Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”, Catedra Obstetrică şi Ginecologie nr. 2, Institutul Mamei şi CopiluluiProlapsul organelor genitale reprezintă căderea din
poziţia anatomică a uterului, vezicii urinare, rectului.
Această patologie poate provoca disconfort, presiune
vaginală, incontinenţă urinară, defecaţie dificilă, disfuncţie
sexuală etc. şi afectează negativ calitatea vieţii
femeilor. Deşi se poate întâlni şi la femeile tinere,
incidenţa maximă este la femeile cu vârsta peste 60
ani. Luând în considerare îmbătrânirea populaţiei, se
estimează că în următoarele decenii numărul femeilor
cu prolaps genital va creşte cu 50% [4]. Se estimează
că o femeie din opt va suferi o procedură de corecţie
a prolapsului până la vârsta de 80 de ani, 11,9% din
acestea vor necesita o nouă intervenţie chirurgicală
pentru tratamentul unei recidive, iar 30% din ele vor
necesita o intervenţie chirurgicală pentru corecţia prolapsului
unui alt compartiment [5]

Ciobanu, V.

Craciun, Alina

Manole, Rodica

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

57V. Ciobanu1, 2, Alina Craciun1, 2, Rodica Manole2O NOUĂ METODĂ DE TRATAMENT AL RECIDIVELOR DE PROLAPS UTERIN TOTALUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”1 Catedra Obstetrică şi Ginecologie nr.2, 2 Institutul Mamei şi Copilului© V. Ciobanu, Alina Craciun, Rodica ManoleProlapsul organelor genitale reprezintă căderea din poziţia anatomică a uterului, vezicii urinare, rectului. Această patologie poate provoca disconfort, presiune vaginală, incontinenţă urinară, defecaţie difi cilă, dis-funcţie sexuală etc. şi afectează negativ calitatea vie-ţii femeilor. Deşi se poate întâlni şi la femeile tinere, incidenţa maximă este la femeile cu vârsta peste 60 ani. Luând în considerare îmbătrânirea populaţiei, se estimează că în următoarele decenii numărul femeilor cu prolaps genital va creşte cu 50% [4]. Se estimează că o femeie din opt va suferi o procedură de corecţie a prolapsului până la vârsta de 80 de ani, 11,9% din acestea vor necesita o nouă intervenţie chirurgicală pentru tratamentul unei recidive, iar 30% din ele vor necesita o intervenţie chirurgicală pentru corecţia pro-lapsului unui alt compartiment [5].Printre factorii de risc favorizanţi pentru dezvolta-rea prolapsului organelor genitale se enumeră naşterile per vias naturalis patologice (îndelungate, cu extracţie instrumentală a fătului, făt macrosom), multiparitatea, vârsta, obezitatea, tulburările de ţesut conjunctiv, sta-tutul menopauzal, constipaţia cronică, fumatul [4]. În funcţie de organul care prolabează, există dife-rite tipuri de prolaps. Prolapsul vaginal se întâlneşte atunci când fasciile dintre vezica urinară şi rect se de-teriorează, iar pereţii vaginali se destind condiţionând apariţia următoarelor forme de prolaps vaginal:Cistocelul – prolapsul vaginal anterior – este o formă de prolaps în care vezica urinară prolabează prin vagin în diverse grade (fi g.1). Acesta se poate asocia cu pierderi de urină la efort, iar în stadii avan-sate prezintă difi cultăţi în evacuarea urinei şi infecţii urinare recurente.Fig. 1. Prolapsul vaginal anterior – cistocel [6]Rectocelul – prolapsul vaginal posterior – repre-zintă prolabarea rectului prin peretele vaginal poste-rior (fi g.2). În formele avansate duce la tulburări de defecaţie, cu senzaţia de golire incompletă a rectului.Elitrocelul (enterocelul) – prolabarea anselor in-testinale prin fundul de sac Douglas.Prolapsul uterin reprezintă căderea uterului prin vagin în diverse grade, datorită slăbirii aparatului de susţinere (fi g.3). Prolapsul uterin este întotdeauna în-soţit de prolaps vaginal. În stadii avansate, uterul îm-preună cu pereţii vaginali ies în întregime prin vagin şi se pot răni şi infecta.Există 3 grade de prolaps uterin:Grad I – prolaps incipient – colul uterin este situ-at deasupra inelului vulvar;Grad II – prolaps parţial – colul uterin se vizuali-zează la nivelul orifi ciului vulvar sau se exteriorizează la efort;Grad III – prolaps total – uterul este exteriorizat permanent sau se exteriorizează în ortostatism împre-ună cu pereţii vaginali, vezică şi rect.Metodele de tratament ale prolapsului genital sunt foarte numeroase (peste 200 de procedee tehnice), ceea ce demonstrează imperfecţiunea şi imposibilita-tea refacerii adecvate a aparatului de susţinere a plan-58şeului pelvian. Mulţi medici practică operaţii standard care, fi e că nu se mai practică, fi e că sunt neadecvate pentru diversele forme de prolaps, ceea ce poate duce la apariţia recidivelor.Tratamentul conservator poate fi  de ajutor în for-mele incipiente. Pentru a preveni şi a reduce riscul de avansare a prolapsului uterin incipient, Mayo Clinic vine cu următoarele recomandări [6]:efectuarea regulată a exerciţiilor Kegel – acestea întăresc muşchii pelvisului, îndeosebi după o naştere vaginală;prevenirea şi tratamentul constipaţiei – aport sufi cient de lichide, consumul alimentelor bogate în fi bre;evitarea ridicării greutăţilor sau ridicarea corectă a acestora;evitarea adaosului ponderal patologic – menţine-rea greutăţii ideale.Pesarul vaginal este un inel din plastic sau din ca-uciuc care se introduce în vagin şi susţine ţesuturile. Acesta trebuie îndepărtat în mod regulat pentru cură-ţare.Managementul chirurgical de restaurare are urmă-toarele obiective [1, 2]: restaurarea anatomiei vaginale normale;restaurarea sau menţinerea funcţiei vezicii urinare;restaurarea sau menţinerea funcţiei intestinului rect;restaurarea sau menţinerea funcţiei sexuale nor-male.Tratamentul chirurgical primar ales depinde de mai mulţi factori, precum forma anatomo-clinică, prezen-ţa incontinenţei urinare sau fecale, starea generală de sănătate, vârsta, păstrarea funcţiei de procreare, prefe-rinţele pacientei etc. [3]. Cele mai frecvente proceduri de restaurare pentru prolapsul vaginal anterior şi pos-terior sunt colporafi a anterioară şi posterioară, acestea reprezentând 90% din toate operaţiile de prolaps [2]. În general, în chirurgia prolapsului uterin există 2 abordări pincipale [2]:1. Abordul vaginal – care include histerectomia vaginală, colporafi a anterioară şi posterioară, culdo-plastia McCall, operaţia Manchester cu amputarea colului uterin şi suspensia uterului la ligamentele car-dinale, colpopexia prespinoasă şi sacrospinoasă, pro-cedeul Le Fortes, reconstrucţia perineului etc.2. Abordul abdominal prin laparotomie sau la-paroscopie – include histerectomia, colpopexia sacra-Fig. 2. Prolapsul vaginal posterior – rectocel [6]Fig. 3. Imagini de comparaţie între uterul în poziţie anatomică normală şi prolapsul uterin [6]59lă, suspendarea bontului vaginal, restaurarea peretelui vaginal posterior etc.Plasa sintetică se utilizează pe o scară tot mai largă în ultima perioadă de timp şi este indicată formelor avansate de prolaps utero-vaginal, unde ţesuturile sunt atât de slabe, încât nu pot face faţă solicitărilor şi nu pot asigura un rezultat stabil în timp. Reacţia fi ecărui individ la implantarea de meşe sintetice este diferită, iar neaceptarea acestora de către ţesuturi nu poate fi  prevăzută anterior operaţiei. Din acest motiv alegerea acestei metode rămâne o alternativă de tratament în cazurile când oricare alte procedee nu sunt efi ciente. Meşa sintetică este de patru tipuri, clasifi carea reali-zându-se în funcţie de valoarea dimensională a porilor materialului. Se preferă plasele monofi lament, cu pori de dimensiuni mari (10 μm vs. mai puţin de 1 μm, cât măsoară majoritatea bacteriilor), care favorizează an-giogeneza şi integrarea tisulară a plasei [3]. National Institute for Healt and Care Excellence (NICE) reco-mandă utilizarea meşelor atât în prolapsul uterin (sa-cropexie infracoccygiană, sacrohisteropexie) cât şi în prolapsul bontului vaginal sau bolţii vaginale (sacro-colpopexie, sacropexie infracoccigiană), de asemenea descrie şi tehnicile pentru intervenţiile laparoscopice [7]. A fost demonstrat că utilizarea meşelor sintetice este mult mai efectivă decât restaurarea cu ţesuturile native, aceasta din urmă ducând de multe ori la recidi-vele prolapsului uterin.Printre factorii de risc ai recidivelor de prolaps ute-rin se enumeră obezitatea, vârsta mai tânără a femeii la prima intervenţie, adaosul ponderal patologic.Prezentăm în continuare ultimele două cazuri cli-nice din cele 8 operate de prolaps uterin recidivant, în managementul cărora a fost utilizată metoda nouă de tratment – exteriorizarea uterului din cavitatea perito-neală în peretele abdominal. Caz clinic 1Pacienta F.R., 69 ani, a fost internată în mod planic (pentru tratament chirurgical) în secţia Ginecologie Chirurgicală, Institutul Mamei şi Copilului, cu dia-gnosticul: Prolaps uterin total recidivant. Incontinenţa urinei. HTA gr. II-III, RA foarte înalt. Cardiopatie hi-pertensivă cu disfuncţie diastolică. IH II NYHA. Dia-bet zaharat tip II. Coxartroză.La internare acuză disconfort la efort fi zic, incon-tinenţă urinară, dureri moderate hipogastrice, care au apărut în urmă cu 3 luni. Anamneza ginecologică re-levă că în urmă cu un an şi jumătate pacienta a su-portat o intervenţie chirurgicală Colporafi e mediană cu colpocleizis, din cauza prolapsului uterin total. La examenul vaginal s-a determinat: organele externe normal conformate, vaginul şi uterul cu prolabare to-tală din vagin; anexele bilateral nu se palpează; elimi-nări seroase din vagin. Analizele de laborator (analiza generală a sângelui, analiza biochimică a sângelui, analiza generală a urinei) au arătat valori încadrate în limitele normelor.Luând în considerare acuzele pacientei şi datele examenelor clinico-paraclinice, s-a luat decizia de a efectua tratament chirurgical. Acordul pacientei a fost primit.A fost efectuată intervenţia chirurgicală: Laparo-tomie transversală suprapubiană. Exteriorizarea ute-rului din cavitatea peritoneală în peretele abdominal. Drenarea cavităţii peritoneale şi a spaţiului subapo-neurotic. Colpocleizie în mod clasic.Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. Drenurile au fost înlăturate în a 2-a şi a 3-a zi post-operator. Pacienta a fost externată în a 10-a zi după intervenţia chirurgicală, în stare satisfăcătoare, cu re-comandările necesare.USG postoperator (2 luni şi 7 luni de la inter-venţie): Uterul de formă obişnuită, în retroversie, de dimensiunile: lungimea – 49 mm, lăţimea – 35 mm, DAP – 41 mm. Endometrul nu se vizualizează. Ute-rul cu vascularizare obişnuită. Echo-Doppler pe arte-rele uterine: dreapta – PI- 2,17, RI- 0,87, S/D- 7,58, stânga – PI- 2,13, RI- 0,87, S/D- 6,86. Ovarul drept de dimensiuni 20x19 mm, structura omogenă. Ovarul stâng nu se vizualizează. Caz clinic 2Pacienta L. C., 63 ani, a fost internată în mod pla-nic (pentru tratament chirurgical) în secţia Gineco-logie Chirurgicală, Institutul Mamei şi Copilului, cu diagnosticul: Prolaps uterin total recidivant.La internare acuză dereglări de micţiune, care au apărut cu 2 ani în urmă. Anamneza ginecologică rele-vă că în urmă cu 6 ani a fost efectuată operaţia Man-chester din cauza prolapsului uterin total. La exame-nul vaginal s-a determinat: organele externe normal conformate, vaginul şi uterul cu prolabare totală din vagin; anexele bilateral nu se palpează; eliminări se-roase din vagin.Luând în considerare acuzele pacientei şi datele examenelor clinico-paraclinice, s-a luat decizia de a efectua tratament chirurgical. Acordul pacientei a fost primit.A fost efectuată intervenţia chirurgicală: Laparo-tomie transversală suprapubiană. Exteriorizarea ute-rului din cavitatea peritoneală în peretele abdominal. Drenarea cavităţii peritoneale şi a spaţiului subapo-neurotic. Colpocleizie în mod clasic.Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. Drenurile au fost înlăturate în a 2-a şi a 3-a zi posto-perator. Pacienta a fost externată în a 6-a zi după in-tervenţia chirurgicală, în stare satisfăcătoare, cu reco-mandările necesare.USG postoperator (1 lună şi 6 luni de la interven-ţie): Uterul de formă obişnuită, în anteversie, de di-mensiuni: lungimea – 49 mm, lăţimea – 36 mm, DAP – 31 mm. Endometrul nu se vizualizează. Uterul cu vascularizare obişnuită. Echo-Doppler pe arterele ute-rine: dreapta – PI- 2,67, RI- 0,90, S/D- 3,71, stânga – PI- 1,48, RI- 0,62, S/D- 2,65. Ovarul drept de dimen-60siuni 21x10 mm, structura omogenă. Ovarul stâng nu se vizualizează. Descrierea tehnicii chirurgicale“Exteriorizarea uterului din cavitatea peritoneală în peretele abdominal”Indicaţii: în caz de prolaps uterin recidivant la pa-ciente vârstnice, după operaţia Manchester, colporafi e mediană cu colpocleizie.Condiţii: uterul prolabat cu tubul vaginal trebuie să aibă aşa o lungime, încât să permită exteriorizarea din cavitatea peritoneală în peretele abdominal. De asemenea, e bine ca pacientele să nu fi e obeze.Tehnica operatorie este constituită din două etape: una – abdominală şi a doua – vaginală. Etapa I (abdominală). Se efctuează laparotomie transversală suprapubiană, e de dorit cât mai joasă. Uterul cu tubul vaginal se exteriorizează din cavitatea abdominală şi se plasează între muşchii drepţi abdo-minali şi aponeuroză, păstrând poziţia lui anatomică. Se suturează peritoneul şi muşchii drepţi abdominali, lăsându-se între ei o fereastră necesară după volum, ca să nu se stranguleze şi să nu diminueze alimenta-rea sangvină a organului exteriorizat. Se poate scoate corpul uterin fără anexe, împreună cu ele şi cu colul uterin sau chiar bolta vaginală, după cum permite lungimea tubului vaginal şi grosimea peretelui abdo-minal al femeii. Peritoneul şi muşchii se suturează cu material resorbabil, de obicei cu Catgut. În continuare se fi xează peretele posterior uterin şi ligamentele ute-ro-sacrate de suprafaţa anterioară a muşchilor drepţi abdominali. Apoi se suturează suprafaţa anterioară a uterului cu ligamentele rotunde şi suprafaţa istmului (dacă e posibil) de suprafaţa posterioară a aponeuro-zei. Fixarea uterului de muşchi şi fascia abdominală se face cu material sintetic resorbabil. Înainte de fi xare, pereţii uterini se răzuiesc cu bisturiul, ca uterul să ade-re intim, singur, de muşchi şi aponeuroză. Se drenează cavitatea peritoneală şi spaţiul în care e plasat uterul bilateral. Se suturează pe etape aponeuroza, ţesutul adipos şi pielea. Etapa II (vaginală). Se efctuează colpocleizie în mod clasic. Drenurile se vor menţine 2-3 zile. Externarea se va face la a 5-6-a zi. Se va efectua examen ecografi c al uterului şi anexelor la a 2-a şi a 5-a zi după inter-venţie, apoi în dinamică, peste 1, 3, 6 luni. RMN la o lună este efi cient pentru a aprecia starea, viabilitatea şi locul afl ării uterului cu anexele.  Fig. 4. Uter exteriorizat deasupra muşchilor drepţi abdominali, suturarea peritoneului şi a muşchilor drepţi.Fig. 6. Răzuirea peretelui uterin anterior.Fig. 5. Sutura peretelui posterior uterin pe stânga de muşchiul drept abdominal stângFig. 7. Fixarea peretelui uterin anterior de aponeuroză pe dreapta61Fig. 8. Suturarea peretelui uterin anterior pe stânga de aponeurozăFig. 10. Drenarea cavităţii abdominaleFig. 12. Iniţierea etapei a II-a – colpocleizieFig. 9. Suturarea aponeurozei şi fi xarea fundului uterin de aceastaFig. 11. Drenarea spaţiului subaponeuroticFig. 13. Finalizarea etapei a II-a – colpocleiziei  62Concluzie: Această metodă de tratament poate fi  o alternativă a numeroaselor variante cunoscute de tratament chirurgical al prolapsului uterin total şi se recomandă în caz de eşec al primei intervenţii chirur-gicale sau când există factori de risc cunoscuţi pentru recidivarea prolapsului uterin. Bibliografi e1. Cvach K., Dwyer P., Surgical management of pel-vic organ prolapse: abdominal and vaginal approaches, World J Urol, 2011, 2. Maher C., Feiner B., Baessler K., Schmid C., Sur-gical management of pelvic organ prolaps in women (Review), The Cochrane Collaboration, The Cochrane Library 2013, Issue 4, 341 p.3. Poenaru M. O., Sterie I. E., Braicu F., Stănescu A. D., Pleş L., Indicaţiile moderne ale plaselor sintetice în tratamentul chirurgical al prolapsului genital, revista ginecologia+ro, anul VI, Nr. 20, 2/2018, pag. 42-46.Fig. 14. La 1 lună postoperator – locul afl ării uterului exteriorizat din cavitatea peritoneală în peretele abdominal (spaţiul aponeurotico-muscular)4. The American College of Obstetricians and Gyne-cologists, Pelvic Organ Prolaps, Practice Bulletin Num-ber 176, Obstetrics & Gynecology, Vol. 129, No. 4, april 2017, pag. e56-e72.5. Bratila E., Conceptul perineologic în tratamentul tulnurărilor de statică pelvină, Rezumatul tezei de doc-torat, 2010, 32 p.6. MAYO Clinic, Pelvic organ prolaps, 2017, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pelvic-organ-prolapse/symptoms-causes/syc-20360557 (accesat la 26 iunie 2018)7. NICE guidance https://www.nice.org.uk/guidan-ce/conditions-and-diseases/gynaecological-conditions/uterine-prolapse#panel-interventional-procedures-gui-dance (accesat la 26 iunie 2018).8. Bratila E., Conceptul perineologic în tratamentul tulburărilor de statică pelvină, Rezumatul tezei de doc-torat, 2010, 32 p. 

O nouă metodă de tratament al recidivelor de prolaps uterin total

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/16848/1/Ciobanu_Craciun_A_O_NOUA_METODA_DE_TRATAMENT_AL_RECIDIVELOR_DE_prolaps_uterin_p.57_62.pdf

O nouă metodă de tratament al recidivelor de prolaps uterin total

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova