IMSP Spitalul Clinic Republican, 
 LCŞ „Chirurgie reconstructivă a tractului digestiv”, Catedra 2 Chirurgie USMF „N.Testemiţanu”, Primul Congres Naţional al Societăţii Endocrinologilor cu participare internaţională dedicat jubileului de 50 ani de la fondarea serviciului endocrinologic din Republica Moldova 9-11 octombrie 2014Rezumat.
Lucrare prezentată este bazată pe 31 de cazuri de hiperparatireoidismul primar (HPP), care pe parursul anilor 2007-2013 au fost operate
în cadrul clinicei de chirurgie 2 a USMF ”N.Testemițanu” în IMSP SCR secție Chirurgie Viscerală Abdominală și Endocrină.Summary.
Presented investigation is based on 31 cases of primary hiperparathyreoidism (HPP) that during years 2007 - 2013 were made in the clinic
of surgery 2 USMF „N.Testemiţanu” in Department of Abdominal Visceral and Endocrine Surgery of Republic Clinical Hospital Chisinau

Bujac, Mariana

Hotineanu, Vladimir

Stasiuc, Maxim

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

      Nr. 2 (53), 2014    •   Arta Medica12 ~ Materialele primului Congres Naţional al Societăţii Endocrinologilor  ~ Ediţie specialăConcluzii:urmărind rezultatele recente, rămîn totuși un șir de între-bări cu eDM, oRVR și oVCR. Ranibizumab și-a demonstrat eficacitatea ca tratament de primă linie la pacienţii cu oRVR TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL HIPERPARATIREOIDISMULUI PRIMARSURGICAL TREATMENT OF PRIMARY HIPERPARATHYREOIDISMStasiuc Maxim¹, Bujac Mariana², Hotineanu Vladimir³¹ Dr. în medicină, medic-chirurg, IMSP Spitalul Clinic Republican² Dr. în medicină, medic-chirurg,cercetător ştiinţific superior LCŞ „Chirurgie reconstructivă a tractului digestiv”³ Dr. hab. în medicină, prof. Universitar, MC AŞ RM, Om Emerit, Şef catedra 2 Chirurgie USMF „N.Testemiţanu”Rezumat Lucrare prezentată este bazată pe 31 de cazuri de hiperparatireoidismul primar (HPP), care pe parursul anilor 2007-2013 au fost operate în cadrul clinicei de chirurgie 2 a USMF  ”N.Testemițanu”  în IMSP SCR secție Chirurgie Viscerală Abdominală şi Endocrină.SummaryPresented investigation is based on 31 cases of primary hiperparathyreoidism (HPP) that during years 2007 - 2013 were made in the clinic of surgery 2 USMF „N.Testemiţanu” in Department of Abdominal Visceral and Endocrine Surgery of Republic Clinical Hospital Chisinau.Cuvîntul-cheia: Glande paratiroide, hiperparatireoidism, parathormon (PTH), chirurgie endocrină, osteoporoză, litiază urinară, paratire-oidectomieKeywords: Parathyroid Glands, hiperparathyreoidism, parathyroid hormone (PTH), endocrine surgery, osteoporosis, urinary stones, parathyreoidectomyIntroducereHP a fost din ce în ce mai mult diagnosticat de la începutul anilor ’70 , atunci cînd metodele sofisticate de laborator au per-mis măsurarea Ca2+ seric, a PTH, vitaminei D3. Apariţia noilor posibilitaţi în studierea leziunilor la nivel celular, subcelular, la nivel genetic și molecular, cîit și introducerea metodelor contemporane în diagnosticul de laborator și instrumental, au permis să completeze înţelegerea patogeniei, formelor clinice a HP, elaborarea tacticilor noi în diagnosticul și tratamentul acestei patologii. Cercetările în domeniu din ultimii ani demon-strează că HPP ocupă locul iii după patologiile glandei tioride și diabetului zaharat din patologia chirurgicală endocrină.incidenţa HPP este în creștere după introducerea dozării de rutină a calciemiei. HPP interesează în special adulţii, cu o incidenţă maximă în decadele 3-5 de vîrstă, cu o predominanţă feminină de 2,8/1. În SuA, incidenţa HPP este estimată la 1:700, cu un raport femei-bărbaţi de aproximativ 3:1. HPP este cea mai frecventă cauză de hipercalciemie observată.  Din aproximativ 100.000 de cazuri diagnosticate anual în SuA, majoritatea apar la femeile în postmenopauză, la care incidenţa este de aproape 1:200. Hiperparatiroidia se găsește la aproximativ 5% dintre bolnavii cu litiază renală  calcică.În ansmablu HPP înglobează o multitudine de manifestări subiective și obiective, cuprinzînd variate și numeroase aparate și sisteme ale organismului, realizînd, în ansamblu, un tablou și oVCR în cadrul studiilor clinic, iar acum, pentru oferirea beneficiilor maxime pacienţilor, este necesar de a optimiza regimul de tratament și a investiga posibilele terapii combinate.Bibliografie.1. Gabriele E Lang. Modelarea regimului individual de tratament: rolul ranibizumabului. Congresul Mondial de Oftalmologie (WOC) 16-20 februarie 2012, Abu Dhabi, Emiratele Arabe Unite.2. Ian Pearce. Evidence for individualized dosing: insights from recent ranibizumab clinical trials in BRVO and CRVO. The 2014 World Ophthalmology Congress. April 2-6 2014, Tokyo Japan.3. Jose Cunha-Vaz. Understanding the role and significance of VEGF inhibition in DME and RVO. The 2014 World Ophthalmology Congress. April 2-6 2014, Tokyo Japan.4. Neil M Bressler. Dovezile curente de conducere a managementului pacienţilor cu EMD. Congresul Mondial de Oftalmologie (WOC) 16-20 februarie 2012, Abu Dhabi, Emiratele Arabe Unite.5. Pravin Dugel. The balancing act between efficacy and safety to bring the best benefits to patients.  The 2014 World Ophthalmology Congress. April 2-6 2014, Tokyo Japan.Arta Medica  •  Nr. 2 (53), 2014 13~ Materialele primului Congres Naţional al Societăţii Endocrinologilor  ~Ediţie specialăclinic proteiform, greu de sistematizat. În plus, creșterea du-ratei medii de viaţă, implicînd apariţia de numeroase cazuri la vîrstnici, ca și răspîndirea metodelor de screening populational, au condus la depistarea si diagnosticarea unui numar sporit de observatii asimptomatice (pina la 50% de cazuri) sau cu fenomene clinice înșelătoare. Clasificare Din punct de vedere etiopatogenetic, actualmente sunt recunoscute trei principale varietăţi de HP:1. Hiperparatiroisismul primar (HPP):- idiopatic;- ereditar (în componenţa MeN);- ereditar (fără legătură cu MeN).2. Hiperparatiroidismul secundar;3. Hiperparatiroidismul terţiar.HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR – Definiţie- este un sindrom caracterizat prin hipersecţia de PTH în absenţa stimulării antecedente prin hipocalciemie.Etiopatogenie:1.	 Adenomul este considerat ca principal  cauză a afecţiunii, fiind menţionat cu o frecvenţă de 80-90% dintre cazurile de HPP.2.	 Hiperplazia cu celule clare realizează suportul anatomic al majorităţii observaţiilor de HPP din etapa “clasică” a desrierii afecţiunii.3.	 Carcinomul  este cu o frecvenţă de 0,5-5% din etiologia HPP. Tabloul	clinic.	Forme	clinice.1.HPP clasic.•	 Sindromul	osos(osteita fibrochistică  von Recklinghausen) - este prezent în cca 1/3 din cazuri, deși un oarecare grad de modificări morfologice este virtual present la fiecare bolnav cu HPP. Actualmente, doar 15% din observatiile diagnostic prezintă numai modificări osoase izolate.Durerile, mai mult sau mai puţin caracteristice, localizate la nivelul craniului, articulaţiilor scapulohumerale, coloanei, bazinului, sunt primele manifestări; acestea pot fi moderate, accentuate de mobilizare sau de presiunea regiunii, dar uneori pot fi deosebit de intense, adevarate “fracturi fără fractură”. la palpare pot fi percepute tumefacţii osoase, dure, dureroase, datorate unor hemoragii subperiostale, unei formaţiuni chistice sau a unui calus de fractură. evoluţia procesului de demine-ralizare conduce la dezvoltarea de chisturi osoase, tumori giganto-celulare depășind uneori limitele osului și apărînd ca formaţiuni palpabile. De asemenea, se pot produce fracturi pa-tologice cu deformări consecutive localizate de regulă la nivelul chisturilor osoase sau al diafizelor oaselor lungi.  Sindromul clasic de osteită fibrochistică , în forma sa pură, este foarte rar observat astăzi.•	 Sindromul	urinar reprezintă un efect asociat al secretiei excesive de PTH și al hipercalciemiei și, totodată cea mai frecventă formă de manifestare a HPP și al hipercalciemiei și, totodata, cea ma frecventa forma de manifestare a HPP, constituind principala “cheie” a diagnosticului.Manifestările urinare din HPP pot fi grupate în trei categorii:Ø	litiaza urinară şi nefrocalcinoza. Statistici importante de-monstrează că 50-80% dintre bolnavii cu HPP dezvoltă litiază urinară, dupa cum, 2-10% dintre litiazici prezintă adenoame sau hiperplazii paratiroidiene. litiaza urinara din HPP prezintă anumite caracteristici morfoclinice și evolutive care o deosebesc de varietatea obișnuită, idio-patica: aparitia la vîrste tinere, forme multiple, bilaterale, recidivante și prezenţa nefrocalcinozei. Ø	Poliuria și polidipsia. Subiecţii cu HPP elimină zilnic mari cantităţi de urină cu concentraţie joasă, asemana-tor cu cei suferinzi de diabet insipid, compensînd parţial acestă pierdere prin ingestia unor cantităţi sporite de li-chide.Ø	Alterările morfofunctionale renale, la început funcţio-nale și reversibile, iar ulterior organice și definitive, re-prezintă consecinţa efectului combinat al hipercalciemiei cu hipersecretia de PTH. incidenţa acestor tulburări este proporţională cu vechimea și gravitatea HPP, fiind mai ridicată la cei care prezintă modificări scheletice și nefro-calcinoză. Tulburările se caracterizează, în faza funcţio-nală, printr-un flux plasmatic renal redus, o reabsorbţie tubulară scăzută  și o crestere marcata a ratei de filtrare glomerulară. Hipersecreţia de PTH determină o excreţie exagerată de fosfaţi și alcaloză urinară, ambele favorizînd precipitare calcică.Sindrom	gastro-intestinal:	 manifestări digestive din HPP sunt frecvente, banale și de intensitate variabilă: anorexie, gre-ţuri, vărsături, constipaţie, epigastralgii. De interes practic este, însa coexistenţa frecventă a cazurilor de HPP cu boala ulceroasa și, respectiv, cu diverse forme anatomo-clinice de pancreati-tă. În mod clasic se acceptă o incidenţă crescută a ulcerului gastro-duodenal la bolnavi cu HPP. leziunile ulceroase, mai frecvent duodenale decît gastrice, au o predominanţa feminină, o tendinţa deosebită la complicaţii (hemoragii, perforaţii și stenoze pilorice), sunt rezistente  la terapeutica obișnuită și se ameliorează spectaculos după paratiroidectomie.Coexistenţa HPP- boala ulceroasă poate fi regăsită în cadrul unei MeN de tip i; în astfel de situaţii, diagnosticul de sindrom zollinger-ellison trebuie totdeauna evocat și cercetat prin probe biologice și imagistice.literatura menţionează, de asemenea, o incidenţă crescută a diverselor leziuni pancreatice în HPP, situate între 5 și 12% din cazuri, mai ridicată în carcinomul paratiroidian și HPP familial.	Hiperparatiroidismul poate îmbraca și o formă acută, cînd calciemia ajunge la 16-20 mg%. HPP acut ( criza paratiroidiana sau hipercalciemică) constituie o exacerbare dramatică – din fericire rar întîlnită- a simptomatologiei unei suferinţe cronice avînd, în lipsa unui diagnostic și tratament promt, o evoluţie fatală. excizia adenomului hiperfunctional produce remisiunea spectaculoasa a simptomatologiei, esecul fiind datorat lipsei de diagnostic sau de localizarile ectopice sau neidentificate.2.	HPP	asimptomatic.Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici și au o hipercal-ciemie ușoară care nu progresează spre o hipercalciemie severă sau alte complicaţii semnificative. Anomaliile osoase sunt mai subtile decît în forma clasică – deși resorbţia și formarea osoasă sunt crescute, dezechilibrul lor net este variabil, astfel încît masa osoasă scade, se menţine sau chiar crește. Din motive încă necunoscute, rezorbţia osoasă domină în osul cortical, în timp ce în osul trabecular se produce acreţie minerală. litiaza renală la 10-15% din pacienţi, un grad de disfuncţie renală (reducerea clearancelui la creatinină sau scăderea capacităţii de concentrare) se constată la o treime din pacienţii asimptomatici.      Nr. 2 (53), 2014    •   Arta Medica14 ~ Materialele primului Congres Naţional al Societăţii Endocrinologilor  ~ Ediţie specialăMateriale şi metodeS-a înregistrat o diferenţă esenţială în repartiţia pe sexe a bolnavilor studiaţi. Dintr-un total de 31 bolnavi incluși în studiu 2 (6,45%) au fost bărbaţi  și 29 (93,5%) femei.Vârsta bolnavilor a variat între 24 – 72 ani, în medie alcătuind 42,31 ani. Din numărul total de 31 pacienţi cu HPP, 29 (93.5%) bolnavi au constituit persoanele activ incluse în sectorul de muncă.După datele anamnezei, durata maladiei a variat de la 4 luni pănă la 16 ani, mai frecvent de la 1 până la 3 ani. Durata medie a constituit 18,4 luni. Cel mai caracteristic este debutul lent al maladiei (bolnavul nu poate preciza de când e bolnav), documentat la 26 (83,89%) pacienţi. Debutul subacut a fost stabilit la 3 (9,68%) pacienţi, mai rar a fost atestat debutul acut (pacientul poate indica tim-pul apariţiei maladiei), înregistrat numai la 2 (6,45%) bolnavi.Starea generală iniţială a pacienţilor asistaţi a fost apreciată ca fiind satisfăcătoare – în 25 (80,65%) cazuri, iar fiind gravă – numai în 1 (3,23%)  caz. Doar la 5 (16,13%) dintre pacienţi s-a documentat o condiţie clinică de gravitate medie.În tabloului clinic au fost stabilite următoarile syndrome:1. Sindrom osos – 13 (41,94%) pacienți2. Sindrom urinar – 12 (38,71%) pacienți3. Sindrom gastro-intestinal – 7 (22,58%) pacienți4. Asimptomatice (numai schimbări de laborator sau/și imagistice) – 9 (29,03%) paciențiÎn rezultatul cercetărilor de laborator au fost remarcate următoarile schimbări specifie :• Hipercalcemie a fost stabilit în 27 (87,1%) cazuri• Nivelul crescut a PTH a fost stabilit în 21 ( 67,74%) cazuriMetodele imagistice de explorare. •	 La	Ultrasonografia s-au identificat localizarea unor ade-noame paratiroidiene în 28 (90,32%) cazuri, dimensiunile variat de la 0,7 pînă la 3,5cm.  Fig.1 Formațiunea de volum glandei paratiroidea e stînga •	 Densitometria	minerală	osoasă – demineralizarea oaselor a fost diagnosticat în 15 (48,39%) cazuri.Tratament chirurgicalindicaţii: intervenţia chirurgicală rămîne principala armă terapeutică în HPP, în special în formele cu hipercalciemie severă și cu complicaţii (osoase sau renale) ori asocieri morbi-de, toate constituind o indicaţie formală pentru cervicotomie. Paratiroidectomia se efectuează numai în mod programat, după corecţia volemică, hemodinamică și metabolică a pacientului. Acces chirurgical în toate (31) cazuri a fost – cervicotomie tip Koher, În toate 31 (100%) cazuri a fost suficient examenul vizual și palparea pentru a confirma prezenţa formaţiunilor de volum paratireoidiene, după mobilizarea	lobilor	tiroidieni.Fig. 2 Imaginea intraoperatorie – adenom paratireoidean pe stînga, după mobilizare lobului sting a gl. tiroideComplicații postoperatorii precoce și tardive nu au fost stabilite.Durată intervenţiei chirurgicale a variat de la 25 minute până la 1 ora 20 minute în medie 43 minute.Fig.3 Imagine intraoperatorie – după paratireoidectomie stîngaDurata medie de spitalizare postoperatorie a constituit 3,7 zile. N-am înregistrat în acest lot letalitate spitalicească în perioada postoperatorie precoce, toţi pacienţii operaţi s-au externat într-o stare generală satisfăcătoare.Fig.4 Piesa operatorie – adenom a gl. parotiroidea stînga În urmă cercetărilor patohistologice în 21 (67,74%) cazuri a fost stabilit diagnosticul de adenom paratireoidean, și în 10 (32,26%) cazuri – hiperplazia paratireoideană.Arta Medica  •  Nr. 2 (53), 2014 15~ Materialele primului Congres Naţional al Societăţii Endocrinologilor  ~Ediţie specialăRezultatele tratamentului chirurgical a HPP în perioada postoperatorie.Rezultatele la distanţă au fost urmărite la toţi pacienţii care au suportat tratament chirurgical pentru HPP.Tab.1 Remisie semnelor clinice postoperatorTermenul de explorare postoperator Numărul cazurilor cu remisieDupă 1 lună 17 54,84%După 3 luni 28 90,32%După 12 luni 30 96,77%Tab.2 Normalizare indicilor de laborator• CalcemieTermenul de explorare postoperator Numărul cazurilor cu normalizareDupă 1 lună 18 58,06%După 3 luni 24 77,42%După 12 luni 30 96,77%• Nivelul PTHTermenul de explorare postoperator Numărul cazurilor cu normalizareDupă 1 lună 26 83,87%După 3 luni 31 100%După 12 luni 31 100%Concluzie: Rezultatele obţinute demonstrează corectitudinea pro-gramului propus de diagnostic şi de tratament chirurgical al bolnavului cu HPP ce permite reducerea considerabilă a ratei morbidităţii şi a mortalităţii postoperatorii precoce şi tardive, reabibilitare precoce şi în volum mai deplin. Rezulatele bune în-registrate ne-au convins că paratireoidectomia este o intervenţie chirurgicală patogenetic argumentată.BIBLIOGRAFIE1. Schwartz, Shires, Spencer, Dalz, Fisher, Gallaway. Principiile chirurgiei. Vol II. Ediţia a 7-a. Teora 2005: 1688-1704.2. Jecu A., Bratu T., Cădariu F. Elemente de patologie chirurgicală, Timişoara 2001: 115-121.3. Ursu H.I. Manual de endocrininologie. Editura universitară „Carol Davila”, Bucureşti 2011: 42-48.4. Научно – практический журнал. Проблемы эндокинологии. Том-46. Москва 2000: 15-18.5. Калинина А. П., Майстренко Н. А., Ветиива П. С. Хирургическая эндокринология. Москва 2004: 296-347.6. Доц. Страшимир Зогравски. Эндокринная хирургия. Москва  1973: 235 – 275.7.  Bessel J.R., Provdman W.D., Parkyn R.F., Disney A.P.S. Parathyroidectomy in the treatment of patients whith chronic renal failure: a 10-years review. Brit. J. Surg., 1993: 40-42.8.  Chifan M. Orientări actuale în tratamentul hiperparatiroidiei. Rev. Med. Chir. Iaşi 1984: 701-714.9. Diaconescu M.R., Vexler R., Costea I. Tratamentul chirurgical al hiperfuncţiei paratiroidiene. Chirurgia, Bucureşti 1996: 297-303.Stasiuc Maxim,	dr.	med.,	medic-chirurg,	IMSP	Spitalul	Clinic	RepublicanChișinău,	str.Testemițanu	29Tel.	794545Mob.	069000149Email:	mstasiuc@gmail.comACTUALITĂȚI ÎN TRATAMENTUL RETINOPATIEI DIABETICE  (REVIU DE LITERATURĂ)Cuşnir Vitalie11 - Clinica oftalmologie nr.2, USMF ,,Nicolae Testemiţanu”Summary. Actualities in treatment of diabetic retinopathyDiabetic retinopathy is an actual problem, being considered as the main cause of visual loses in the young population. There is a necessity of elaboration of a classification, general accepted, that will include de level of path morphological changes and would give the possibility to evaluate the complications. Now might be used the classification which include six types of retinopathy, from type zero to type five, presenting the possible complications in each case. The new discoveries in the pathogenic mechanisms of diabetic retinopathy offer the possibility to elaborate new methods of treatment, with a high selectivity and good results. It was introduced laser photocoagulation of the retina, which significantly reduced the rate of retinal progression. The therapy with corticosteroids or with anti-VEGF agents are directed against the inflammatory process or against the formation of new vessels. In the advanced cases, is useful vitrectomy and surgical treatment of other ocular maladies. Researches shows good result in using this methods individual or in combination.  Key words: Diabetic retinopathy, macular edema.

Surgical treatment of primary hiperparathyreoidism

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/13996/1/Stasiuc_Maxim.pdf

Surgical treatment of primary hiperparathyreoidism

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova