Bartuś, Stanisław

Dubiel, Jacek S.

Dudek, Dariusz

Kleczyński, Paweł

Sorysz, Danuta

Via Medica Journals

www.kardiologiapolska.plList do Redakcji/Letter to the Editor Kardiologia Polska2011; 69, 2: 206–209ISSN 0022–9032Adres do korespondencji:dr hab. n. med. Dariusz Dudek, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, ul. Kopernika 17, 31–501 Kraków,tel: +48 12 424 71 81, faks: +48 12 424 71 84, e-mail: mcdudek@cyf-kr.edu.plCopyright © Polskie Towarzystwo KardiologicznePrzezskórne zamknięcie przetrwałegootworu owalnego z długim kanałemprzy zastosowaniu systemu Premere.Pierwsze doświadczenia w PolscePercutaneous PFO with long tunnel closure with Premere system.First Polish experienceDariusz Dudek, Paweł Kleczyński, Danuta Sorysz, Stanisław Bartuś, Jacek S. DubielII Klinika Kardiologii, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, KrakówWSTĘPW niniejszej pracy przedstawiono pierwsze w Polsce doświad-czenie z zamknięciem przetrwałego otworu owalnego (PFO)z długim kanałem przy zastosowaniu systemu Premere.Przetrwały otwór owalny jest stosunkowo częstą anomaliązwiązaną z kryptogennymi udarami i napadami migreny z aurą[1]. Istnieje kilka urządzeń stosowanych do zamykania de-fektu. Jednak anatomia kanału PFO nie zawsze umożliwiaskuteczną implantację systemów obecnych na rynku. Nisko-profilowy system Premere jest szczególnie przeznaczony doprzezskórnego zamykania PFO o długim kanale [2–5].CHARAKTERYSTYKA URZĄDZENIAUrządzenie w pełni przygotowane do implantacji znajdujesię w cewniku doprowadzającym o średnicy 13 F. Dostępnesą 2 rozmiary systemu: 20 mm dla kanału do 12 mm oraz25 mm dla kanału do około 20 mm. Samo urządzenie zamy-kające składa się z 2 nitinolowych kotwic: lewo- i prawo przed-sionkowej, połączonych poliestrową nitką, mającą możliwośćregulacji długości, dzięki czemu nie ma ryzyka zbyt silnegomodelowania przegrody międzyprzedsionkowej (ryc. 1). Naszczytach kotwic są umieszczone platynowe znaczniki. Dozapinki jest dołączony system odcinający i koszyczek do od-zyskiwania otwartej parasolki.CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA CHORYCHPacjent 1. Mężczyzna w wieku 65 lat (masa ciała 105 kg,wzrost 188 cm) po udarze niedokrwiennym prawej okolicypotylicznej udokumentowanym w rezonansie magnetycz-nym (MR) i tomografii komputerowej (CT) mózgowia, pooperacji żylaków kończyn dolnych. W przezprzełykowymbadaniu echokardiograficznym (TEE) PFO z kanałem dłu-gości 20 mm o średnicy 3–4 mm oraz masywnym przecho-dzeniem pęcherzyków kontrastu przez PFO w trakcie pró-by Valsalvy (ryc. 2).Pacjent 2. Mężczyzna w wieku 51 lat (masa ciała82 kg, wzrost 176 cm) po udarze niedokrwiennym lewejpółkuli mózgu potwierdzonym w badaniach obrazowych(MR i CT). W TEE lekko balotujący ruch przegrody mię-dzyprzedsionkowej i PFO z kanałem o długości 14 mmoraz średnicy ok. 3 mm w trakcie próby Valsalvy. Masyw-ne przechodzenie kontrastu do lewego przedsionka w trak-cie próby Valsalvy.Pacjent 3. Kobieta w wieku 55 lat (masa ciała 65 kg, wzrost163 cm) po udokumentowanym udarze pnia mózgu W TEEPFO z kanałem o długości 14 mm, o średnicy ok. 2 mm. Ma-sywne przechodzenie kontrastu w trakcie próby Valsavy.Pacjent 4. Kobieta w wieku 50 lat (masa ciała 55 kg,wzrost 152 cm) po udokumentowanym udarze lewej półkulimózgu. W TEE tętniak przegrody międzyprzedsionkowej, PFOz kanałem o długości 15 mm i średnicy 5 mm. Masywne prze-chodzenie kontrastu jedynie w trakcie próby Valsalvy.Pacjent 5. Mężczyzna w wieku 39 lat (masa ciała 75 kg,wzrost 180 cm) po udokumentowanym udarze niedokrwien-nym mózgu. W TEE balotujący ruch przegrody międzyprzed-sionkowej, PFO z kanałem o długości 19 mm i średnicy 3 mmwww.kardiologiapolska.pl207Przezskórne zamknięcie przetrwałego otworu owalnego z długim kanałem przy zastosowaniu systemu Premereoraz 1–2-mm ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)w początkowym odcinku kanału. Przechodzenie licznychpęcherzyków kontrastu w spoczynku i w trakcie próby Valsa-lvy zarówno przez ASD, jak i PFO.Pacjent 6. Mężczyzna w wieku 45 lat (masa ciała 80 kg,wzrost 170 cm) po udokumentowanym udarze niedokrwien-nym lewej półkuli mózgu, w TEE PFO z kanałem o długości13 mm i średnicy 4 mm. Przechodzenie licznych (> 20) pę-cherzyków kontrastu jedynie w trakcie próby Valsalvy.U każdego pacjenta wykonano przezczaszkowe bada-nie doplerowskie z użyciem kontrastu, w którym zarejestro-wano kurtynę spike’ów na tle spektrum przepływu tętnicyśrodkowej mózgu w trakcie próby Valsalvy. Wykonano rów-nież badanie doplerowskie tętnic dogłowowych, wyklucza-jąc obecność istotnych zmian miażdżycowych. Nie wykaza-no istotnych zaburzeń rytmu serca. Skontrolowano czynnikikrzepnięcia, wykluczając genetyczne choroby związanez nadkrzepliwością. Uzyskano opinię neurologów kwalifiku-jącą pacjentów do przezskórnego zamknięcia PFO.TECHNIKA ZABIEGU Z SYSTEMEM PREMEREZ nakłucia żyły udowej w sposób typowy doprowadza sięprowadnik i cewnik typu multipurpose (MPA) do prawegoprzedsionka, a następnie pod kontrolą skopii i/lub TEE prze-prowadza go do lewego przedsionka oraz dalej do żyły płuc-nej. W TEE weryfikuje się pozycję prowadnika w lewej górnejżyle płucnej. Po wycofaniu cewnika następuje wprowadze-nie właściwej koszulki 13 F przez kanał PFO do światła lewe-go przedsionka, a potem systemu doprowadzającego wrazz zapinką Premere. W następnej kolejności lewoprzedsion-kowa kotwica zostaje wysunięta z koszulki, cały system jestlekko wycofywany w stronę prawego przedsionka aż do opar-cia się kotwicy o przegrodę międzyprzedsionkową. Pozycjazapinki weryfikowana jest w TEE. W następnej kolejności po-ciągnięcie koszulki pozwala na rozłożenie się kotwicy pra-woprzedsionkowej. Po ponownej kontroli pozycji urządzeniaw TEE zapinka zostaje uwolniona z systemu doprowadzają-cego. W kolejnym etapie na poliestrową nitkę „nawleka się”urządzenie odcinające, którym równocześnie koryguje sięostatecznie położenie zapinki pod kontrolą fluoroskopii i TEE.Odcięcie nici powoduje ostateczne uwolnienie zapinki (ryc. 3).U każdego z pacjentów użyto zapinki Premere 25 mm. Danez zabiegów przedstawiono w tabeli 1.Pacjenci po zabiegu otrzymali następujące leki przeciw-zakrzepowe: 325 mg kwasu acetylosalicylowego, klopidogrel75 mg przez 1 miesiąc (przy braku innego antykoagulantu).W 1. dobie po zabiegu wykonano kontrolne przezklatkowebadania echokardiograficzne u 4 pacjentów w celu spraw-dzenia położenia urządzenia, obecności ewentualnych skrze-plin oraz przecieków. Natomiast u 2 pacjentów wykonanoTEE ze względu na trudne technicznie warunki badania i słabąechogeniczność zapinki. Pacjentów wypisano z zaleceniemograniczenia znacznego wysiłku fizycznego (zwłaszcza izo-Rycina 1. Urządzenie PremereRycina 2. Strzałkami zaznaczono szeroki, 20-mm kanałprzetrwałego otworu owalnego widoczny w badaniu TEE;Ao — aorta; LP — lewy przedsionek; PP — prawy przedsionek208www.kardiologiapolska.plDariusz Dudek et al.metrycznego) oraz profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsier-dzia przez okres 6–12 miesięcy. Wizyty kontrolne wraz z ba-daniem echokardiograficznym ustalono po 1, 3, 6 i 12 mie-siącach, a kontrolne TEE zaplanowano na 1. oraz 6. miesiącod implantacji.Chorzy nie zgłaszali nowych dolegliwości w trakcie mie-sięcznej obserwacji. U wszystkich pacjentów wykonano kon-trolne TEE (ryc. 4). U żadnego z chorych nie stwierdzono re-zydualnego przecieku (w tym u pacjenta z współistniejącymASD), natomiast był on widoczny u 1 pacjenta jedynie w trak-cie próby Valsalvy.OMÓWIENIEWstępne doświadczenia autorów z zapinką Premere po-kazują, że urządzenie jest efektywne i bezpieczne. Do za-mknięcia PFO wyselekcjonowano grupę pacjentów z dłu-gim kanałem > 12 mm, u których zamknięcie za pomocąinnych dostępnych systemów było ryzykowne bądź wręczniemożliwe. System jest bezpieczny dla otaczających struk-tur, niskotrombogenny ze względu na brak łaty dakrono-wej na kotwicy w lewym przedsionku, szybko ulega śród-błonkowaniu oraz jest stosunkowo łatwy do implantacji.Ma jednak również pewne ograniczenia. Nie zaleca się jegoimplantacji u pacjentów z krótkim kanałem, zwłaszczaw bezpośrednim sąsiedztwie aorty. Również średnica ka-nału większa niż 15 mm oraz większa niż 7 mm ze współ-istnieniem tętniaka przegrody międzyprzedsionkowejzwiększa ryzyko migracji. Można go jednak zastosowaću większości pacjentów z kanałem dłuższym niż 2 mm [6].Wysoka jest skuteczność odległa tych zabiegów, rozumia-na jako całkowite zamknięcie PFO. W grupie opisanychpacjentów aż u 5 stwierdzono brak przecieku już po ok.30 dniach od implantacji. Podobne wyniki można znaleźćw literaturze, choć dotyczą jedynie 2 innych systemów [7, 8].Jest to zrozumiałe, istotna jest tu bowiem przede wszyst-kim skuteczność odległa zabiegu, w związku z czym do-stępne dane dotyczą obserwacji 6- lub 12-miesięcznej.Pierwszą unikalną cechą zastosowanej zapinki jest możli-wość dostosowania długości łącznika do rzeczywistej dłu-gości kanału PFO, dzięki czemu nie dochodzi do deforma-cji przegrody czy dysków, a obie części zapinki przylegajądo przegrody. Drugą równie istotną cechą jest możliwośćprzezskórnego usunięcia całego systemu do ok. 2–3 mie-sięcy od dnia implantacji, stąd też zalecenie kontroli TEERycina 3. Ostateczne położenie zapinki PremereTabela 1. Dane zabiegoweZnieczulenie lokalne 6/6 (100%)Średni czas zabiegu [min] 20 ± 5Czas fluoroskopii [min] 2 ± 0,8Powikłania okołozabiegowe 0 (0%)Rycina 4. Kontrolne badanie TEE po 30 dniach od implantacji; A. Strzałka biała — część lewoprzedsionkowa; strzałka zielona— część prawoprzedsionkowa zapinki Premere; B. Strzałki wskazują widok en face części prawoprzedsionkowejA Bwww.kardiologiapolska.pl209Przezskórne zamknięcie przetrwałego otworu owalnego z długim kanałem przy zastosowaniu systemu Premerew celu oceny pozycji zapinki, choć konieczność ewaku-acji zapinki zachodzi sporadycznie. Dodatkową jej zaletąjest mała ilość implantowanego obcego materiału i szybkaw związku z tym endotelizacja. U większości pacjentówzakwalifikowanych do zabiegu przezskórnego zamknięciaPFO można zastosować praktycznie każdy z dostępnychsystemów. Ograniczeniem jest tętniak przegrody między-przedsionkowej, współistnienie ASD czy też uczulenie nanikiel, choć i tak sytuacje te stanowią przeciwwskazaniedo implantacji poszczególnych systemów, nie uniemożli-wiając samego zabiegu. Jednak u pacjentów z bardzo dłu-gim kanałem implantacja standardowych zapinek jest moż-liwa tylko przy wykonaniu punkcji przegrody międzyprzed-sionkowej, co powoduje zwiększenie ryzyka zabiegu. Za-stosowanie systemu Premere niweluje to dodatkoweryzyko, pozwalając na zamknięcie PFO tym niskoprofilo-wym systemem.Konflikt interesów: nie zgłoszonoPiśmiennictwo1. Johansson MC, Eriksson P, Dellborg M. The significance ofpatent foramen ovale: a current review of associated condi-tions and treatment. Int J Cardiol, 2009; 134: 17–24.2. Büscheck F, Sievert H, Kleber F et al. Patent foramen ovaleusing the Premere device: the results of the CLOSEUP trial.J Interv Cardiol, 2006; 19: 328–333.3. Donti A, Giardini A, Salomone L, Formigari R, Picchio FM. Tran-scatheter patent foramen ovale closure using the Premere PFOocclusion system. Catheter Cardiovasc Interv, 2006; 68: 736–740.4. Rigatelli G, Cardaioli P, Braggion G, Giordan M, Aggio S,Roncon L. ICE-guided patent foramen ovale (PFO) closure withlastest-generation devices: the ideal strategy for PFO-relatedmigraine? J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2007; 8: 633–635.5. Rigatelli G, Cardaioli P, Braggion G et al. Resolution of mi-graine by transcatheter patent foramen ovale closure with Pre-mere Occlusion System in a preliminary series of patients withprevious cerebral ischemia. Catheter Cardiovasc Interv, 2007;70: 429–433.6. Rigatelli G, Cardaioli P, Dell’avvocata F, Giordan M, Chinaglia M.Premere occlusion system for transcatheter patent foramenovale closure: mid-term results of a single-center registry. Cath-eter Cardiovasc Interv, 2010 [Epub ahead of print].7. Van den Branden BJL, Post MC, Jaarsma W, Berg JM, Sut-torp MJ. New bioabsorbable septal repair implant for percuta-neous closure of a patent foramen ovale: short-term results ofa single-centre experience. Catheter Cardiovasc Interv, 2009;74: 286–290.8. Krizanic F, Sievert H, Pfeiffer D, Konorza T, Ferrari M, Figulla HR.Clinical evaluation of a novel occlude device (Occlutech) forpercutaneous transcatheter closure of patent foramen ovale(PFO). Clin Res Cardiol, 2008; 97: 872–877.

Przezskórne zamknięcie przetrwałego otworu owalnego z długim kanałem przy zastosowaniu systemu Premere. Pierwsze doświadczenia w Polsce

https://journals.viamedica.pl/kardiologia_polska/article/download/79438/61178

Przezskórne zamknięcie przetrwałego otworu owalnego z długim kanałem przy zastosowaniu systemu Premere. Pierwsze doświadczenia w Polsce

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals