Assistenza territoriale

Abstract

L’Assistenza Territoriale (AT), come qualsiasi sistema complesso, evolve e si modella contestualmente con lo scenario socio-demografico, economico e politico di riferimento. Scopo di questo Capitolo è fornire un’istantanea dell’AT a livello nazionale che, sebbene incorporata in una cornice definitoria e operativa allineata al contesto contemporaneo, attraverso raccomandazioni basate sull’evidenza scientifica, possa anche risultare antesignana di possibili, nuove configurazioni organizzative. Nella corrente Edizione di questo Capitolo, in particolare, si descrive e caratterizza un sistema alla vigilia di profondi cambiamenti strutturali e funzionali. Partendo dalla definizione e cercando di fare chiarezza sulla ter- minologia, per AT si intende un sistema di Assistenza Primaria rivolto ad una popolazione residente in una deter- minata area geo-politica (1). I due termini risultano, pertanto, sostanzialmente sovrapponibili. L’Assistenza Primaria si configura come un sistema complesso di offerta di salute a destinatario individuale e comunitario, caratterizzato da relazioni evolutive tra assistito, stakeholder comunitari e diversi attori coinvolti nei vari setting assistenziali. Un’Assistenza Primaria volta al primo contatto (con il trattamento dell’acuzie non complessa, la for- mulazione di un sospetto diagnostico e il gatekeeping a livelli specialistici ulteriori), ma indirizzata, soprattutto, alla presa in carico di condizioni croniche di salute, attraverso un approccio life-course. Nello specifico, per “presa in carico” si intende un processo in cui, accanto all’accesso amministrativo, organizzativo e di primo trattamento, si garantisce una continuità dell’assistenza secondo una dimensione relazionale, informativa e gestionale per con- dizioni croniche di salute che non riguardano solo stati di malattia, ma includono anche condizioni di fragilità, disabilità e di esposizione a fattori di rischio. A tal proposito, si sottolinea la necessità di inserire la presa in carico dell’individuo in una logica ben più ampia di presa in carico dell’intera comunità di riferimento, in cui la gover- nance di sistema, secondo un approccio di Population Medicine, definisca strategie e interventi calibrati per sot- togruppi di popolazione individuati sulla base di una valutazione stratificata e integrata dei bisogni sociali e di salute. Da ciò può conseguire una risposta mirata e anticipatoria anche verso i bisogni del singolo, attraverso il reclutamento proattivo ed elettivo dei soggetti pre-classificati per i quali équipe multiprofessionali e multidisci- plinari, sulla base di una valutazione multidimensionale, formulano, attivano, monitorano e adattano Piani Assistenziali Individualizzati