A insuficiência cardíaca ainda é o maior problema de saúde da populaçao mundial, acometendo cerca de 22 milhoes de pessoas ao redor do mundo, em sua maioria idosos, grupo populacional que mais cresce há várias décadas no mundo todo. A terapia de ressincronizaçao ventricular por meio da implantaçao de marcapasso multisítio tem sido estudada por inúmeros autores, tornandose uma importante opçao terapêutica na insuficiência cardíaca. Objetivo: avaliar a sobrevivência de pacientes submetidos a implante de marcapasso e discutir a evoluçao ecocardiográfica dos mesmos. Material e método: foram incluídos 32 pacientes consecutivos (18 homens e 14 mulheres), com idade média de 65,9±12 anos e insuficiência cardíaca classe III-IV. Ecocardiogramas foram obtidos antes e após o implante e realizou-se o teste de Minessota para avaliaçao da qualidade de vida após o procedimento. Resultados: houve melhora significativa da qualidade de vida (74,6±9,4→32±8,4; 

Domingo Marcolino BRAILE

Marcelo José Ferreira SOARES

Marcos Aurélio Barboza de OLIVEIRA

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31Soares MJF, Oliveira MAB, Braile DM. Marcapasso multisítio no tratamento da insuficiência cardíaca: evolução e resultados.Reblampa 2007; 20(1): 31-35.Marcapasso Multisítio no Tratamentoda Insuficiência Cardíaca:Evolução e ResultadosReblampa 200720(1): 31-35.Artigo OriginalMarcelo José Ferreira SOARES(1) Marcos Aurélio Barboza de OLIVEIRA(2)Domingo Marcolino BRAILE(3)(1) Cirurgião Cardiovascular do Hospital de Base de São José do Rio Preto – SP.(2) Residente de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Base de São José do Rio Preto – SP.(3) Cirurgião Chefe do Departamento de Cirurgia Cardiovascular e Diretor Adjunto do Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina deSão José do Rio Preto – SP.Endereço de correspondência: Rua Brigadeiro Faria Lima, 5544, Vila São José, São José do Rio Preto - SP - Brasil. CEP: 15090-000.E-mail: msoares@netsite.com.brTrabalho encaminhado à Reblampa para obtenção do título de especialista do Deca-SBCCV, recebido em 01/2007 e publicado em 03/2007.Soares MJF, Oliveira MAB, Braile DM. Marcapasso multisítio no tratamento da insuficiência cardíaca:evolução e resultados. Reblampa 2007; 20(1): 31-35.RESUMO: A insuficiência cardíaca ainda é o maior problema de saúde da população mundial,acometendo cerca de 22 milhões de pessoas ao redor do mundo, em sua maioria idosos, grupopopulacional que mais cresce há várias décadas no mundo todo. A terapia de ressincronização ventricularpor meio da implantação de marcapasso multisítio tem sido estudada por inúmeros autores, tornando-se uma importante opção terapêutica na insuficiência cardíaca. Objetivo: avaliar a sobrevivência depacientes submetidos a implante de marcapasso e discutir a evolução ecocardiográfica dos mesmos.Material e método: foram incluídos 32 pacientes consecutivos (18 homens e 14 mulheres), com idademédia de 65,9±12 anos e insuficiência cardíaca classe III-IV. Ecocardiogramas foram obtidos antes eapós o implante e realizou-se o teste de Minessota para avaliação da qualidade de vida após oprocedimento. Resultados: houve melhora significativa da qualidade de vida (74,6±9,4→32±8,4; p<0,001),melhora marginal da pressão sistólica do ventrículo direito (62±18→38±17,7; p=0,06) e redução nãosignificativa dos diâmetros diastólico (63,8±7,4→61,2±9, p=0,52) e sistólico (52,8±11,3→52,6±8,3; p=0,91)do ventrículo esquerdo, assim como do átrio esquerdo (40,3±5,5→42,1±6,6; p=0,80). A mortalidade pós-operatória imediata foi nula. Apesar de não haver uma melhora significativa nos valores do ecocardiograma,observou-se melhora clínica importante dos pacientes com um procedimento não associado com morbidadeou mortalidade.DESCRITORES: marcapasso multisítio, insuficiência cardíaca, ressincronização cardíaca.Reblampa 78024-428INTRODUÇÃOA insuficiência cardíaca ainda é o maior problemade saúde da população mundial, acometendo cercade 22 milhões de pessoas ao redor do mundo, cincomilhões delas apenas nos Estados Unidos. Está asso-ciada com altos índices de morbidade e mortalidadee é a causa mais comum da hospitalização de pacien-tes com mais de 65 anos de idade1. Caracteriza-sepor uma remodelação progressiva e deterioração dafunção ventricular2.A terapia de ressincronização ventricular surgiucomo tratamento eficaz para pacientes com insufi-ciência cardíaca moderada ou grave e dissincroniaventricular. Em particular, o marcapasso multisítioproporcionou melhora da classe funcional, da capa-cidade de exercício e da qualidade de vida, mesmoMarcelo.p65 29/3/2007, 17:203132Soares MJF, Oliveira MAB, Braile DM. Marcapasso multisítio no tratamento da insuficiência cardíaca: evolução e resultados.Reblampa 2007; 20(1): 31-35.em pacientes que já vinham recebendo terapia farma-cológica otimizada2. Vários trabalhos publicados re-centemente estão de acordo que o alargamento doQRS é fator de risco isolado para pior prognóstico,pois mais de 30% dos pacientes com insuficiênciacardíaca moderada ou grave apresentam alargamentodo QRS. Trabalhos apoiados em medidas hemodi-nâmicas e medicina nuclear demonstraram que oalargamento do QRS, particularmente no bloqueiode ramo esquerdo, cria uma dissincronia elétrica emecânica em pacientes com miocárdio já falido, di-minuindo ainda mais o volume de ejeção3-5.Vários autores concordam que a terapia de res-sincronização ventricular melhora a função sistólicaem pacientes com anormalidades de condução. Aestimulação sincronizada dos ventrículos parece serfator determinante na melhora da resposta hemodinâ-mica do coração ao marcapasso5-7. O impacto daressincronização na melhora hemodinâmica dependedo tipo de anormalidade do sistema de condução3.Em pacientes com bloqueio de ramo esquerdo, aestimulação do ventrículo esquerdo produz melhorasignificativa em comparação com estimulação isoladado ventrículo direito6.O objetivo do presente estudo foi avaliar a sobre-vivência de pacientes submetidos a esse procedimentono Hospital de Base de São José do Rio Preto ediscutir a evolução ecocardiográfica dos mesmos.CASUÍSTICA E MÉTODOForam incluídos no estudo 32 pacientes consecuti-vos com idade média de 65,9±12 anos, sendo 18homens e 14 mulheres. Todos receberam implante demarcapasso multisítio em razão de insuficiência cardía-ca, classe funcional III-IV da New York Heart Associa-tion, no período de setembro de 2002 a abril de 2006.Os pacientes foram submetidos a ecocardiogramapré-operatório e realizaram pelo menos um outro nopós-operatório, valendo para este estudo o mais tardio.Foram acompanhados periodicamente com visitasambulatoriais ou contato telefônico. Os resultadosdos exames foram submetidos ao teste t Studentpareado por meio do programa Graphpad InStat e acurva de sobrevivência foi avaliada com o programaGraphpad Prism, ambos para Windows. O presentetrabalho obedeceu às recomendações do Comitê deÉtica local e o consentimento pós-informado foi obtidopor escrito de todos os pacientes.O teste de Minessota (anexo 1) foi utilizado paraavaliar a qualidade de vida do paciente após o procedi-ANEXO 1VERBS Study Estudo de Qualidade de Vida – MLHFQ Serviço de MarcapassoPaciente: ________________________________________________  Idade: __________  Data: ____/_____/_____  Fase: _______________Leia atentamente este questionário e escolha os pontos de cada questão de acordo com a tabela ao lado.Se algum item não se aplica ao seu caso, selecione “ 0=Não” e passe para o próximo.É muito importante que você responda tendo em conta suas condições de saúde no último mês.Sua doença tem impedido que você viva bem no último mês por... Não Muito Pouco “Mais ou Muito Muitís- PontosPouco Menos” simo1. Causar inchaço nos tornozelos, nas pernas ou em outras partes do corpo 0 1 2 3 4 52. Dificultar seus afazeres em casa, no jardim ou no quintal 0 1 2 3 4 53. Dificultar o relacionamento e a convivência com seus amigos ou 0 1 2 3 4 5   com sua família4. Fazer você se sentar ou se deitar durante o dia para descansar 0 1 2 3 4 55. Fazer você ficar cansado, fadigado ou com pouca disposição 0 1 2 3 4 56. Dificultar o seu trabalho ou sua profissão 0 1 2 3 4 57. Tornar difícil subir escadas ou suas caminhadas 0 1 2 3 4 58. Encurtar sua respiração 0 1 2 3 4 59. Dificultar seu sono durante a noite 0 1 2 3 4 510. Fazer você comer menos das comidas que gosta 0 1 2 3 4 511. Dificultar sair de casa 0 1 2 3 4 512. Dificultar sua atividade sexual 0 1 2 3 4 513. Dificultar seus esportes, passatempos, hobbies ou divertimentos 0 1 2 3 4 514. Reduzir sua memória ou dificultar sua concentração 0 1 2 3 4 515. Ocasionar efeitos indesejáveis de medicamentos 0 1 2 3 4 516. Fazer você ficar preocupado 0 1 2 3 4 517. Fazer você se sentir deprimido ou triste 0 1 2 3 4 518. Aumentar suas despesas com a saúde 0 1 2 3 4 519. Fazer você sentir perder o controle de sua vida 0 1 2 3 4 520. Fazer você se internar num hospital 0 1 2 3 4 521. Fazer você sentir-se como um “peso” para sua família e seus amigos 0 1 2 3 4 5Supervisão: __________________________________________________ Total:Marcelo.p65 29/3/2007, 17:203233Soares MJF, Oliveira MAB, Braile DM. Marcapasso multisítio no tratamento da insuficiência cardíaca: evolução e resultados.Reblampa 2007; 20(1): 31-35.mento, sendo que seus resultados também foram subme-tidos aos mesmos testes estatísticos já mencionados.RESULTADOSAs características clínicas dos pacientes foramsumarizadas na tabela I. Após a implantação domarcapasso multisítio, os valores da fração de ejeçãomelhoraram em 11%, o diâmetro diastólico do ventrí-culo esquerdo diminuiu 4%, o diâmetro do átrio esquer-do aumentou 4%, reduções essas sem significânciaestatística. A pressão sistólica do ventrículo direitodiminuiu 57%, com valor de p marginal (p=0,06). Aqualidade de vida, mensurado pelo teste Minessota,melhorou em 57% com p<0,0001, conforme discrimi-nado na tabela II.Não houve mortalidade perioperatória. Entretanto,do total de pacientes acompanhados no estudo, cinco(16%) faleceram ao longo da evolução. Um (3%)faleceu um mês após o implante do marcapasso. Asobrevivência caiu para 86,5% aos seis meses deseguimento e manteve-se nesse patamar até os 36meses. Apesar de alguns poucos casos terem sidoseguidos por até 60 meses, a curva atuarial (gráfico1) foi encerrada aos 36 meses por ainda mantercasuística representativa até esse tempo de seguimen-to. A avaliação atuarial prolongada poderia produzirviés em face do pequeno número de pacientes alémdaquela faixa de corte.TABELA ICARACTERÍSTICAS CLÍNICAS NA ENTRADAIdade 65,8 (±12,7) anosSexo 18 homens14 mulheresFração de ejeção, % (variação) 43,7±19,2 (19-86)Diâmetro diastólico VE, % (variação) 63,8±7,4 (54-79)Diâmetro sistólico VE, % (variação) 52,8±11,3 (20-67)Diâmetro átrio esquerdo, % (variação) 40,3±5,5 (29-50)Pressão sistólica VD, % (variação) 62±18 (38-79)QV pré, % (variação) 74,6±9,4 (59-93)VE= Ventrículo esquerdo; VD= Ventrículo direitoTABELA IICARACTERÍSTICAS CLÍNICAS NA EVOLUÇÃOPRÉ MP PÓS MP pFração de ejeção, % (variação) 43,7±19,2 (19-86) 48,7±16,9 (19-82) 0,31Diâmetro diastólico VE, % (variação) 63,8±7,4 (54-79) 61,2±9,2 (43-84) 0,52Diâmetro sistólico VE, % (variação) 52,8±11,3 (20-67) 52,6±8,3 (29-61) 0,91Diâmetro átrio esquerdo, % (variação) 40,3±5,5 (29-50) 42,1±6,6 (26-51) 0,80Pressão sistólica VD, % (variação) 62±18 (38-79) 38±17,7 (3-68) 0,06QV pré, % (variação) 74,6±9,4 (59-93) 32±8,4 (13-50) <0,0001VE= Ventrículo esquerdo; VD= Ventrículo direito; MP= Marcapasso; QV= Qualidade de vidaGráfico 1 - Curva atuarial de sobrevivência (Kaplan-Meier) em pa-cientes pós implante de marcapasso multisítio.86,5±12,3%% de livres de óbitomeses de seguimentoQuanto à causa das mortes, 31% delas estavamrelacionadas à evolução da insuficiência cardíaca,25% a insuficiência respiratória e 44% a condiçõesassociadas (arritmia, endocardite, edema agudo, cho-que cardiogênico e infarto agudo do miocárdio).DISCUSSÃOApesar dos avanços crescentes no campo daciência e saúde, a insuficiência cardíaca ainda é oproblema de saúde pública que mais preocupa asociedade. Além do fato de que sozinha é responsávelpela maior parte das mortes não violentas, aindaatinge uma população com tendência a crescer emtodo o mundo - os idosos. A faixa etária dos pacientesdo presente trabalho situou-se, em sua maioria, entrea quinta e oitava décadas de vida, obedecendo aopadrão mundial1,8.Em meio a esse quadro, a ressincronização ven-tricular, por meio do implante de marcapasso multisítio,tem se mostrado uma técnica promissora na melhorada capacidade funcional e laborativa de pacientescom insuficiência cardíaca classes III-IV da New YorkHeart Association9-11. Neste estudo, entretanto, nãoproduziu alterações significativas dos parâmetros men-surados pelo ecocardiograma, como fração de ejeção,diâmetro sistólico e diastólico do ventrículo esquerdoMarcelo.p65 29/3/2007, 17:203334Soares MJF, Oliveira MAB, Braile DM. Marcapasso multisítio no tratamento da insuficiência cardíaca: evolução e resultados.Reblampa 2007; 20(1): 31-35.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1 American Heart Association. 2001 Heart and StrokeStatistical Update. Dallas, Texas: American HeartAssociation; 2000.2 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiacresynchronization in chronic heart failure. N Engl JMed. 2002; 346: 1845–53.3 Kass DA, Chen CH, Curry C, et al. Improved leftventricular mechanics from acute VDD pacing inpatients with dilated cardiomyopathy and ventricularconduction delay. Circulation 1999; 99: 1567–73.4 Kerwin WF, Botvinick EH, O’Connel JW, et al. Ventri-cular contraction abnormalities in dilated cardiomyo-pathy: effect of biventricular pacing to correct inter-ventricular dyssynchrony. J Am Coll Cardiol 2000;35: 1221–7.5 Nelson GS, Berger RD, Fetics BJ, et al. Left ventricularSoares MJF, Oliveira MAB, Braile DM. Multisite pacing to treat cardiac insuficiency: evolution andoutcome. Reblampa 2007; 20(1): 31-35.ABSTRACT: Cardiac insufficiency is the greatest health problem in the world and afflicts almost 22million people worldwide. The majority of that population is formed by senior citizens, which has beengrowing for decades. Several authors have studied ventricular resynchronization therapy through theimplantation of multi-site pacemakers and nowadays it is an effective therapeutic option in patients withcardiac insufficiency. Objective: to assess the survival of pacients who underwent implantation of multisitepacemaker and to discuss their echocardiographic evolution. Methods: 32 consecutive patients wereincluded (18 male and 14 female), aged 65.9±12 years old, with cardiac insufficiency class III-IV of theNew York Heart Association. Echocardiograms were taken before and after the procedure and theMinessota test was used to assess quality of life after the implantation. Results: a significant increasein quality of life (74,6±9,4→32±8,4; p<0,001), a decrease of right ventricular systolic pressure (62±18→38±17,7;p=0,06), and a non significant reduction of the left ventricular diastolic diameter (63,8±7,4→61,2±9,p=0,52), as well of the systolic volume (52,8±11,3→52,6±8,3; p=0,91) and left atria diameter (40,3±5,5→42,1±6,6;p=0,80). The immediate post-operative mortality was null. Despite not having shown a significant increaseof values in the echocardiagram, it showed a change in patients’ quality of life through a safe procedure.DESCRIPTORS: multi-site pacemaker, cardiac insufficiency, cardiac resynchronization.Reblampa 78024-428or biventricular pacing improves cardiac function atdiminished energy cost in patients with dilated car-diomyopathy and left bundle-branch block. Circula-tion 2000; 102: 3053–9.6 Auricchio A, Stellbrink C, Block M, et al. Effect ofpacing chamber and atrioventricular delay on acutesystolic function of paced patients with congestiveheart failure. Circulation 1999: 99: 2993–3001.7 Cazeau S, Gras D, Lazarus A, et al. Multisite stimulationfor correction of cardiac asynchrony. Heart 2000;84: 579–81.8 DATASUS. http://www.datasus.gov.br. Acessado em13/10/03.9 Bakker PF, Meijburg HW, de Vries JW, et al. Biventricularpacing in end-stage heart failure improves functionalcapacity and left ventricular function. J Interv CardElectrophysiol 2000; 4: 395–404.e diâmetro de átrio esquerdo, diferentemente do encon-trado por Leslie et al., em 200212, e Martin et al., em200313, que observaram redução significativa dosdiâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdoe melhora da fração de ejeção. Cabe destacar queLeslie et al., 200312 alertou que alterações anatômicasno coração somente são verificadas em um períodolongo de acompanhamento.A redução da pressão sistólica do ventrículo direito,ainda que não significativa do ponto de vista estatís-tico (p=0,06), mostrou uma tendência a ser verificadaem outros estudos envolvendo um número maior depacientes, de modo a ratificar os dados encontradosnos dois trabalhos citados12,13. A melhora da qualidadede vida dos pacientes, avaliada por meio do questionárioMinessota, foi marcante e consoante com dados daliteratura2,3,5,9,12,13. O implante do marcapasso multisítio,nessa casuística, não foi associado com morbidade/mortalidade no pós-operatório imediato, sendo queaproximadamente 86,5% dos pacientes continuavamvivos após um período de 36 meses.O estudo permitiu concluir que a implantação domarcapasso multisítio é uma técnica segura parapacientes com disfunção cardíaca sintomática, classesIII e IV da New York Heart Association, produzindomelhora da qualidade de vida, a despeito dessesachados não terem encontrado correspondência nosdados mensuráveis pelo ecocardiograma.Marcelo.p65 29/3/2007, 17:203435Soares MJF, Oliveira MAB, Braile DM. Marcapasso multisítio no tratamento da insuficiência cardíaca: evolução e resultados.Reblampa 2007; 20(1): 31-35.10 Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects ofmultisite biventricular pacing in patients with heartfailure and intraventricular conduction delay. N EnglJ Méd 2001; 344: 873–80.11 Reuter S, Garrigue S, Bordachar P, et al. Intermediate-term results of biventricular pacing in heart failure:correlation between clinical and hemodynamic data.Pacing Clin Electrophysiol 2000; 23(Pt II): 1713–7.12 Saxon LA, De Marco T, Schafer J, Chatterjee K, KumarUN, Foster E. Effects of Long-Term Biventricular Stimula-tion for Resynchronization on Echocardiographic Mea-sures of Remodeling. Circulation 2002; 105: 1304-10.13 Sutton MG, Plappert T, Abraham WT, et al. Effect ofCardiac Resynchronization Therapy on Left Ventri-cular Size and Function in Chronic Heart Failure.Circulation 2003; 107: 1985-90.Marcelo.p65 29/3/2007, 17:2035

Marcapasso Multisítio no Tratamento da Insuficiência Cardíaca: Evoluçao e Resultados

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