Blunt chest trauma can lead to massive retrosternal haematoma due to injury to blood vessels.
A 25-year-old male showed a plain chest x-ray two hours after he had experienced a blunt impact to his
sternum. The result was normal. Twelve hours later a second x-ray revealed massive effusion in his right
pleural cavity. Computed tomography showed large retrosternal haematoma, but all intrathoracic arteries
seemed intact. Operation revealed an injury to the left internal mammary artery. All patients with blunt
chest trauma should be diagnosed by means of computed tomography because of the possibility of delayed
haematoma and difficulties in assessing the severity of the trauma.Tępy uraz klatki piersiowej może prowadzić do powstania dużego zamostkowego krwiaka z powodu uszkodzenia
naczyń krwionośnych. Mężczyzna w wieku 25 lat doznał tępego urazu klatki piersiowej na skutek
uderzenia w mostek. Dwie godziny później w szpitalnej izbie przyjęć wykonano u niego zdjęcie klatki
piersiowej, na którym nie stwierdzono nieprawidłowości. Dwanaście godzin później z powodu narastającego
bólu wykonano ponownie zdjęcie klatki piersiowej, w którym widoczna była duża ilość płynu w opłucnej
prawej. W badaniu tomografii komputerowej odnotowano olbrzymi krwiak zamostkowy i krwiak opłucnej,
a za pomocą angiotomografii wykluczono uraz dużych naczyń krwionośnych klatki piersiowej. W doraźnej
operacji wykazano uraz lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, którą podwiązano. Przebieg pooperacyjny
był prawidłowy. Wszystkich chorych po tępym urazie klatki piersiowej należy diagnozować, stosując tomografię
komputerową, ponieważ istnieje możliwość powstania krwiaka śródpiersia z opóźnieniem, który jest
niewidoczny w klasycznym zdjęciu

Brzeziński, Tomasz

Jakuczun, Wawrzyniec

Pogorzelski, Ryszard

Skórski, Maciej

Polish

Via Medica Journals

Acta Angiol. Vol. 14, No. 2, pp. 72–76Copyright © 2008 Via MedicaISSN 1234–950Xwww.angiologia.pl72CASE REPORTRare sequelae of blunt chest traumaRzadkie powikłanie naczyniowe tępego urazu klatki piersiowejTomasz Brzeziński, Ryszard Pogorzelski, Wawrzyniec Jakuczun, Maciej SkórskiDepartment of General Surgery and Chest Diseases, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland(Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie)Abstract Blunt chest trauma can lead to massive retrosternal haematoma due to injury to blood vessels.A 25-year-old male showed a plain chest x-ray two hours after he had experienced a blunt impact to hissternum. The result was normal. Twelve hours later a second x-ray revealed massive effusion in his rightpleural cavity. Computed tomography showed large retrosternal haematoma, but all intrathoracic arteriesseemed intact. Operation revealed an injury to the left internal mammary artery. All patients with bluntchest trauma should be diagnosed by means of computed tomography because of the possibility of delayedhaematoma and difficulties in assessing the severity of the trauma.Key words: trauma, haematoma, internal mammary artery, blunt chestStreszczenieTępy uraz klatki piersiowej może prowadzić do powstania dużego zamostkowego krwiaka z powodu uszko-dzenia naczyń krwionośnych. Mężczyzna w wieku 25 lat doznał tępego urazu klatki piersiowej na skutekuderzenia w mostek. Dwie godziny później w szpitalnej izbie przyjęć wykonano u niego zdjęcie klatkipiersiowej, na którym nie stwierdzono nieprawidłowości. Dwanaście godzin później z powodu narastające-go bólu wykonano ponownie zdjęcie klatki piersiowej, w którym widoczna była duża ilość płynu w opłucnejprawej. W badaniu tomografii komputerowej odnotowano olbrzymi krwiak zamostkowy i krwiak opłucnej,a za pomocą angiotomografii wykluczono uraz dużych naczyń krwionośnych klatki piersiowej. W doraźnejoperacji wykazano uraz lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej, którą podwiązano. Przebieg pooperacyjnybył prawidłowy. Wszystkich chorych po tępym urazie klatki piersiowej należy diagnozować, stosując tomo-grafię komputerową, ponieważ istnieje możliwość powstania krwiaka śródpiersia z opóźnieniem, który jestniewidoczny w klasycznym zdjęciu.Słowa kluczowe: uraz, krwiak, tętnica piersiowa wewnętrzna, klatka piersiowaActa Angiol 2008; 14: 72–76Address for correspondence (Adres do korespondencji):Dr med. Tomasz BrzezińskiKlinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej WUMul. Banacha 1a, 02–097 Warszawatel: + 48 (22) 599 25 64, fax: +48 (22) 599 15 64e-mail: TBRZEZ@amwaw.edu.pl73Chest trauma, Brzeziński et al.www.angiologia.plIntroductionBlunt chest trauma can cause injury to different in-trathoracic organs which is sometimes more difficult toassess than injury due to penetrating wounds. Seriousdeceleration is probably the leading cause of injury. In-jury to the internal mammary artery (IMA) is rare andis usually mentioned only at the end of the list of possi-ble damage to the thorax [1]. It usually presents as an-terior mediastinal haematoma with haemothorax. Inmost cases, diagnosis is confirmed during operation.Differential diagnosis concerning injuries of large tho-racic blood vessels is obligatory.Case reportA 25-year-old man was seen in a local hospitalemergency room because of chest pain. Two hoursearlier he sustained a blunt chest trauma when he trip-ped over in the street and his sternum struck against aparking bollard protruding vertically from the pave-ment. Pain was the only symptom. Chest plain x-raywas normal and he was sent home with painkillers.He revisited the emergency room 12 hours later be-cause of increasing pain ,slight shortness of breath anddyspnoea. This time the x-ray showed massive effu-sion in his right pleural cavity (Figure 1). No sternumor rib fractures were detected. Computed tomogra-phy (CT) of the thorax was performed immediatelyrevealing a large retrosternal mass, probably a haema-WstępTępy uraz może powodować różne uszkodzeniawewnątrz klatki piersiowej często trudniejsze do prze-widzenia niż w przypadku urazów penetrujących. Gwał-towne wyhamowanie jest prawdopodobnie głównąprzyczyną uszkodzeń. Uszkodzenie tętnicy piersiowejwewnętrznej jest rzadkie i wymienia się je na końculisty możliwych uszkodzeń w klatce piersiowej [1].Z reguły powoduje ono powstanie krwiaka w śródpier-siu przednim i opłucnej. W większości przypadków roz-poznanie potwierdza się śródoperacjnie.Diagnostyka różnicowa dotycząca uszkodzenia wiel-kich naczyń jest niezbędna.Opis przypadkuMężczyznę w wieku 25 lat przyjęto na izbę przyjęćszpitala rejonowego z powodu bólu w klatce piersio-wej. Dwie godziny wcześniej doznał on tępego urazuklatki piersiowej, kiedy potknął się na ulicy i upadł, ude-rzając mostkiem w sterczącą z chodnika blokadę par-kingową. Ból był jedynym objawem. W wykonanymzdjęciu klatki piersiowej nie stwierdzono nieprawidło-wości, chory otrzymał leki przeciwbólowe i opuścił szpi-tal. Wrócił do izby przyjęć 12 godzin później z powodunarastającego bólu w przedniej części klatki piersiowej,spłycenia oddechu i duszności. Tym razem na zdjęciuklatki piersiowej wykazano dużą ilość płynu w prawejjamie opłucnowej (ryc. 1). W wykonanej tomografiikomputerowej stwierdzono dużą masę zlokalizowanązamostkowo, prawdopodobnie krwiak. Podejrzewająckrwotok wewnętrzny, chorego przetransportowano doszpitala autorów niniejszej pracy. Przy przyjęciu u cho-rego stwierdzono tachykardię z towarzyszącym silnymbólem zamostkowym umożliwiającym przyjęcie jedy-nie pozycji siedzącej. W badaniach laboratoryjnych stę-żenie erytrocytów wynosiło  2,9 ¥ 10^6/ul, hemoglo-biny — 8,7 g/dl, a wartość hematokrytu — 25,6%.Ciśnienie tętnicze wynosiło 100/80 mm Hg.W celu pełnej diagnostyki wykonano badanie angio-tomografii komputerowej, za pomocą którego potwier-dzono istnienie dużego krwiaka zamostkowego o wy-miarach 150 ¥ 80 ¥ 46 mm z prawostronnym krwia-kiem opłucnej (ryc. 2). Naczynia klatki piersiowej niebyły uszkodzone łącznie z obiema tętnicami piersiowy-mi wewnętrznymi uwidocznionymi od ich początku dorozwidlenia (ryc. 3). Nie uwidoczniono też miejscakrwawienia. Pacjenta przeniesiono do sali operacyjneji wykonano prawostronną torakotomię przez trzeciąprzestrzeń międzyżebrową. Z prawej opłucnej i śród-piersia usunięto około 3000 ml krwi ze skrzepami, wy-kazano, że serce i worek osierdziowy zostały odsunię-te do tyłu przez krwiak. Dzięki temu stwierdzono krwa-Figure 1. Second plain chest X-ray taken 12 hours after thefirst one. It shows massive effusion in the right pleural cavity.No widening of mediastinum is observedRycina 1. Drugie zdjęcie klatki piersiowej wykonane 12godzin po pierwszym z widocznym masywnym wysiękiemw opłucnej prawej, bez poszerzenia śródpiersia74Acta Angiol., 2008, Vol. 14, No. 2www.angiologia.pltoma. Due to suspicion of intrathoracic haemorrhage,the patient was transferred to our hospital. On ad-mission he was tachycardic with persistent severe re-trosternal pain allowing sitting position only. His RBCwas 2.9 ¥ 10^6/ul, Hb — 8.7g/dl and Ht — 25.6%.His blood pressure was 100/80 mm Hg. For full eva-luation, computed tomography angiography (angio-CT) was performed presenting large (150 ¥ 80 ¥ 46mm) retrosternal haematoma with right haemothorax(Figure 2). Other intrathoracic vascular structureswere intact together with both internal mammary ar-teries, which were visualized from the origin to bifur-cation (Figure 3). No site of extravasation was found.The patient was moved to the operating theatre andright thoracotomy was performed through the thirdintercostal space. A total of 3000 ml of blood andthrombi were removed from the right pleural cavityand mediastinum. The pericardium and the heart weremoved back. The active bleeding from the left inter-nal mammary artery at the level of the fourth rib waslocalized through the ruptured visceral pleura. Thesternum was transected and the bleeding artery liga-ted. The site of bleeding looked like a puncture of theartery on its medial wall. Mediastinum and right pleu-ral cavity were drained. Patient recovered unevent-fully and was discharged home on the sixteenth po-stoperative day.DiscussionIsolated injury to the internal mammary artery afterblunt chest trauma is infrequent. Single cases are re-ported in literature, with the exception of one largergroup reported by Whigham Jr., which amounted tonine patients [2]. Patients usually present with anteriormediastinal haematoma with or without haemothoraxin chest plain x-ray. An interesting feature in a smallproportion of cases, including ours, is delayed massiveretrosternal haematoma after the injury [2, 3]. In all the-se cases, chest plain x-ray taken about two hours afterthe accident was normal [3, 4], but the aggravation ofclinical symptoms (pain, dyspnoea, shortness of bre-ath) made the patient revisit a hospital emergency roomwhere a second chest x-ray showed pleural effusion orwidening of mediastinum. The time elapsing betweenthese two radiographs ranged from 2 hours to as muchas 19 days, and three weeks in one patient [2–4]. In ourcase, the elapsed time was 12 hours.The reason for this is unclear. Internal mammaryartery is a 2–3mm wide muscular artery originating fromthe subclavian artery and passing downwards behind thecostal cartilages dividing into superior epigastric and mu-sculophrenic arteries at the level of the sixth intercostalwienie z lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej na po-ziomie 4 żebra. Przecięto poprzecznie mostek i pod-wiązano krwawiące naczynie. Miejsce krwawienia spra-wiało wrażenie punktowego ubytku w przyśrodkowejścianie naczynia. Śródpiersie i prawą opłucną zdreno-wano i zakończono operację. Przebieg pooperacyjnyFigure 2. Angiotomography of the thorax: large retrosternalhaematoma moving the heart back, and massive right hae-mothorax compressing the lung, are visibleRycina 2. Angiotomografia klatki piersiowej: duży krwiak za-mostkowy przesuwający serce do tyłu oraz krwiak opłucnejprawej uciskający płucoFigure 3. Angiotomography of the thorax: both intact inter-nal mammary arteries are visibleRycina 3. Angiotomografia klatki piersiowej: widoczne obyd-wie tętnice piersiowe wewnętrzne prawidłowe75Chest trauma, Brzeziński et al.www.angiologia.plnie był powikłany i chorego wypisano ze szpitala w 16.dobie po zabiegu.DyskusjaIzolowany uraz tętnicy piersiowej wewnętrznej po-wstały z powodu tępego urazu klatki piersiowej jestrzadkim zjawiskiem. W piśmiennictwie istnieją pojedyn-cze doniesienia z wyjątkiem jednej większej grupy przy-padków w pracy Whighama Jr. [2]. U chorych z regułystwierdza się krwiak przedniego śródpiersia z lub bezkrwiaka opłucnej w zdjęciu przeglądowym klatki pier-siowej. Interesującym faktem jest — podobnie jakw niniejszym przypadku — możliwość powstania ma-sywnego krwiaka zamostkowego z opóźnieniem pourazie [2, 3]. We wszystkich takich przypadkach na zdję-ciach klatki piersiowej wykonanych około 2 godziny pourazie nie stwierdzano nieprawidłowości [3, 4], jednaknasilenie objawów klinicznych, takich jak ból i duszność,były przyczyną powrotu pacjentów do izby przyjęći wykonania kolejnego zdjęcia klatki piersiowej, w któ-rym stwierdzano wysięk w opłucnej i poszerzenie śród-piersia. Czas upływający pomiędzy tymi dwoma zdję-ciami wahał się od 2 godzin do 19 dni, a nawet w jed-nym przypadku do 3 tygodni [2–4]. W niniejszym przy-padku wynosił on 12 godzin.Przyczyny tej sytuacji mogą być różne. Tętnica pier-siowa wewnętrzna jest 2–3-milimetrową tętnicą odcho-dzącą od tętnicy podobojczykowej i biegnie ku dołowiklatki piersiowej za przyczepami chrzęstnymi żeber domostka i dzieli się na tętnicę nabrzuszną górną i przepo-nowo-mięśniową na poziomie szóstej przestrzeni mię-dzyżebrowej. Jej górna część leży jedynie na opłucnej,podczas gdy dolna także na mięśniu poprzecznym klatkipiersiowej [1, 5]. Unaczynienie mostka zależy od sześciuróżnych naczyń, pięć z nich zaczyna się od tętnicy pier-siowej wewnętrznej, a jedno z nich — rzadko przetrwałatętnica międzyżebrowa tylna biegnie przy mostku [5, 6].Przejściowe zatrzymanie krwawienia może wiązaćsię z obkurczeniem się brzegów przeciętej tętnicy lubkrwawieniem z urwanej gałązki zaopatrującej mostek.Tak małe naczynie mogłoby zostać uciśnięte czasowoprzez powiększający się krwiak. Ten drugi mechanizmwydaje się prawdopodobny w niniejszym przypadku.Pęknięcie tętnicy piersiowej wewnętrznej łączy się zwy-kle z pęknięciem leżącej pod nią opłucnej i powstaniemkrwiaka opłucnej po tej stronie [7]. W prezentowanymprzypadku prawdopodobnie nie nastąpiło pęknięcieopłucnej ze względu na obecność mięśnia poprzeczne-go, a gromadząca się krew zamostkowo przebiła się doopłucnej prawej, dając mylący obraz patologii główniepo prawej stronie, co spowodowało konieczność wy-konania torakotomii po tej stronie.space. The upper part of it overlays pleura only but thelower part also runs over the musculus transversus tho-racis [1 ,5]. Sternal vascularisation is provided by 6 diffe-rent types of vessel, 5 arising from the IMA and 1 fromthe rarely persistent posterior intercostal artery (run-ning close to it) [5, 6]. The possible mechanism of the temporary cessationof bleeding could be due to the retraction of the marginsof the transected artery or bleeding from the branchsupplying blood to the sternum, which was torn out ofits bed. Such a small vessel could be compressed, fora certain amount of time, by an enlarging haematoma.The second mechanism seems to be the more likely inour case. Transection of IMA is usually accompanied bydisruption of the underlying pleura, leading to ipsilateralhaemothorax [7]. In our case, a contralateral one wasobserved. Probably at this level, rapture of the pleura isprotected by the musculus transversus thoracis under-lying IMA, so blood collects retrosternally and may burstinto the contralateral pleural cavity. Such an occult bleeding into the anterior mediasti-num can cause dangerous sequelae. Internal mammaryartery, with its blood flow of 150 ml/min, can cause theloss of 1000 ml within minutes, leading to exsanguina-tion, cardiac compression and even cardiac tamponade[2, 8, 9].CT seems to be the gold standard in the assessmentof thorax injuries although in many cases chest plainx-ray initiates the diagnostic process. On the other hand,in many patients chest plain x-ray is the only diagnostictool utilized for most thorax injuries requiring simpleobservation only. Persistent pain, patient instability orvery serious mechanism of injury are indications forprimary CT diagnosis [10]. As in the presented case,CT scans usually show mediastinal haematoma with orwithout haemothorax, but extravasation is difficult toconfirm. In cases of suspected IMA, injury angiographymay be useful to show the bleeding site. There are re-ports of successful embolisation of bleeding IMA altho-ugh the authors do not remark on the management ofthe haematoma itself [2].ConclusionsSurgical treatment in our case seemed justified be-cause the bleeding site was unknown and drainage ofthe right pleural cavity would have allowed the collec-tion of more than 1500 ml of blood; this amount is anindication for surgery in cases of haemothorax. Opera-tion also solved the problem of retrosternal haemato-ma and exerted compression.The presented case proves that the severity of aninjury can be very difficult to access and even those76Acta Angiol., 2008, Vol. 14, No. 2www.angiologia.plKrwawienie z tętnicy piersiowej wewnętrznej możemieć groźne następstwa. Przepływ w tym naczyniuwynoszący około 150 ml/minutę może spowodowaćutratę nawet 1000 mililitrów krwi w ciągu minut, pro-wadząc do wykrwawienia, ucisku serca, a nawet jegotamponady [2, 8, 9].Tomografia komputerowa wydaje się być metodąreferencyjną w ocenie urazów klatki piersiowej. Jedno-cześnie u wielu chorych zdjęcie klatki piersiowej jestjedynym badaniem diagnostycznym, gdyż większośćtych urazów wymaga jedynie obserwacji. Jedynie silnyból, ciężki stan chorego lub poważny mechanizm urazujest wskazaniem do wykonania natychmiastowej tomo-grafii komputerowej [10].Podobnie jak w niniejszym przypadku w badaniu to-mografii komputerowej rzadko możliwe jest wykazaniemiejsca krwawienia. W przypadkach podejrzenia krwa-wienia z tętnicy piersiowej wewnętrznej w ustaleniu jegomiejsca może być pomocna arteriografia. Istnieją donie-sienia o skutecznej embolizacji krwawiącej tętnicy pier-siowej wewnętrznej, chociaż autorzy nie podają rozwią-zania problemu krwiaka zamostkowego [2].WnioskiLeczenie chirurgiczne w prezentowanym przypad-ku wydaje się usprawiedliwione, ponieważ nie znale-ziono miejsca krwawienia, krwiak w opłucnej był bar-dzo duży i w drenażu opłucnej uzyskano by więcej niż1500 ml krwi jednorazowo, co i tak byłoby wskazaniemdo doraźnej operacji. Operacja rozwiązała także pro-blem krwiaka zamostkowego i wywieranego ucisku. Napodstawie niniejszego przypadku widoczne jest, jaktrudna może być ocena ciężkości urazu i jego następstwi możliwa jedynie za pomocą tomografii komputero-wej. Pęknięcie tętnicy piersiowej wewnętrznej z prze-ciwstronnym krwiakiem opłucnej jest rzadkim przypad-kiem także w piśmiennictwie.without sternum or rib fractures can develop life-thre-atening sequelae which can be visualized by computedtomography only. Rupture of the internal mammaryartery connected with contralateral haemothorax se-ems also to be a rare medical event, according to theliterature.References1. Braatz T, Mirvis SE, Killeen K, Lightman NI (2001) CT dia-gnosis of internal mammary artery injury caused by blunttrauma. Clin Radiol, 56: 120–123.2. Whigham Jr CJ, Fisher RG, Goodman CJ, Dodds CA, TrinhCC (2002) Traumatic injury of the internal mammary ar-tery: embolization versus surgical and non-operative man-agement. Emergency Radiology, 9: 201–207.3. Kwon OY, Chung SP, Yoo IS, Song CJ, Kim IB, Kim SW(2005) Delayed presentation of internal mammary arteryrupture after blunt chest trauma: characteristic CT andplain X ray findings. EMJ, 22: 664–665.4. Chinnan NK, Mohamed Shabaan AL, Palkar SD (2006)Delayed life-threatening haemothorax without rib frac-tures after blunt chest trauma. Indian J Crit Care Med, 10:254–256.5. Calafiore AM, Weltert L, Di Mauro M et al (2005) Internalmammary artery. MMCTS November 29.6. Francel TJ, Dufresne CR, Baumgartner WA, O'Kelley J(1992) Anatomical and clinical conciderations of an inter-nal mammary artery harvest. Arch Surg, 127: 1107–1111.7. Machin VG, Lau OJ (1995) Extra-pleural haematoma sec-ondary to blunt chest trauma. Cardio-thorac Surg, 9:109–110.8.  Rashid MA, Wikstrom T, Ortenwall P (2001) Thoracicvascular injuries: a major problem in trauma. Scand Car-diovasc, 35: 285–287.9. Irgau I, Fulda G, Hailstone D, Tinkoff GH (1995) Internalmammary artery injury, anterior mediastinal hae-matoma and cardiac compromise after blunt chest trau-ma. J Trauma, 39: 1018–1021.10 Exadaktylos AK, Sclabas G, Schmid SW et al (2001) Do wereally need routine computed tomographic scaning in theprimary evaluation of blunt chest trauma in patients with"normal" chest radiography. J Trauma, 51: 1173–1176.

Rzadkie powikłanie naczyniowe tępego urazu klatki piersiowej

https://journals.viamedica.pl/acta_angiologica/article/download/9829/8397

Rare sequelae of blunt chest trauma

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals