Krwotok podpajęczynówkowy (SAH, subarachnoid haemorrhage),stanowiący około 5% udarów mózgu, jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Rozpoznanie w przypadkach o „klasycznym” przebiegu jest łatwe i nie wymaga specjalistycznego postępowania. Autorzy przedstawili przypadek SAH z nietypowymi objawami i przebiegiem klinicznym. „Nietypowość” obrazu klinicznego jest prawdopodobnie jedną z przyczyn nadal wysokiego odsetka nierozpoznawanych we wczesnym okresie SAH, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia niebezpiecznych odległych powikłań, w tym zgonu

Jasińska, Elżbieta

Koper, Adam

Polish

Via Medica Journals

KAZUISTYKA NEUROLOGICZNA186www.ppn.viamedica.plISSN 1734–5251www.neuroedu.pl OFICJALNE PORTALE INTERNETOWE PTN www.ptneuro.plNapad padaczkowy  jako pierwszy objaw  krwotoku podpajęczynówkowego  — opis przypadkuAdam Koper1, 2, Elżbieta Jasińska1–31Resmedica — Poradnia Neurologiczna w Kielcach2Oddział Neurologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach3Instytut Fizjoterapii Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w KielcachAdres do korespondencji: lek. Elżbieta JasińskaPoradnia Neurologiczna RESMEDICAul. Mielczarskiego 10525–726 Kielcee-mail: resmedicakielce@gmail.comPolski Przegląd Neurologiczny 2013, tom 9, 4, 186–189Wydawca: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k.Copyright © 2013 Via MedicaS T R E S Z C Z E N I EKrwotok podpajęczynówkowy (SAH, subarachnoid haemorrhage), stanowiący około 5% udarów mózgu, jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Rozpoznanie w przypadkach o „klasycznym” przebiegu jest łatwe i nie wymaga specjalistycznego postępowa-nia. Autorzy przedstawili przypadek SAH z nietypowymi objawami i przebiegiem klinicznym. „Nietypowość” obrazu klinicznego jest prawdopodobnie jedną z przyczyn nadal wysokiego odsetka nierozpoznawanych we wczesnym okresie SAH, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia niebezpiecznych odległych powikłań,  w tym zgonu.Polski Przegląd Neurologiczny 2013; 9 (4): 186–189Słowa kluczowe: krwotok podpajęczynówkowy, płyn mózgowo--rdzeniowy, tomografia komputerowa, rezonans magnetycznyWprowadzenieKrwotok podpajęczynówkowy (SAH, subarach-noid haemorrhage) stanowi 5% udarów mózgu. Jest chorobą o nagłym początku, obarczoną dużym ryzykiem zgonu [1]. Uważa się, że około 12% cho-rych umiera jeszcze przed udzieleniem pomocy me-dycznej, a kolejne 20% podczas hospitalizacji [2]. Typowo objawia się nagłym, piorunującym bólem głowy, często opisywanym jako „najgorszy ból w życiu”, któremu mogą towarzyszyć nudności, wymioty, światłowstręt, bóle okolicy krzyżowej i kończyn dolnych. Częste są zaburzenia świa-domości — od senności i splątania, po śpiączkę. W badaniu przedmiotowym stwierdza się objawy oponowe, rzadziej objawy ogniskowego uszkodze-nia układu nerwowego [1–5]. „Klasyczny” prze-bieg przedstawiony wyżej dotyczy około połowy przypadków. Według rożnych źródeł nietypowe objawy występują nawet u 50% pacjentów z krwa-wieniem podpajęczynówkowym, zwiększając ryzyko nieprawidłowego rozpoznania [2, 6].W większości przypadków SAH jest spowodo-wany pęknięciem wrodzonego (workowatego) tęt-niaka tętnicy mózgowej, natomiast u 20% chorych przyczyna krwotoku jest inna. Wśród czynników etiologicznych należy wówczas uwzględnić mię-dzy innymi: uraz, rozwarstwienie tętnicy we-wnątrzczaszkowej, działanie narkotyków, takich jak amfetamina czy kokaina, zapalenie naczyń mózgu, zaburzenia krzepnięcia czy nowotwór. Często nie udaje się ustalić przyczyny krwotoku i wtedy taki przypadek uznaje się za idiopatyczny [7, 8].W przypadku podejrzenia SAH należy nie-zwłocznie wykonać tomografię komputerową (TK) głowy. W pierwszych 24 godzinach czułość tej metody wynosi 90–95%, po 7 dniach od za-chorowania zmniejsza się do około 50% [4, 8]. Natomiast w fazie podostrej w obrazowaniu 187Adam Koper, Elżbieta Jasińska, Napad padaczkowy jako pierwszy objaw krwotoku podpajęczynówkowegowww.ppn.viamedica.plkrwawienia podpajęczynówkowego i wykrywaniu jego punku wyjścia zwiększa się czułość badania metodą rezonansu magnetycznego (MR, magnetic resonance). Badań obrazowych nie można uznać za wykluczające rozpoznanie [8, 9]. Prawidłowy wynik TK czy MR w przypadku podejrzenia SAH jest wskazaniem do wykonania nakłucia lędźwio-wego z badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF, cerebrospinal fluid), którego wynik w tym przypadku uznaje się za rozstrzygający. Płyn po-winien być krwisty i wypływać pod zwiększonym ciśnieniem. Po odwirowaniu płynu pobranego w ostrym okresie uzyskuje sie płyn bezbarwny. Ksantochromia pojawia się dopiero po co naj-mniej 12 godzinach od początku krwawienia. W badaniu CSF stwierdza się podwyższone stężenie białka, a po kilku dniach od krwawienia — pleocytozę i nieznacznie obniżone stężenie glukozy. Ksantochromia, podobnie jak obecność krwinek czerwonych, ustępuje stopniowo w okre-sie około 2 tygodni [4, 10]. Badaniem pierwszego rzutu, pozwalającym na rozpoznanie tętniaków i malformacji naczyniowych odpowiedzialnych za SAH jest badanie angiografii TK (angio-TK). W przypadku wątpliwości diagnostycznych ko-nieczne jest wykonanie klasycznej angiografii naczyń mózgowych.Opis przypadkuMężczyzna w wieku 68 lat, obciążony prze-bytym w 2011 roku wtórnie ukrwotocznionym udarem mózgu z utrzymującym się niedowładem połowiczym prawostronnym i afazją czuciowo-ru-chową, leczony z powodu nadciśnienia tętniczego, z miażdżycą tętnic szyjnych, przerostem gruczołu krokowego i łuszczycą, został przyjęty na oddział neurologii w październiku 2012 roku po pierwszej w życiu utracie przytomności o charakterze napa-du padaczkowego. Chory nie doznał urazu głowy. Napad padaczkowy przebiegał z fazą toniczną i następowymi drgawkami oraz oddaniem moczu.Stan ogólny chorego podczas badania wstęp-nego był dobry, bez bólów głowy, ciśnienie tęt-nicze wynosiło 140/90 mm Hg; nie stwierdzono objawów oponowych ani nowych objawów ogniskowych uszkodzenia układu nerwowego (utrzymywały się objawy ogniskowe po przebytym wcześniej udarze).W badaniu TK głowy uwidoczniono obecność krwi wokół namiotu móżdżku, poza tym przewle-kłe zmiany naczyniopochodne w okolicy około-komorowej oraz jamy malacyjne w lewej półkuli mózgu po przebytym wcześniej udarze (ryc. 1).Chory był konsultowany przez neurochirurga, który zalecił leczenie zachowawcze i pogłębie-nie diagnostyki. Wykonano nakłucie lędźwiowe, uznawane w przypadku krwawienia podpajęczy-nówkowego za badanie rozstrzygające. Uzyskano przejrzysty, bezbarwny CSF wypływający pod prawidłowym ciśnieniem (tab. 1).Badanie CSF, poza niewielką cytozą 10/3, nie wykazało istotnych odchyleń. Nie stwierdzono obecności erytrocytów, a stężenia białka i glukozy były prawidłowe. Nie stwierdzono ksantochromii, która może się utrzymywać dłużej niż zmiany in-nych parametrów CSF (nawet do 14–21 dni) i jest uznawana za jedyny czynnik potwierdzający SAH, jeśli badanie zostanie wykonane po 12 godzinach od początku zachorowania [1, 2, 10]. W spektro-fotometrii nie wykazano obecności krwi.Wobec braku zmian w CSF wykonano badania MR głowy (ryc. 2). Standardowo w ostrym okre-sie choroby czułość tej metody jest mniejsza niż badania TK [8, 11].Rycina 1. Tomografia komputerowa głowy w dniu przyjęcia na od - dział neurologiiTabela 1. Wynik badania ogólnego płynu mózgowo-rdze-niowegoParametr Charakterystyka/wartośćPrzejrzystość PrzejrzystyBarwa WodojasnyCytoza 10/3Odczyn Nonne-Apelta Ujemny (–)Białko 0,39 g/lGlukoza 74 mg/dlChlorki 116 mEq/lOdczyn Pandy’ego Dodatni (+)188Polski Przegląd Neurologiczny, 2013, tom 9, nr 4www.ppn.viamedica.plBadanie MR potwierdziło krwawienie pod-pajęczynówkowe. Ze względu na podejrzenie malformacji naczyniowej, zwykle będącej główną przyczyną krwawienia podpajęczynówkowego, wykonano badanie angio-TK głowy. Przeprowa-dzono je po około 2 tygodniach od zachorowania w celu uniknięcia ewentualnego wyniku fałszy-wie ujemnego, związanego ze skurczem naczyń. Badanie nie potwierdziło obecności tętniaków ani malformacji naczyniowych (ryc. 3.A–C). Uwidocz-niono jedynie hipoplazję prawej tętnicy szyjnej z jej zwężeniem przez blaszki miażdżycowe, co mogło być jedną z przyczyn przebytego w prze-szłości udaru niedokrwiennego.Przez kilka dni po przyjęciu na oddział pacjent gorączkował. Wykonano liczne badania labora-toryjne, w tym morfologię, badania biochemicz-ne i układu krzepnięcia. Stwierdzono miernie podwyższone wartości parametrów zapalnych — liczba krwinek białych (WBC, white blood cells) wynosiła 12,1 tys./µl, a stężenie białka C-reak-tywnego (CRP, C-reactive protein) — 43,84 mg/l. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzano cech infekcji. Wykonano także zdjęcie RTG klatki piersiowej, badanie ogólne moczu oraz posiewy krwi i moczu. Wyniki okazały się prawidłowe. W dalszych dniach hospitalizacji stan chorego był dobry. Stosowano leki obniżające podwyższoną ciepłotę ciała, nie było konieczności wdrożenia antybiotykoterapii. Nie obserwowano objawów oponowych i nie rozwinęły się nowe objawy ogniskowe. Z powodu niskich wartości ciśnienia tętniczego u chorego nie stosowano antagonisty wapnia (nimodipiny). Mimo tego nie obserwowa-no klinicznych cech progresji, które mogłyby się wiązać ze skurczem naczyń.W trakcie hospitalizacji nie stwierdzano zabu-rzeń układu krążenia ani oddechowego, które są kolejnymi, częstymi powikłaniami SAH. U pa-cjentów, zwłaszcza w podeszłym wieku, mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca (nawet w 97% przypadków SAH) oraz infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych [1, 4, 6]. Nie obserwowano też kolejnych napadów paczkowych. Badanie elektro-encefalograficzne (EEG) nie wykazało istotnej pa-tologii, w tym zmian napadowych. Napad padacz-kowy w dniu zachorowania uznano za objawowy, związany z krwawieniem. Napady na początku Rycina 2. Badanie rezonansu magnetycznego głowyRycina 3.A–C. Badanie angio-TK głowy wykonane po 2 tygodniach hospitalizacjiABC189Adam Koper, Elżbieta Jasińska, Napad padaczkowy jako pierwszy objaw krwotoku podpajęczynówkowegowww.ppn.viamedica.plSAH mogą występować u 4–10% chorych. Nie udowodniono dotychczas ich wpływu na dalszy przebieg choroby, w tym również jednoznacznego wpływu na późne występowanie napadów w tej grupie chorych [12].Pacjent w 23. dobie hospitalizacji był w dobrym stanie ogólnym; bez progresji objawów uszkodze-nia układu nerwowego został wypisany do domu.OmówienieW pracy przedstawiono opis chorego z SAH o nietypowym początku i przebiegu choroby. Nie wykazano obecności elementów krwi w CSF, nie wykryto także malformacji naczyniowej w ba-daniu angio-TK. Przebieg choroby był skąpoob-jawowy, bez bólu głowy i objawów oponowych, z uogólnionym napadem padaczkowym jako pierwszą, rzadko spotykaną, manifestacją krwa-wienia podpajęczynówkowego. Ze względu na nietypowy obraz kliniczny początkowo jako przy-czynę napadu padaczkowego można było rozwa-żać naczyniowe uszkodzenie mózgu po przebytym przed rokiem udarze niedokrwiennym. Podstawą rozpoznania w przedstawionym przypadku były badania neuroobrazowe, które poza wykazaniem krwi w przestrzeni podpajęczynówkowej pozwo-liły na wykluczenie anomalii naczyniowych. Uważa się, że w podostrej fazie krwawienia (po 1–2 tygodniach od krwotoku) czułość badania TK jest zmniejszona. Natomiast przewlekły SAH, związany z niewielkimi powtarzającymi się krwawieniami, może być uwidoczniony tylko w badaniu MR (kumulacja depozytów hemosyde-ryny dobrze widoczna w obrazach T2-zależnych). Rezonans magnetyczny głowy jest także bardziej czułą metodą w różnicowaniu patologii samego mózgowia, co może być pomocne w diagnostyce in-nych, rzadszych przyczyn krwawienia [4, 5, 9, 11].P I ŚM I E N N I C TW O1. van Gijn J., Kerr R.S., Rinkel G.J.E. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007; 369: 306–318.2. Liebenberg W.A., Worth R., Firth G.B., Olney J., Norris J.S. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage: guidance in making the correct diagnosis. Postgrad. Med. J. 2005; 81: 470–473.3. Schwedt T.J., Matharu M.S., Dodick D.W. Thunderclap headache. Lancet Neurol. 2006; 5: 621–631.4. Mayer S.A., Bernardini G.L., Salomon R.A. Krwotok podpajęczynówkowy. Neurologia Merritta. Wydanie III polskie. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013: 342–344.5. Linn F.H.H., Rinkel G.J.E., Algra A., van Gijn J. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1998; 65: 791–793.6. Edlow J.A., Caplan L.R. Avoiding pitfalls in the diagnosis of subarachnoid hemorrhage. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 29–36.7. Zentner J., Solymosi L., Lorenz M. Subarachnoid hemorrhage of unknown etiology. Neurol. Res. 1996; 18: 220–226.8. Walecki J., Bulski T., Sklinda K. Choroby naczyniopochodne ośrodkowego układu nerwowego. W: Walecki J. (red.). Postępy neuroradiologii. Wydanie I. Polska Fundacja Upowszechniania Nauki, Warszawa 2007: 447–450.9. van der Wee N., Rinkel G.J.E., Hasan D., van Gijn J. Detection of suba-rachnoid haemorrhage on early CT: is lumbar puncture still needed after negative scan? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1995; 58: 357–359.10. O’Neill J., Mc Laggan S., Gibson R. Acute headache and subarachnoid haemorrhage: a retrospective review of CT and lumbar puncture findings. Scott. Med. J. 2005; 50: 151–153.11. Fiebach J.B., Schellinger P.D., Gass A. Stroke magnetic resonance im-aging is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage. Stroke 2004; 35: 502–506.12. Pinto A.N., Canhao P., Ferro J.M. Seizures at the onset of subarachnoid haemorrhage. J. Neurol. 1996; 243: 161–164.

Napad padaczkowy jako pierwszy objaw krwotoku podpajęczynówkowego — opis przypadku

https://journals.viamedica.pl/polski_przeglad_neurologiczny/article/download/36915/26422

Napad padaczkowy jako pierwszy objaw krwotoku podpajęczynówkowego — opis przypadku

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals