Os autores relatam o caso de uma paciente de 73 anos com coraçao aparentemente normal e que apresentou vários episódios de pré-síncope. O diagnóstico foi possível pois, durante a realizaçao do Holter, houve a constataçao de múltiplos episódios de flutter atrial com conduçao atrioventricular variável, geralmente 2:1 ou 1 :1. Nessas circunstâncias, a freqüência ventricular chegou a quase 250 bpm, e em três ocasioes provocou o sintoma referido com

Fábio Sandoli de BRITO

Fábio Sandoli de BRITO JR

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Reb/ampa 1998; 11 (1):40-43. Relato de Caso Eletrocardiografia Ambulatorial -Sistema Holter Fabio Sandoli de BR ITOI1) Fabio Sandoli de BR ITO JR.12) Reblampa 78024-201 Brito F S. & Brito Jr. F S. Eletrocardiografia ambulatorial - sistema Holter. Reblampa 1998; 11(1 ): 40-43. RESUMO: Os autores relatam 0 caso de uma padente de 73 anos com cora9ao aparentemente normal e que apresentou varios episodios de pre-sincope. 0 diagnostico foi possivel pois, durante a realiza9EtO do Hol ter, houve a constata9Eto de multiplos episodios de flutter atrial com condu9ao atrioventricular variavel, geralmente 2:1 ou 1 :1. Nessas drcunstancias, a freqOencia ventricular chegou a quase 250 bpm, e em Ires ocasioes provocou 0 sintoma referido como ~amea9a de desmaio". Sao discutidos os aspectos eletrocardiograficos do presente caso e tambem a rela9ao das arritmias supraventriculares com os quadros sincopais. DESCRITORES: flutter atrial, sincope, eletrocardiografia ambulatorial - sistema Hol ler. As Figuras 1, 2 e 3, foram extraidas do Holter de 24 Horas da paciente M.E.C., do sexo feminino, regis-tro 64692, com 73 anos, sem antecedentes morb idos importantes. Relatava que ha 3 meses apresentara 2 event os pouco caracteristicos, diagnosticados pelo cHnico como episodios de isquemia cerebral transito-ria. Havia realizado ultrassom com doppler das car6tidas que nao mostrara placas significativas ou comprome-timento do fluxo. 0 ecocardiograma fora praticamente normal, constatando cavidades cardlacas com dim en-soes preservadas normais, contratilidade normal do ve ntr icu lo es querdo, discreto espessamento e calcificac;ao do anel valvar mitral e sinais de disfunc;ao diastolica do ventrfculo esquerdo. 0 eletrocardiograma tampouco evidenciara alterac;oes. Nessa ocasiao foi medicada apenas com acido acetilssalicilico, na dose de 200 mg diarios, tendo pass ado bern por cerca de um mes, voltando entao a apresentar sintomas, por ela descritos como "ameac;as de desmaio", seguida de recuperac;ao completa, sem qualquer sequela motora ou sensiti va. 0 sintoma nao era acompanhado, pre-cedido ou seguido por qualquer outro evento, como precordialgia, palpita,oes, palidez ou sudorese. As vezes a examinada referia, ao inves da "ameac;a de desmaio", a sensaC;ao de "uma coisa ru im na cabec;a". Foram Indicados Holter de 24 Horas e investiga9ao neurologica, sendo que esta revelou-se normal. A Figura 1 mostra a grava9ao do Holter iniciando-se logo apes as 12:00 horas . No grafico da freq01mcia cardlaca, registram-se incontaveis picos verticais ul-trapassando os 200 bpm. Este aspecto grafico e tipico das taquiarritmias supraventriculares de alta frequencia e intermitentes em relac;ao ao ritmo sinusal. Os picos representativos dos epis6dios de taquicardia cess am por volta das 18:00 horas permanecendo entao normal a linha grafica da freqCu3ncia, variando entre 60 e 80 bpm. No perfodo com arritmia, a examinada anotou tres vezes no diario a "ameac;a de desmaio" . As Figuras 2 e 3 correspondem ao registro con-tinuo com 84 segundos de dura,ao, de urn dos mo-mentos em que houve a manifestac;ao dos sintomas. (1) Responsavel pelos ServiCos de Hoiler do Laborat6rio Fleury e Hospital Sirio Ubanes. Direlor da Central Brasileira de Holler - SP. (2) Medico Cardiologista do Instituto do Coracao da Faculdade de Medicina da Unlversidade de Sao Paulo. 40 Endereco para correspondencia: Rua Joao Moura, 647 cj. 192/194 - Pinheiros - CEP: 05412-000 - Sao Paulo· SP Trabalho recebido em 01/1998 e publicado em 03/1998. Brito F S. & Brito Jr. F S. Eletrocardiografia ambulatorial - sistema Holter. Reblampa 1998; 11(1 ): 40-43. Figura 1 Nare, M_ E_ c_. Data: 28-11-97 N·: 64692 U ,ll, l' ,or ~ . . "H~ t--H: :j-R-" -'::r:=tt A -'-;' =k-< --.~ j---', + .. n ,u ,-, c:ontln ... ~ '-I"- " ~ . , I' -ri- r-. ' " '+ ; . B , , --l+' ;-l -1 ~= -'-- , . . ; lJ , ll ,S' ,-, I M . -, -H++ c ,,Li- -'f: J -j ~  i - j " Figura 2 41 Brito F S. & Brito Jr. F S. Eletrocardfograffa ambulatorial- sistema Holter. Reblampa 1998; 11(1): 40-43. Figura 3 !b're: M. E . C., W: 64692 1) , l2011 6 ' .,. " . " . , , , ' , , E -"#~ I I~ -itt- - ~-tiH-1 ~-i-t.t' : H- -, , ! I . , , , , , , ,I' i, . , , , " Na linha A, as primeiros sete ciclos correspondem a batimentos sinusais com frequencia de 96 bpm. Sobre a onda T do 8' complexo ORS ha uma dellexao po-sitiva bem evidente na deriva9ao do canal Ch 1, que segue com uma frequlmcia de 248 bpm e ciclos de 242 ms, Em quase toda a linha B da Figura 1 vemos no canal Ch1 a atividade atrial representada por ondas amplas emergindo diretamenle uma das outras, dando ao tra9ado 0 aspecto bizarro de "dentes de uma serra-, interpretado como fluHer atrial. Desde 0 inicio da arritmia ate 0 final da linha B, a conduyao atrioventricular e 2:1, resultando numa frequencia ventricular de 124 bpm. No final da linha B, ocorre um batimento precoce, aberrante, outro estreito e segue-se uma taquicardia com ORS largo, com morfologia de bloqueio de ramo 42 Data, 28- 11-97 Arritaia lIupr llven t r . , , j! i i; " " 1+ 1+ , I ~: 'i:': ~ I .... -r •• I ' ~ • '.' I . • : +tt+,.t-, '-H+- I! I I dill: litc.: "11' :r , ' , , . , " , , , .-,-direito e frequencia igual a das ondas atriais , carac-terizando um flutter com condu9ao atrioventricular 1: 1. Na sequencia, ja na linha C, os complexos ORS voltam a ficar estreitos, mantendo a condu9ao 1: 1. Esle padrao mantem-se ate a reversao para ritmo sinusal , 0 que acontece no final da linha F da Figura 3, No final da linha C da Figura 1, principalmente no canal Ch 1 observa-se , um sinal eltHrico (interferencia) que corresponde ao marcador de eventos do gravador, acionado pela paciente, No diario ela anota: duas "ameayas de desmaio". Nas Ires derivayoes 0 seg-mento ST nao apresenta qualquer alteraCao significa-tiva nos batimentos sinusais que se seguem a rever-sao da arritmia, comparativamente aos batimentos que precedem 0 paroxismo. As altera90es de ST, obser-Brito F S. & Brito Jr. F S. Eletrocardiografia ambulatorial· sistema Holter. Reblampa 1998; 11(1): 40·43. vadas principalmente na derivac;:ao do canal Ch3 em quase tad a a Figura 3, foram interpretados como secundarias a discreta aberrancia na conduc;:ao intraventricular. A auseneia de alterac;:ao de ST ime-diatamente ap6s a taquicardia paraxistica de tao alta frequencia, sugere que nao hit urn componente isquemic(' participando do quadro. A analise dos parametros d. variabilidade da frequEmcia cardiaca nos periodos de ritmo sinusal que antecederam a arritrnia e ap6s as quase 6 horas de arritmia intermitente, foram normais, o que possivelmente indica auseneia de alterac;:ao da modular;ao autonomiea do corac;:ao, participando do desencadeamento da arritrnia I. Dessa forma, a arritmia foi considerada como primaria, ern urn eorac;:ao apa· renternente normal para a idade. Cabe ressaltar a interessante fato de que apesar de em 6 horas terem ocorrido incontaveis epis6dios de arritmia semelhante a das Figuras 2 e 3, incluindo 0 nivel de frequencia cardiaca atingido, apenas tres epis6dios foram sinto· maticos. Outro fato eurioso e a ausencia de palpitar;ao, sintoma que habitual mente acompanha as taquieardias supraventriculares sustentadas. Os sintomas relata-dos neste caso foram exclusivamente do tipo pre· sincope, mais frequentes nas taquicardias ventriculares e nas bradiarritmias. Em nossa experiencia2.3, a asso" ciac;:ao de taquicardias supraventriculares com a sin" cope geralmente ocorre nas sindromes bradi"taqui e as sintomas sineopais sao consequentes as longas Jausas que eneerram as paroxismos supraventriculares. Este elemento nao foi verificado no presente caso. A paeiente foi medieada com amiodarona e hoje com 200 mg diarios da draga, permanece assintomatica ha 50 dias. Reblampa 78024-201 Brito F S. & Brito Jr. F S. Ambulatory Holter monitoring: atrial flutter. Reblampa 1998; 11 (1): 40-43. ABSTRACT: The authors report a case of a 73-year-old female with an apparently normal heart referring with several episodes of presyncope. The diagnosis was possible because an ambulatory Holter monitor detected the occurrence of multiple episodes of atrial flutter with a variable atrioventricular conduction, generally 2:1 or 1 :1. This 1:1 pattern of AV conduction determined a ventricular rate reaching 250 bpm. which provoked, three times, the referred symptom described as -near" syncope. In this report, we analyse electrocardiographieal aspects of the present case, emphasizing the relationship between supraventricular tachycardias and syncopal events. DESCRIPTORS: atrial flutter, syncope and ambulatory Holter monitoring. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Brito F S. Brito Jr. F S. A eletrocardiografia ambulatorial pelo Sistema Hotter e a fibrilac;ao atrial. Rev. Soc. Cardiol Estado de Sao Paulo 1994; 3: 218-32. SOCES?: Cardiologia. Atualiza<;ao e reciclagem. Rio de Janeiro: Atheneu, 1994: 103-21. 2 Brito F S. Brito Jr. F S. Eletrocardiografia ambulatorial : sistema Holter. In Barreto A C P. Souza A G M R. 3 Brito F S. Brito Jr. F S. Eletrocardiografia ambulatorial . Sistema Holter. In Ghorayeb N. Meneghelo R S. Metodos Diagn6sticos em Cardiologia. Sao Paulo: Atheneu, 1997: 9-46. 43 = 

Eletrocardiografia Ambulatorial - Sistema Holter

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