirmando o diagnóstico. Foram administrados betabloqueadores com supressão das arritmias e a correção da sindactilia aconteceu tempos depois, sem intercorrências.Como os canais de cálcio envolvidos nessa sín-drome se expressam em muitos tecidos, incluindo sistema gastrointestinal, cérebro, pulmões e sis-tema imunológico, alterações como dismorfismos faciais, miopia, imunodeficiência e infecções re -correntes, bem como atraso de desenvolvimento e autismo, são comuns5,6.Aproximadamente 70% dos portadores dessa síndrome possuem cardiopatias congênitas, como persistência do canal arterial, comunicação intera-trial, comunicação interventricular, tetralogia de Fallot e cardiomiopatia hipertrófica6-8.Sindactilia (cutânea e/ou óssea) em mãos e/ou pés, dismorfismos craniofaciais e alterações neu-ropsiquiátricas (como atraso no desenvolvimento e autismo) são manifestações extracardíacas da síndrome de Timothy5-11.A síndrome de Andersen-Tawil (LQT7) tam-bém pode cursar com sindactilia, mais frequen-temente em pés. Outros achados como paralisia periódica podem ajudar na diferenciação5,6. Outras alterações, como nariz em sela, implantação baixa das orelhas e mandíbula superior pequena, podem ocorrer em ambas as síndromes. Apesar de seu comportamento autossômico dominante, a síndrome de Timothy usualmente é resultante de novas mutações. Com isso, o risco de irmãos do afetado desenvolverem a doen -ça é baixo. Entretanto, em decorrência da pos-sibilidade de mosaicismo germinativo parental, os irmãos podem apresentar mutação do gene CACNA1C1,2,5,6.Geralmente o diagnóstico de síndrome de Ti -mothy é feito com base nos achados de QT longo e nas alterações supradescritas.Especificamente neste caso, o diagnóstico de sín-drome de Timothy foi feito mediante os achados de QT longo, sindactilia, alternância de onda T no Holter, e bloqueio atrioventricular. Arritmia ven-tricular durante procedimento anestésico também é descrito com certa frequên cia nessa enfermidade, principalmente torsades de pointes. Isso ocorre por -que anestésicos podem afetar a repolarização ven-tricular, e situações de aumento do tônus simpá-tico, como taquicardia, hipertermia, hipoxemia, bradicardia, hipocapnia ou hipercapnia, também podem prolongar o intervalo QT. A monitori-zação cardíaca rigorosa durante o procedimento anestésico nesses pacientes é mandatória.Arritmia ventricular é a principal causa de morte em 80% dos pacientes com síndrome de Timothy6.Usualmente o tratamento envolve o uso de betabloqueadores (que estabilizam o intervalo QT) e de outros antiarrítmicos, como verapamil e mexi-letina. Entretanto, arritmias ventriculares fatais ainda podem ocorrer, a despeito desse tratamento. CDI e terapêuticas como simpatectomia11 devem ser considerados para se evitar a morte súbita. Schwartz et al.11 acompanharam 147 pacientes portadores de síndrome do QT longo (de vários tipos), cujo intervalo QT era muito prolongado (543 ± 65 ms), submetidos a simpatectomia. Desses pacientes, após 2,3 anos, 99% estavam as sin tomáticos, 48% tinham histórico de parada cardiorrespiratória e 75% daqueles em uso de beta-bloqueadores permaneciam sintomáticos. Após a simpatectomia, houve diminuição significativa dos sintomas, da ocorrência de síncope e morte súbita Relampa 2014;27(4):264-7Síndrome de Timothy: relato de caso267abortada. Em 5 pacientes portadores de CDI com múltiplas terapias, houve diminuição significativa desses eventos, mas morte súbita ainda ocorreu em 7% dos casos. Esses autores concluíram que a sim-patectomia está associada a redução significativa da incidência de parada cardiorrespiratória e síncope em pacientes de alto risco com QT longo. Entre-tanto, não é inteiramente efetiva em prevenir even-tos co mo morte súbita durante o seguimento tardio, diferentemente do implante de cardiodesfibrilador, que tem sua eficácia comprovada nessa prevenção. Este caso de diagnóstico apenas fenotípico de síndrome de Timothy alerta para a atenção re -dobrada que os procedimentos anestésicos em pacientes com sindactilia e dismorfismos faciais demandam (prudente fazer eletrocardiograma e ecocardiograma na avaliação pré-operatória), bem como para a gravidade e as possibilidades de in -tercorrências durante o tratamento que podem infelizmente ter um desfecho fatal, que pode ser evitado pelo implante de cardiodesfibrilador asso-ciado a medicamentos. Referências1. Marks ML, Whisler SL, Clericuzio C, Keating M. A new form of long QT syndrome associated with syndactyly. J Am Coll Cardiol. 1995;25:59-64.2. Splawski I, Timothy KW, Sharpe LM, Decher N, Kumar P, Bloise R, et al. Ca(V)1.2 calcium channel dysfunction cau-ses a multisystem disorder including arrhythmia and autism. Cell. 2004;119:19-31.3. Splawski I, Timothy KW, Decher N, Kumar P, Sachse FB, Beggs AH, et al. Severe arrhythmia disorder caused by cardiac L-type calcium channel mutations. 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Síndrome de Timothy: relato de caso

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