Campos Saltos, J.

Goya Villacis , J.

Parodi Zambrano , F.

Ramírez Robinson, R.

Spanish

Revista Universidad de Guayaquil

“OPERACION DE WHIPPLE EN  ADENO CARCINO M A  DE VESICULA B IL IA R  CON IN V A S IO N  A  COLEDOCO Y  D U O D E N O .”R am írez  R obin son  R. *  C am pos Saltos J .  Parod i Z am brano F. G oy a  V illacisJ.IN TR O D U C C IO NEl carcinoma primitivo de la vesícula biliar fue descrito por primera vez por Stoll en 1777.Su descubrimiento se hace generalmente durante una lapa- roscopía o por intervención quirúrgica en enfermedad benigna de la vía biliar o por ictericia obstructiva.N o es una rara lesión maligna del sistema biliar, llegando a ser el proceso más frecuente de todas las lesiones del tracto bi­liar y ocupando el 5o. lugar de las neoplasias digestivas, según Gradisan y Kelly. Con respecto a la edad, las estadísticas coinci­den en que la media de aparición son los 63 años, dándose con más frecuencia en edades más avanzadas.C átedra Cirugía d e  ¡a F acu ltad  d e  C iencias M édicas d e  la  U niversidad d e  Gua­yaqu il, Sala Santa Teresa, H osp ital Luis Vemaza.- 5 5 -R E V IS T A  D E  L A  U N IV E R S ID A D  D E  G U A Y A Q U ILAunque las causas de la formación del carcinoma de vesí­cula son aun desconocidas, se han considerado diferentes facto­res etiológicos. Existe la frecuente asociación con colecistitis li- tiásica, circunstancia que se da desde un 25 o/o en las observa­ciones de Fuertes, hasta el 100 o/o en las de McLaughlin. Por ello se ha buscado una correlación etiológica entre ambas pato­logías, para establecer en que forma los cálculos vesiculares in­fluyen o condicionan la aparición del carcinoma.La irritación de la mucosa por cálculos ha sido argumenta­da por varios autores como el factor determinante del carcino­ma vesicular, aunque Burrows refiere que la irritación de los cál­culos produce hiperplasia de la pared vesicular, pero nunca dege­neración maligna.Polk describe la importancia de la llamada “ Vesícula de porcelana", ya que es importante la incidencia de carcinoma pri­m itivo con vesícula calcificada.Otro factor a considerar son los agentes carcinógenos. La similitud química del metilcolantreno con los componentes áci­dos de la bilis ha hecho especular sobre su posible papel etiológi- co, ésto no ha podido ser comprobado y algunos investigadores como Fortner ha podido inducir carcinoma de vesícula en coba­yos no sólo con la implantación de dicho compuesto químico, sino también con substancias com o nitrosaminas y aminoazoto- lueno.LocalizaciónSe han descrito tres localizaciones en el carcinoma biliar, una alta en la convergencia de los conductos hepáticos; una me­dia en la región del pedículo hepático, convergencia hepato — cístico -  colédoco y la tercera, inferior, relacionada con el duo- denopancreas y la ampolla de Vater.- 5 6  -O PERACION D E  WI1IPPLE: Gastroyeyunoanastomosis, Coledocoyeyu-noanastomosis y  Pancreatoyeyunoanastomo- sis post D U O D E N O PA N C R E A TE C TO M IA . Vaguectomía Troncular. Dren Kher en Cole- docoyeyunoanastomosis.R E V IST A  D E  L A  U N IV E R S ID A D  D E  G U A Y A Q U IL1.- Cáncer alto, del hepático y su convergencia, situado en el seno transverso del hígado, donde se oculta y se extiende. Es de difícil reconocimiento quirúrgico, en algunos casos puede no reconocerse a la palpación, pues su extensión se hace en profundidad, a lo largo de las vainas vasculonervio- sas sin metástasis parenquimatosa o ganglionar y la ictericia puede interpretarse como cirrótica.2.- E l cáncer del pedículo hepático ocupa en general el con- fluente hepatocisticocolédoco. Esta resección abrió conKehr (1903) la cirugía de resección limitada (el enfermo de Kehr vivió 21 meses después de la resección del hepatoco- lédoco con reconstrucción por hepaticoduodenostomía).La extensión de la neoplasia es hacia la vena porta y a la arteria hepática, invasión que impone un lím ite anatómico a la resección.Esta zona de conñuencia es invadida a su vez en forma se­cundaria por el cáncer del bacinete de la vesícula biliar.3.- El cáncer de la zona inferior, en el colédoco retroduodeno- pancreático, se presta a que se le confunda con un nodulo pancreático o coledocopancreático. Esta confusión y el hecho de haberse aceptado en esta localización, es la duo- denopancreatectomía la operación de elección. Estos tu­mores son manejados com o los cánceres de cabeza del pán­creas con buen pronóstico postoperatorio (supervivencias mayores de 7 años, según Rodríguez).M odo de DifusiónDifusión Linfática: El drenaje linfático de la vesícula se ha acla­rado experimentalmente por diversos autores.Los troncos colectores de los plexos linfáticos murales es­tán localizados principalmente en la superficie inferior de la ve-- 5 7 -REVISTA DE L A  UNIVERSIDAD DE G U A YA Q U ILsícula. Estos troncos suelen intercomunicar y drenar por vía del ganglio del conducto cístico, o sin interrupción, hacia el ganglio visible del hiato. Este ganglio está localizado a la derecha del colédoco y tienen su polo inferior que se extiende por detrás de la parte superior del duodeno, recibiendo vías aferentes de los conductos biliares extrahepáticos y  del lóbulo derecho del híga­do.Los vasos linfáticos eferentes drenan al ganglio pancreato- duodenal superior, donde las vías pueden pasar directamente a los ganglios que rodean el tronco celíaco o drenar por vía de di­versos ganglios pancreatoduodenales posteriores hacia los gan­glios linfáticos situados cerca del origen de la arteria mesentérica superior.Difusión vascular: El descubrimiento frecuente de metástasishepáticas en pacientes que mueren de carcinoma vesicular ha he­cho que algunos cirujanos aconsejen la lobectomía hepática de­recha como una extensión lógica de las operaciones acostumbra­das para lesiones extirpables. La revisión de estudios sobre el drenaje venoso de la vesícula y las observaciones de nuestro ma­terial quirúrgico nos permiten poner en duda este consejo.Un plexo de vénulas situadas en la adventicia de la vesícula se conecta con las venas colecísticas, que drenan directamente a través del lecho vesicular, o indirectamente, por vía de un plexo venoso que rodea los conductos biliares extrahepáticos, acaban­do en una red capilar dentro del parenquima hepático vecino. Estas venas colecísticas raramente comunican con la vena porta, pero acaban vaciándose en la vena hepática.Difusión Intraperitoneal: La invasión directa de los órganos ve­cinos (estómago, duodeno o colon)  eventualmente con forma­ción de fístulas, no es rara. Sin embargo, la implantación peri- toneal difusa se observa pocas veces al valorar quirúrgicamente la situación y en contraste con otros carcinomas viscerales, re­sulta sorprendentemente rara en estudios de autopsia.- 5 8 -A D E N O C A R C IN O M A  de la Vesícula Bilia con invasión al Colédoco ,| y  al Duodeno.Ubicación de la tumoración en relación con el Estómago.R E V ISTA  DE L A  UNIVERSIDAD DE G U A YA Q U ILManifestaciones ClínicasEl carcinoma de la vesícula biliar se manifiesta por una pér­dida progresiva de peso, deterioro de la salud y dolor persistente en el cuadrante superior derecho. La ictericia puede ser precoz y súbita debido a una obstrucción tumoral originada en el cuello de la vesícula biliar o, lenta y progresiva por compromiso linfáti­co maligno, en el hilio hepático.La palpación revela la presencia de una masa dura y a veces blanda en el área vesicular. Habitualmente no se palpan las me­tástasis intrahepáticas. El abdomen se encuentra distendido y  los órganos son indefinidos, cuando existe una carcinomatosis peritoneal gelatinosa.El laboratorio ayuda poco, exceptuando la anemia y la ve­locidad de sedimentación acelerada, signos comunes a todas las neoplasias. Vaittinen encuentra la asociación de fosfatasas alca­linas elevadas sin hiperbilirrubinemia.En la colecistografía oral, el 85 o/o de las veces no se opa- cifica la vesícula. Grieco, en un estudio al respecto, refiere ha­berla visualizado en el 50 o/o de sus casos, indicando que es consecuencia del depósito de colesterol en sus paredes, produci­do por la propia neoformación.Pocos datos aporta la colangiografía transparietohepática y el tránsito gastroduodenal, aunque este último pone en eviden­cia la invasión extrínseca del bulbo y de la primera porción duo­denal.La arteriografia selectiva es útil para valorar la extensión de las metástasis locales y regionales, así como para observar el desplazamiento de la arteria hepática y de la vena porta.- 5 9 -r...................................      «IREVISTA  DE L A  UNIVERSID AD  DE G U AYAQ U ILAnatomía Patológica.Macroscópicamente aparece como un espesamiento difuso de toda la pared. Su localización más frecuente es el fundus de la vesícula, aunque ocasionalmente se encuentre calcificado el tumor.Microscópicamente, el cáncer más frecuente es el adenocar- cinoma cón 82 o/o, le sigue el carcinoma indiferenciado con un 6 o/o, el carcinoma de células escamosas con el 3,3 o/o y el ade- nocantoma con 2  o/oí.TratamientoConsideramos que lo  más importante en el tratamiento del carcinoma prim itivo de vesícula es tanto el diagnóstico precoz como una actuación quirúrgica agresiva, ya que con éstas premi­sas se logra una supervivencia a los 5 años de un 16 o/o.Profilácticamente se debe practicar colecistectomía en to­dos los pacientes, en que después de una colecistografía explora­dora no se visualice la vesícula, así como en todos aquellos en que aparezca una “vesícula en porcelana”, aún en ausencia de cálculos, debido a la íntima relación de este tipo de vesícula con la aparición del carcinoma primitivo.Pocos pacientes con carcinoma que se extendía más allá de la vesícula han vivido cinco o más años después de la operación. Cabe preguntarse, cuál sea la proporción de cánceres de vesícula que pudieran ser susceptibles de operaciones amplias y la res­puesta no es fácil, por las pocas informaciones precisas acerca de localización y extensión de la participación hepática. De 300 pacientes tratados quirúrgicamente por Vaittimen, descubrió cáncer limitado a la vesícula en 6 o/o de los casos, infiltración al hígado en 83 o/o, adherencias e infiltración a órganos vecinos como duodeno y colon 53 o/o, y metástasis a ganglios regiona­les en 38 o/o, concluyendo que para el 28 o/o de estos 300 ca­- 6 0 -REVISTA DE L A  UNIVERSIDAD DE G U A Y A Q U ILsos, la amplia extirpación del lecho vesicular y la linfadenecto- mía regional, deben ir acompañados de la resección de extensio­nes macroscópicamente evidentes del carcinoma.La ctugía del cáncer de vesícula por resección oncológica en monobloque tiene grandes limitaciones tácticas de orden ana­tómico por la extensión de la neoplasia. La extensión neoplási- ca en la pared de la vía biliar, dentro de su luz, por vía linfática y perineural, aconsejan hacer la operación de Whipple o Duode- nopancreatectomia cefálica con resección de la mayor parte de las vías biliares extrahepáticas en las localizaciones pedicular y coledocopancreática.La resección de la bifurcación, las amplias anastomosis co- langioyeyunales intrahiliares o intrahepáticas son las soluciones más favorables para evitar la angiocolitis, causa común de muer­te, antes que por el cáncer.Si el hilio hepático pareciese inabordable quedan las anas­tomosis colangiodigestivas periféricas.El caso que presentamos a continuación es una paciente de 53 años, que ingresa al Hospital con dolor en hipocondrio dere­cho, ictericia, nauseas y vómitos.Refiere la enferma que se inicia su enfermedad seis meses atrás con dolor tipo cólico en hipocondrio derecho, moderado, no irradiado, que disminuye con los antiespasmódicos y que au­menta con la ingestión de alimentos grasos. Refiere además co- luria y desde hace tres meses melenas.A  la palpación del abdomen lo  encontramos blando, depre­sible y Murphy.La paciente se ha practicado un estudio ecosongráfico que revela:- 6 1  -REVISTA DE L A  UNIVERSIDAD DE G U A YA Q U ILHígado del tamaño normal, parenquima homogéneo de ambos lóbulos, vesícula biliar ocupada por gran cantidad de cál­culos, colédoco de 0.7 cm, y ambos riñones de aspecto normal. Diagnóstico: Litiasis Biliar. La endoscopía digestiva alta infor­ma lo siguiente: Esófago normal, Estómago normal tanto en cardias, techo, cuerpo gástrico y región antropilórica. Duode­no: Bulbo normal. Sobre la rodilla duodenal y extendiéndose distalmente, la mucosa está severamente infiltrada por proceso de aspecto francamente neoplásico y que evidencia sangrado ac­tivo discreto. Se biopsia. Diagnóstico: Cáncer infiltrante del Duodeno.La biopsia revela: microscópicamente los cortes muestran porciones de tejido fibrovascular infiltradas por Adenocarcino- ma moderadamente diferenciado. Las células neoplásicas son ci­lindricas y presentan núcleos hipercromáticos con nucléolos prominentes. Se notan escasas mitosis y estructuras cribifor- mes. Se notan células tumorales con necrosis individual y de he­morragia reciente. En ninguno de los cortes estudiados se apre­cian porciones de nucosa duodenal no neoplásica.Diagnóstico: ADENO CARCINOM A IN F IL T R A N T E  DE D U O ­DENO DOS.Se practica a la paciente Laparontomía exploradora, en­contrándose tumoración infiltrante del duodeno de aspecto ma­ligno diseminada a la vesícula biliar. Fístula colecisto duodenal transtumoral, colédoco, arteria hepática y vena porta libres del tumor.Una vez disecada la fístula colecistoduodenal transtumoral, se decide realizar la operación de Whipple o Duodenopancrea- tectomia.Una vez ligadas las arterias gástrica derecha, gastroduode- nal y pancreático duodenal superior, se procede a liberar el duo­deno páncreas por encima de la vena porta, seccionando el pan-- 6 2 -REVISTA DE L A  UNIVERSIDAD DE G U A Y A Q U ILcreas a nivel del cuello y  realizando duodeno antrectomía. Des­pués de liberar la vena porta con sus ramas esplénica y mesenté- rica superior y retirada la masa tumoral se proceden a realizar las siguientes anastomosis: Pancreatoyeyunostomía terminoter- minal manteniendo canalizado el conducto de Wirsung, Gastro- yeyunostomia terminolateral, cerrando parcialmente la boca gástrica y ColedocoYeyunostomía terminolateral.Con la finalidad de disminuir la posibilidad de úlcera mar­ginal se realiza Vaguectomía troncular derecha e izquierda y Co- lecistectomía por cálculos múltiples en vesícula biliar.La paciente hizo un post — operatorio inmediato sin com ­plicaciones, pero a los cinco días de intervenida presentó una fístula de la anastomosis pancreáticoyeyunal, la misma que se trató con hiperalimentación parenteral y se solucionó a las tres semanas.El estudio histopatológico reveló: microscópicamente se trata de un proceso adenocarcinomatoso infiltrante bien dife­renciado de vesícula biliar caracterizado por proliferación de elementos epiteliales malignos cilindricos, hipercromáticos con mitosis atípica expuesto en cordones seudoglandulares que in­filtran la pared llegando hasta la serosa. Los que corresponden al colédoco dejan ver infiltración maligna. Los cortes que co ­rresponden al duodeno también evidencian infiltración maligna de la serosa.ADENOCARCINOM A B IEN  D IFE REN C IAD O  IN F IL T R A N T E  DE VESICULA B IL IA R  CON IN V A S IO N  A  COLEDOCO Y  DUODENO.La paciente fue dada de alta a las tres semanas de la inter­vención quirúrgica en satisfactorias condiciones y  al momento actual es controlada periódicamente.- 6 3 -R E V ISTA  DE L A  UNIVERSID AD  DE G U AYAQ U ILEstudio Estadístico.En el lapso de cinco años, desde 1981 a 1985, han ingresa­do al Hospital Luis Vernaza 34 pacientes con diagnóstico de Cáncer de la Vesícula Biliar y  de las Vías Biliares extrahepáticas.De estos 34 pacientes, 21 correspondían al sexo masculino, es decir, el 76,5 o/o y 7 al sexo femenino con el 23,5 o/o.De los 34 pacientes, sólo en 26 de ellos se presentó Icteri­cia.Considerando que el paciente de menor edad era de 36 años y el de mayor edad de 85, la media aritmética correspon­diente es de 65 años.De los 34 enfermos diagnosticados de esta patología, 28 de ellos fueron Cáncer de la vesícula con invasión al colédoco, 5 cáncer de colédoco con invasión al duodeno y 1  paciente con cáncer de vesícula biliar con invasión al antro gástrico.De los 34 pacientes, 8  fueron intervenidos de Colecistecto- mía, 5 fueron operados de Anastomosis Biliodigestivas, 3 fueron Drenaje de Colédoco, 3 operados de Gastroenteroanastomosis, 2 de Colecistostomías, 11 enfermos fueron Laparotomizados con biopsia de la tumoración y 2  no fueron intervenidos qukúr- gicamente.Histopatológicamente 12 casos fueron ADENOCARCINO- MAS, y 2 metástasis a vías biliares de un caso de CARCINOM A  H EPATO C ELU LAR  y un caso de COLANGIOCARCINOM A.De los 32 pacientes investigados, 5 fallecieron durante su permanencia en el Hospital, de los cuales 3 fueron intervenidos quirúrgicamente y 2  no fueron operados.- 6 4  -REVISTA DE L A  U NIVERSIDAD DE G U A YA Q U ILB IB LIO G R A F IAADSO N  M A R T IN  A . Escuela Medicina Clínica Mayo “Carcinoma de Vesícula biliar". Clínicas Quirúrgicas N or­te América. Octubre 1973.-  ASTON, S.J. y LO N G M IR E  W.P. Jr. “Pancreaticoduodenal Resection: Twenty years experience.— Arch. Surgery., 106, 813, 1973.-  LOEB PETER M., W HEELER H E N R Y  O., BERK RO- B ERT N., “Pancreatocolangiografía endoscópica en el diagnóstico de enfermedades de las vías biliares.”  Clínicas Quirúrgicas Norte América. 1973.-  CH ILD C/G. I I I  y F R E Y  C.F. “Pancreaticoduodenecto- m y " Surgery Clinic North  Am., 46,1201, 1966.-  BRAASCH JOHN  W., “Carcinoma de vías biliares” Clíni­cas Quirúrgicas de Norte América. 1973.-  M IR A S  ESTACIO M.P.A., SERRANO  SANCHEZ, J. PE­R E Z  PELAEZ. “ Tumores primitivos de la vesícula biliar” . Servicio de Cirugía del Aparato Digestivo. Revista Quirúr­gica Española. Vol. 9, 1982.-  LAN G ER  JC., LAN C ER  B. TA Y LO R  BR, Z E L D IN  R., CUMMINGS B. “Carcinoma o f  the extrahepatic bile ducts: results o f  an aggressive surgical approach”  Surgery 1985, 98, 752 -  759.,-  BURROWS H. (1933) “An experimental inquiry into the association between gall -  stones and primery cáncer o f  the gall blader" Brit J. Surgery 20, 607.-  COOKE L., JONES F.A., KEECH M/K “Carcinoma o f  the gall blader”  a statistical study. Lancet 2, 585.-  W ATSON CHARLES G. “ Valoración del paciente con sos­pechas de obstrucción biliar extrahepática "  Clínicas Qui­rúrgicas Norte América. 1975.- 6 5 -R E VISTA  DE L A  U NIVERSIDAD DE G U A YA Q U ILG RIEG O  M ICH AEL B., BRAASCH JOHN W., ROSSI R I­C ARD O  L. “Masas de la cabeza del páncreas”  acceso prác­tico. Técnicas quirúrgicas modernas en la Clínica Lahey. Clínicas Quirúrgicas de N orte América. 1980. COO PERM AN A V R A M  M. “Cáncer de la ampolla de Va- ter, conducto biliar y duodeno”. Hígado, Bazo y  Páncreas. Clínicas Quirúrgicas Norte América. 1981.G O O D N IG H T JAMES E. Jr. “Carcinoma de los conductos biliares”  Enfermedades de las vías biliares. Clínicas Qui­rúrgicas Norte América 1981.B LU M G A R T  LH., HADJIS SN, BENJAM IN IS, BEAZ- L E Y  R. “Surgical approach to cholangiocarcinoma at con- fluence o f  hepatic ducts. ”  Lancet 1984.

Operación de whipple en adenocarcinoma de vesícula biliar con invasión a colédoco y duodeno.

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Operación de whipple en adenocarcinoma de vesícula biliar con invasión a colédoco y duodeno.

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