Alkadhi, H

Leschka, S

Marincek, B

Stolzmann, P

ZORA

University of ZurichZurich Open Repository and ArchiveWinterthurerstr. 190CH-8057 Zurichhttp://www.zora.uzh.chYear: 2010ALARA: Yes, we care!Stolzmann, P; Alkadhi, H; Marincek, B; Leschka, SStolzmann, P; Alkadhi, H; Marincek, B; Leschka, S (2010). ALARA: Yes, we care! Swiss Medical Forum /Schweizerisches Medizin-Forum, 10(1-2):27-28.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Swiss Medical Forum / Schweizerisches Medizin-Forum 2010, 10(1-2):27-28.Stolzmann, P; Alkadhi, H; Marincek, B; Leschka, S (2010). ALARA: Yes, we care! Swiss Medical Forum /Schweizerisches Medizin-Forum, 10(1-2):27-28.Postprint available at:http://www.zora.uzh.chPosted at the Zurich Open Repository and Archive, University of Zurich.http://www.zora.uzh.chOriginally published at:Swiss Medical Forum / Schweizerisches Medizin-Forum 2010, 10(1-2):27-28.Schweiz Med Forum 2010;10(1–2):27 27Radiologie: ALARA – «yes, we care!»Paul Stolzmanna, Hatem Alkadhia,b,c, Borut Marinceka, Sebastian LeschkaaaInstitut für Diagnostische Radiologie, Universitätsspital ZürichbHarvard School of Public Health, Boston, UScMassachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USWir kümmern uns in diesem Artikel weder um das Le-ben des nubischen Königs Alara noch um den Umwelt-schutz des südtürkischen Flusses Alara. Wir beleuchtenhingegen unsere ständigen Anstrengungen, dem ALARA-Prinzip in der modernen diagnostischen Radiologiegerecht zu werden. Wir diskutieren kritisch aktuelle Mei-nungen zur Gefahr der Krebsentstehung durch die me-dizinische Anwendung ionisierender Strahlung und er-örtern wichtige Aspekte potentieller Risiken (Abb. 1x).ALARA beschreibt eine grundlegende Leitlinie desStrahlenschutzes. Die Bezeichnung ist ein Akronym –«As Low As Reasonably Achievable». Sinngemäss über-setzt fordert das ALARA-Prinzip beim Umgang mitionisierenden Strahlen, die Strahlenbelastung so geringzu halten, wie dies vernünftigerweise machbar ist. Seitdieses Prinzip zu einem europäischen Sicherheits-standard etabliert wurde, finden wir es zunehmend innationalen Gesetzgebungen. Im Strahlenschutzgesetzder Schweiz ist die Verpflichtung zur Optimierung derStrahlenexposition im Artikel 9 der «Grundsätze desStrahlenschutzes» fixiert.Besondere Aufmerksamkeit und Beachtung findet die-ser Optimierungsansatz bei der Computertomographie(CT). Die CT geht mit einer im Vergleich zu anderen dia-gnostischen Röntgenuntersuchungen höheren Strah-lenexposition pro Untersuchung einher. Obwohl die CTweniger als 10% aller Röntgenuntersuchungen aus-macht, stellt sie insgesamt den grössten Anteil an ioni-sierender Strahlung in der medizinischen Anwendung.Der moderne Radiologe beschäftigt sich daher intensivmit der Optimierung verschiedener CT-Untersuchungs-parameter und deren Zusammenhänge mit der Bild-qualität, der Genauigkeit und dem Outcome. Die Strahlen-exposition durch radiologische Untersuchungen wurdeso in den letzten Jahren und Jahrzehnten durch stän-diges Trimmen und Innovation deutlich reduziert.Wichtige Strategien zur Dosisreduktion beinhalten dieProtokollwahl, die Röhrenstrommodulation sowie dieRöhrenstrom- und Spannungsreduktion. Unter der Zu-hilfenahme dieser Techniken und auf dem Fundamentradiologischer wissenschaftlicher Daten beantwortenRadiologen regelmässig wichtige klinische Fragen beiNiedrigdosis. Bei Niedrigdosis werden eine koronareHerzkrankheit oder pulmonale Infiltrate ausgeschlos-sen und eine vermutete Urolithiasis oder Appendizitisbewiesen. Die dabei verursachte Strahlenexpositiondes Patienten liegt dann unter der jährlichen Hinter-grundstrahlung in der Schweiz von 4 mSv.Aktuell lesen wir mit grossem Interesse in der medizi-nischen Fachpresse kritische Artikel zum Thema dermedizinischen Strahlenexposition [1] und dem damitverbundenen Risiko der Krebsentstehung [2]. Fazel etal. berichten, dass die medizinische Bildgebung nichtnur die Hauptquelle, sondern auch eine stetig wach-sende Quelle für ionisierende Strahlung darstellt. Diekumulative Exposition des Patienten ist hoch. LautBrenner und Kollegen [2] müssen aktuell kausal 1,5–2,0% aller Krebsfälle in den USA auf eine medizinischeExposition mit ionisierender Strahlung zurückgeführtwerden. Grundlage für die veröffentlichte Hypothese unddie angeführten Prävalenzberechnungen der strahlen-induzierten Kanzerogenese bilden die Beobachtungender Atombombenopfer in Hiroshima und Nagasaki,Japan 1945.Insgesamt waren 350 000 Personen betroffen, 114 000von ihnen wurden getötet, die freigesetzte Energiedosisbetrug bis zu 35 Sv. Aus Vergleichen mit der nichtex-ponierten Bevölkerung schätzt man, dass bis heute421 der beobachteten 7578 Krebsfälle auf ionisierendeStrahlung zurückzuführen sind. Im Gegensatz zur radio-logischen Diagnostik waren die betroffenen Personenallerdings nicht einer reinen g-Strahlung ausgesetzt,sondern erhielten einen Anteil Neutronenstrahlung,welche ausserdem mit einem höheren biologischenWichtungsfaktor und damit höherem Risiko assoziiert ist.Einen weiteren wichtigen Unterschied zur diagnostischenRadiologie stellt die damals durch die Opfer erfahreneGanzkörperexposition dar. In der diagnostischen Radio-logie werden deutlich kleinere, der Fragestellung ange-passte Körperregionen exponiert.Ein nicht zu vernachlässigendes wichtiges Faktum inder Diskussion der Kanzerogenese stellt die grosseStreuung der Dosis-Wirkungs-Kurven für das Auftretenvon strahleninduzierten Tumoren dar; Zahlenwertesind erst über 200 mSv statistisch signifikant verschie-den. Dies veranschaulicht die zentrale Problematik imStrahlenschutz. Das Risiko der strahleninduziertenKanzerogenese wird unter der Annahme einer kontinu-ierlichen, meist linearen Extrapolation zum Nullpunktberechnet. Aufgrund dieser stochastischen Annahmeexistiert demzufolge keine Schwellendosis, und demALARA-Prinzip kommt eine zentrale Rolle im Strahlen-schutz zu.Trotz der intensiven Anstrengungen zur vernünftigenDosisreduktion gemäss ALARA dürfen unsere Über-legungen zum und Betrachtungen des Strahlenschutzesden Artikel 8 der «Grundsätze des Strahlenschutzes»unseres Landes nicht ausser Acht lassen. In diesemdem Optimierungsansatz chronologisch vorangestelltenArtikel des Gesetzestextes ist die Forderung nach derRechtfertigung einer Strahlenexposition manifestiert.Dieses «Grundgesetz» fordert, dass der Vorteil für denPaul StolzmannSchlaglichterSchweiz Med Forum 2010;10(1–2):28 28Patienten, der durch die Untersuchung gewonnen wird,das potentielle Risiko der Strahlenexposition überwiegt.Ein optimaler Strahlenschutz beginnt daher mit dersorgfältigen Prüfung der Indikation der geplanten Unter-suchung unter den individuellen Gesichtspunkten deszugewiesenen Patienten und der formulierten Frage-stellung. Eine Hilfe zur Auswahl der «richtigen» radio-logischen Untersuchungsmodalität bietet die Internetseitedes American College of Radiology (www.acr.org/ac).Die dort veröffentlichten «Appropriateness Criteria»basieren auf der aktuellen Datenlage, faktorisieren dieassoziierte Strahlenexpositionen und sind ein wichtigestägliches Werkzeug für uns Radiologen in der diagnos-tischen Routine. Ein konstruktives interdisziplinäresGespräch zur Auswahl und Planung der geeignetenModalität trägt somit grundlegend zur medizinischenQualität, zum zentralen Thema des Strahlenschutzesund dem erstrebten Patientenwohl bei.Die laute, populärwissenschaftliche Proklamation «Ele-ments of Danger – The Case of Medical Imaging» [3]klagt zusätzlich zu den oben zitierten Quellen an, dassradiologische Tests mit negativen Resultaten zweifel-haft nützen und medizinische Kosten in die Höhe treiben.Doch im Gegenteil – negative Testergebnisse schliessenPathologien aus, verringern Zusatzkosten durch dieVermeidung von invasiven Explorationen, reduzierendamit verbundene Komplikationen und ermöglichendie optimale Versorgung.Dem Risiko einer Exposition mit ionisierender Strah-lung steht immer das Risiko der nicht durchgeführtenUntersuchung und vermeintlich gestellten Diagnosegegenüber. Wir können uns alle leicht vorstellen, wiedas Nichtdiagnostizieren wichtiger Verletzungen undKrankheitsbilder das Outcome substantiell negativbeeinflusst und damit das bisher nicht bewiesene Kan-zerogenese-Risiko des radiologischen Tests klar über-wiegt. Es ist daher wenig verwunderlich – nicht minderhocherfreulich, dass diagnostische Bildgebung die Le-benserwartung erhöht. Zu diesem Schluss kommt eineaktuelle Publikation des National Bureau of EconomicResearch [4].Wir plädieren im Namen der Patienten, der Radiologieund der gesamten Medizinischen Fakultät für einenvernünftigen Umgang mit dem Thema der diagnosti-schen Strahlenexposition und dem kanzerogenen Ri-siko. Ergo – wir bitten um die Vermeidung einer in-adäquaten Hysterie.E conclusio – nichtinvasive diagnostische Bildgebungund minimalinvasive, bildgestützte Therapiestrategienersetzen zunehmend invasive und kostenintensive Un-tersuchungen. Die richtig gestellte Indikation einerRöntgenuntersuchung rechtfertigt die Exposition. DasALARA-Prinzip ist die Grundlage unserer Bestrebungennach Niedrigdosis. Zu Indikationen, Risiken und Neben-wirkungen fragen Sie bitte Ihren Radiologen.Korrespondenz:Dr. med. Paul StolzmannInstitut für Diagnostische RadiologieUniversitätsspitalCH-8091 Zürichpaul.stolzmann@usz.chLiteratur1 Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, et al. Exposure to low-dose ionizingradiation from medical imaging procedures. N Engl J Med. 2009;361:849–57.2 Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography–an increasing source ofradiation exposure. N Engl J Med. 2007;357:2277–84.3 Lauer MS. Elements of Danger – The Case of Medical Imaging. N EnglJ Med. 2009;361:841–3.4 Lichtenberg FR. The quality of medical care, behavioral risk factors,and longevity growth. NBER working paper series 2009;WorkingPaper 15068.Abbildung 1Achtung ionisierende Strahlung!Schlaglichter

ALARA: Yes, we care!

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