The authors report case of 84-year-old male with degeneration of biological aortic prosthesis treated successfully with
transapical TAVI valve in valve procedure.The authors report case of 84-year-old male with degeneration of biological aortic prosthesis treated successfully with
transapical TAVI valve in valve procedure

Ciećwierz, Dariusz

Jagielak, Dariusz

Pawlaczyk, Rafał

Rogowski, Jan

Rynkiewicz, Andrzej

Via Medica Journals

www.kardiologiapolska.plKardiologia Polska 2012; 70, 12: 1277–1279 ISSN 0022–9032OPIS PRZYPADKU / CASE REPORTAdres do korespondencji:dr n. med. Dariusz Jagielak, Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk,e-mail: darjag@gumed.edu.plPraca wpłynęła: 26.08.2011 r. Zaakceptowana do druku: 14.12.2011 r.Copyright © Polskie Towarzystwo KardiologiczneOperacja metodą TAVI w leczeniu degeneracjiimplantowanej protezy biologicznejTranscatheter aortic valve implantation for degeneration of biological aortic prosthesisDariusz Jagielak1, Rafał Pawlaczyk1, Dariusz Ciećwierz2, Jan Rogowski1, Andrzej Rynkiewicz21Klinika Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, Gdański Uniwersytet Medyczny, Gdańsk2Pracownia Kardioangiologii Inwazyjnej, Kliniczne Centrum Kardiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, GdańskA b s t r a c tThe authors report case of 84-year-old male with degeneration of biological aortic prosthesis treated successfully withtransapical TAVI valve in valve procedure.Key words: TAVI, degeneration of biological prosthesis, transapical implantationKardiol Pol 2012; 70, 12: 1277–1279WSTĘPKlasyczna wymiana zastawki aortalnej w krążeniu pozaustro-jowym jest uznaną metodą leczenia zwężeń lewego ujściatętniczego. Wskazania do zabiegu nie budzą wątpliwości,a wyniki są dobrze udokumentowane i w znacznym stopniuprzewidywalne [1]. Jednak zmiany epidemiologii tej wadyi wydłużanie się życia populacji stwarza problem wyboru te-rapii dla pacjentów ze skrajnie wysokim ryzykiem operacyj-nym: Euroscore > 20% czy STS score > 10%. Implantacjazastawki aortalnej metodą z dostępu małoinwazyjnego w tejgrupie chorych jest atrakcyjną alternatywą dla operacji kla-sycznej [2–4]. Korzyści, jakie daje TAVI, są szczególnie wi-doczne w przypadkach reoperacji z powodu degeneracji im-plantowanej protezy biologicznej. Uniknięcie uwalniania sercaze zrostów często z działającymi pomostami, brak koniecz-ności użycia krążenia pozaustrojowego i ponownej ekspozy-cji na protaminę oraz eliminacja etapu wycięcia starej prote-zy w znacznym stopniu redukują ryzyko zabiegu operacyj-nego [5–8].OPIS PRZYPADKUChorego w wieku 84 lat przyjęto do Kliniki KardiochirurgiiUCK w Gdańsku z powodu degeneracji biologicznej pro-tezy zastawki aortalnej. Pacjent był operowany w 1994 r.z powodu choroby niedokrwiennej serca i zwężenia lewe-go ujścia tętniczego. Wykonano wówczas przęsłowanietętnic wieńcowych dwoma pomostami żylnymi — do ga-łęzi brzegu obłego i gałęzi międzykomorowej tylnej — orazwymieniono zastawkę aortalną na protezę biologiczną Lab-cor nr 25. Od 2 lat chory zgłaszał postępujące pogorsze-nie tolerancji wysiłku fizycznego i osłabienie. Pacjent byłobciążony pancytopenią w przebiegu zespołu mielodyspla-stycznego.Przy przyjęciu chory był w stanie średnim, w III/IV stopniuwydolności serca wg NYHA, wskaźnik masy ciała wynosił23. W EKG stwierdzono rytm zatokowy 80/min z cechamiprzerostu lewej komory. W badaniach laboratoryjnych za-obserwowano nieznacznie obniżone wartości morfologii krwi:HB 10,5 g/dl, Htc 30%, RBC 3,2 T/l, PLT 120 G/l, WBC 4,2 G/l.Wskaźnik filtracji kłębuszkowej wynosił 52,5 ml/min/1,73 m2,stężenie kreatyniny 1,13 mg/dl, a NT-proBNP — 4210. W ba-daniu echokardiograficznym stwierdzono: umiarkowanieobniżoną frakcję wyrzutową lewej komory (35–40%), w uj-ściu aortalnym protezę biologiczną ze zdegenerowanymipłatkami, dużą falę niedomykalności zajmującą powyżej50% LVOTO, rejestrowaną w aorcie zstępującej, małą falęniedomykalności mitralnej. Ciśnienie skurczowe obliczanew prawej komorze wynosiło ok. 52 mm Hg. Sonografia do-www.kardiologiapolska.plDariusz Jagielak et al.1278plerowska tętnic domózgowych wykazała zmiany miażdży-cowe w opuszce i początkowym odcinku lewej tętnicy szyj-nej wewnętrznej powodujące zwężenie do 50%. W koro-narografii stwierdzono zamknięcie gałęzi brzegu tępego i po-zostałe naczynia wieńcowe z nierównościami przyścienny-mi bez istotnych hemodynamicznie zmian. Pomost do gałęzibrzegu obłego był drożny, bez przewężeń. Drugiego przę-sła nie uwidoczniono (zamknięte ostialnie). Ze względu nawysokie ryzyko operacyjne (Euroscore 25%, STS score 6,1)chorego zakwalifikowano do operacji metodą TAVI. Z po-wodu małej średnicy naczyń biodrowych i udowych orazzwapnień w odejściu tętnicy podobojczykowej lewej pod-jęto decyzję o implantacji przez koniuszek serca zastawkiEdwards Sapien. Biorąc pod uwagę możliwość wystąpie-nia powikłań związanych z miejscem dostępu, wymaga-jących natychmiastowego zaopatrzenia w krążeniu poza-ustrojowym, zabieg wykonano na sali operacyjnej. Zespółoperacyjny składał się z kardiochirurga i kardiologa inwazyj-nego. Na podstawie pomiarów w badaniu echokardiogra-ficznym przezprzełykowym (TEE) i badaniu angiotomogra-ficznym podjęto decyzję o użyciu protezy o rozmiarze26 mm. Elektrodę do stymulacji prawej komory założonoprzez prawą żyłę szyjną wewnętrzną, a cewnik diagnostycz-ny pig-tail do opuszki aorty wprowadzono poprzez prawątętnicę udową. Wykonano przednią minitorakotomię i wy-preparowano ze zrostów koniuszek serca. Założono szewkapciuchowy i nakłuto lewą komorę igłą angiograficzną. Doaorty zstępującej przeprowadzono prowadnik diagnostycz-ny, następnie cewnik Judkinsa prawy, którym prowadnik dia-gnostyczny wymieniono na sztywny Amplatza. Do lewej ko-mory wprowadzono koszulkę 26 F zestawu Ascendra II. Niewykonywano predylatacji. Ponieważ wysokość zwiniętej za-stawki Edwards Sapien 26 wynosi 10 mm, upozycjonowa-no ją zgodnie z zaleceniami producenta 50/50 — pół wyso-kości (5 mm) powyżej, a pół poniżej poziomu wyznaczane-go przez pierścień starej protezy, i rozprężono podczas szyb-kiej stymulacji komór 180/min (ryc. 1). Kontrola angiograficznai TEE nie wykazały przecieku okołozastawkowego. Gradientmaksymalny wynosił 16 mm Hg, średni 8 mm Hg. Całkowityczas ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie wynosił756 s, kumulowana dawka 53,4420 Gy/cm2. Podczas za-biegu zużyto 120 ml kontrastu. Chorego ekstubowano 3 hpo zabiegu. Drenaż w pierwszej dobie pooperacyjnej wy-nosił 100 ml. Pacjenta wypisano z kliniki w 6. dobie poope-racyjnej w stanie ogólnym dobrym.Po konsultacji z hematologiem podjęto decyzję o pro-wadzeniu standardowej terapii przeciwkrzepliwej kwasemacetylosalicylowym i klopidogrelem.Kontrola po 3 miesiącach wykazała bardzo dobrą funk-cję implantowanej protezy. W badaniu echokardiograficznymparametry hemodynamiczne zastawki były porównywalnez wartościami uzyskanymi bezpośrednio po implantacji — gra-dient maksymalny wynosił 20 mm Hg, średni 10 mm Hg,a efektywne pole ujścia ok. 19 mm2. Frakcja wyrzutowa le-wej komory nie uległa obniżeniu. Chory jest obecnie w sta-nie ogólnym dobrym, w II klasie wg NYHA.PODSUMOWANIEMimo braku wyników odległych zabiegi metodą TAVIw przypadkach degeneracji protez biologicznych wydająsię obiecujące [7–10]. Pozwalają na duże uproszczenie pro-cedury i znaczącą redukcję urazu operacyjnego. Dobrzekontrastujący pierścień starej protezy ułatwia pozycjono-wanie zastawki, jednocześnie zabezpieczając przed ryzy-kiem pęknięcia pierścienia aorty. Szybkie pozycjonowa-nie praktycznie bez konieczności użycia kontrastu oraz brakpredylatacji ograniczają zużycie kontrastu do minimumi zmniejszają ekspozycję na promieniowanie. Oprócz po-wikłań związanych z miejscem dostępu chirurgicznego, in-wazyjność tej metody jest znacznie mniejsza niż implan-tacji metodą TAVI w przypadku zastawki natywnej [7–10].Podobną procedurę można zastosować w przypadku de-generacji zastawki biologicznej w pozycji mitralnej i trój-dzielnej.Brakuje jeszcze oficjalnych wytycznych i wskazań dooperacji TAVI valve in valve. Jednak korzyści, jakie daje tametoda, pozwalają sądzić, że pojawią się one w najbliższymczasie.Konflikt interesów: nie zgłoszonoPiśmiennictwo1. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J et al. Guidelines on themanagement of valvular heart disease. The Task Force on theRycina 1. Obraz protezy Edwards Sapien implantowanejw protezę Labcor; strzałka czarna — elementy konstrukcyjnezastawki Labcor; strzałka biała — zastawka Edwards Sapienwww.kardiologiapolska.plOperacja metodą TAVI w leczeniu degeneracji implantowanej protezy biologicznej1279Management of Valvular Heart Disease of the European Socie-ty of Cardiology. Eur Heart J, 2007; 28: 230–268.2. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN et al. Burden of valvular heartdiseases: a population-based study. Lancet, 2006, 368: 1005–1011.3. Iung B, Cachier A, Baron G et al. Decision-making in elderlypatients with severe aortic stenosis: why are so many deniedsurgery? Eur Heart J, 2005; 26: 2714–2720.4. Dworakowski R, Rynkiewicz A, MacCarthy Ph. Contemporarytrans-catheter treatment of severe aortic stenosis. Kardiol Pol,2011; 69: 487–492.5. Walther T, Falk V, Dewey T et al. Valve-in-valve concept fortranscatheter minimally invasive repeat xenograft implanta-tion. J Am Coll Cardiol, 2007; 50: 56–60.6. Wenaweser P, Buellesfeld L, Gerckens U et al. Percutaneousaortic valvere-placement for severe aortic regurgitation in de-generated bioprosthesis: the first valve in valve procedure us-ing the CoreValve Revalving System. Catheter Cardiovasc In-terv, 2007; 70: 760–764.7. Pasic M, Unbehaun A, Dreysse S et al. Transapical aortic valveimplantation after previous aortic valve replacement: clinicalproof of the “valve-in-valve” concept. J Thorac Cardiovasc Surg,2011; 142: 270–277.8. Drews Th, Pasic M, Buz S et al. Transapical aortic valve im-plantation after previous heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg,2011; 39: 625–630.9. Kelpis TG, Mezilis NE, Ninios VN et al. Minimally invasivetransapical aortic valve-in-valve implantation for severe aorticregurgitation in a degenerated stentless bioprosthesis. J Tho-rac Cardiovasc Surg, 2009; 138: 1018–1020.10. Pasic M, Dreysse S, Drews TH et al. Improved technique oftransapical aortic valve implantation: “The Berlin addition”.Ann Thorac Surg, 2010; 89: 2058–2060.W dniach 30 listopada oraz 5 grudnia 2012 roku nominacje profesorskiez rąk Prezydenta RP Bronisława Komorowskiego otrzymali:Prof. dr hab. n. med. Mirosław Brykczyński(Pomorski Uniwersytet Medyczny, Szczecin)Prof. dr hab. n. med. Andrzej Rudziński(CM Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków)Prof. dr hab. n. med. Lesław Szydłowski(Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice)Trzem nowo mianowanym Profesorom gratulacje i życzenia składają:Redaktor Naczelny oraz Rada Redakcyjna i Naukowa „Kardiologii Polskiej”

Operacja metodą TAVI w leczeniu degeneracji implantowanej protezy biologicznej

https://journals.viamedica.pl/kardiologia_polska/article/download/79041/59031

Operacja metodą TAVI w leczeniu degeneracji implantowanej protezy biologicznej

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals