Niedożywienie białkowo-kaloryczne jest jednym
z powikłań występującym u chorych z przewlekła
chorobą nerek. Regularna opieka żywieniowa jest
ważną częścią leczenia pacjentów z przewlekłą
chorobą nerek. Wczesna interwencja żywieniowa
może zapobiegać niedoborom pokarmowym i w konsekwencji
niedożywieniu.
Wielodyscyplinarna grupa ekspertów przegotowała
zalecenia dotyczące zapobiegania i leczenia niedożywienia
u chorych z przewlekłą chorobą nerek.
Forum Nefrologiczne 2010, tom 3, nr 2, 138-14

Ekspertów, Wiesława Łysiak-Szydłowska z Grupą

Małgorzewicz, Sylwia

Rutkowski, Bolesław

Polish

Via Medica Journals

STANOWISKA, ZALECENIA, STANDARDYForum Nefrologiczne2010, tom 3, nr 2, 138–142Copyright © 2010 Via MedicaISSN 1899–3338www.fn.viamedica.pl138Stanowisko dotyczące rozpoznawaniaoraz postępowania w przypadkuniedożywienia dorosłych chorychz przewlekłą chorobą nerekBolesław Rutkowski, Sylwia Małgorzewicz, Wiesława Łysiak-Szydłowska z Grupą EkspertówBolesław Rutkowski — Konsultant Krajowy w dziedzinie NefrologiiKatedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu MedycznegoGrupa Ekspertów:prof. dr hab. n. med. Kazimierz Ciechanowski (Uniwersytet Medyczny w Szczecinie)prof. dr hab. n. med. Stanisław Czekalski (Uniwersytet Medyczny w Poznaniu)prof. dr hab. n. med. Joanna Gromadzka-Ostrowska (Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w Warszawie)prof. dr hab. n. med. Mirosław Jarosz (Instytut Żywności i Żywienia w Warszawie)dr hab. n. med. Monika Lichodziejewska-Niemierko (Gdański Uniwersytet Medyczny)prof. dr hab. n. med. Wiesława Łysiak-Szydłowska (Gdański Uniwersytet Medyczny)dr n. med. Sylwia Małgorzewicz (Gdański Uniwersytet Medyczny)prof. dr hab. n. med. Jacek Manitius (Collegium Medium Uniwersytetu Medycznego w Bydgoszczy)prof. dr hab. n. med. Maria Wanic-Kossowska (Uniwersytet Medyczny w Poznaniu)prof. dr hab. n. med. Olgierd Smoleński (Akademia Wychowania Fizycznego w Krakowie)prof. dr hab. n. med. Ewa Żukowska-Szczechowska (Śląski Uniwersytet w Zabrzu)Przewlekła choroba nerek dotyczy oko-ło 10% populacji. Coraz więcej chorychznajduje się w V stadium choroby i w związ-ku z tym wymaga leczenia nerkozastępcze-go. Z danych dotyczących polskiej popula-cji wynika, ze ponad 4,5 mln osób znajdujesię w różnym stopniu zaawansowania cho-roby. Aktualnie około 440 000 pacjentóww Europie oraz 16 000 w Polsce jest leczo-nych za pomocą dializy.W grupie chorych z przewlekłą chorobąnerek leczonych zachowawczo oraz dializowa-nych, zarówno za pomocą hemodializy, jak idializy otrzewnowej, mimo postępu technikdializacyjnych i coraz lepszej opieki medycznej,nadal problemem jest wysoka śmiertelność.Polski Rejestr Nefrologiczny z 2007roku wskazuje na podobny jak w Europieproblem wysokiej śmiertelności w polskiejpopulacji pacjentów dializowanych. W 2007roku dializowano łącznie 18 214 chorych,z których zmarło 15,9% chorych. Liczba pa-cjentów zmarłych w 2007 roku w Polsce byławyższa niż w latach poprzednich, co wiąza-ło się z większą liczbą osób w podeszłymwieku oraz chorych na cukrzycę.Niedożywienie jest istotnym czynnikiem,który zwiększa zachorowalność i śmiertel-ABSTRACTProtein energy wasting (PEW) is considered to beone of the late complications of chronic kidney dis-ease (CKD). Regular nutrition management  of CKDpatients is an important part of their treatment. Ear-ly intervention during regular follow up may preventnutritional inadequacies and could avert malnutri-tion.The multidisciplinary experts group prepared rec-ommendations concerning diagnosis and proce-dures in case of malnutrition in CKD patients group.Forum Nefrologiczne 2010, vol. 3, no 2, 138–142Key words: wasting, diagnosis, treatment139Bolesław Rutkowski i wsp., Stanowisko dotyczące rozpoznawania oraz postępowania w przypadku niedożywienianość w grupie pacjentów przewlekle diali-zowanych. Mimo zwiększania się liczby cho-rych z nadwagą lub otyłością, analogiczniedo narastania problemu otyłości wśródzdrowych osób, niedożywienie białkowo-ka-loryczne stanowi poważny problem chorychdializowanych. Częstość niedożywieniawzrasta wraz z progresją przewlekłej cho-roby nerek. W okresie leczenia nerkoza-stępczego niedożywienie rozpoznaje się u23–76% pacjentów hemodializowanychoraz 18–50% pacjentów dializowanychotrzewnowo.W dotychczasowych badaniach wskaza-no na fakt, że niedożywienie wiąże się z częst-szym występowaniem chorób sercowo-naczy-niowych, zwiększoną liczbą hospitalizacji,gorszą jakością życia oraz z gorszym rokowa-niem pacjentów z przewlekłą chorobą nerek.Liczne czynniki mogą pogarszać stan odży-wienia w tej grupie chorych, spośród którychdo najczęstszych należą:— brak apetytu;— stosowanie nieprawidłowej diety;— gastropatia i enteropatia (szczególnieu chorych na cukrzycę);— nadmierny katabolizm;— obecność przewlekłego stanu zapalnego;— nadmierny stres oksydacyjny;— stosowane leki;— zły stan psychiczny, depresja, trudności fi-nansowe;— niedodializowanie i wpływ toksyn moczni-cowych;— powikłania dializy.Mimo zaleceń światowych i europej-skich towarzystw naukowych, w Polsce niewdrożono rutynowej oceny stanu odżywie-nia umożliwiającej wykrycie chorych niedo-żywionych i w dalszej kolejności włączenieodpowiedniego leczenia. Na podstawie wy-tycznych Europen Best Practice Guidelines(EBPG) oraz The National Kidney Founda-tion Kidney Disease Outcomes Quality Initia-tive (NKF K/DOQI Guidelines 2000) sfor-mułowano zalecenia dotyczące oceny stanuodżywienia oraz postępowania w przypad-ku niedożywienia. Intencją autorów byłopraktyczne ujęcie tego problemu i dostoso-wanie zaleceń do polskich warunków. Pra-widłowa realizacja zaleceń dotyczących oce-ny stanu odżywienia oraz postępowania die-tetycznego jest możliwa tylko przy współpracyz dietetyczką.1. ROZPOZNAWANIE NIEDOŻYWIENIAPOWINNO BYĆ PRZEPROWADZANENA PODSTAWIE OCENY STANU ODŻYWIENIAWYKONYWANEJ (CO 6–12 MIESIĘCY)U CHORYCH OD III STADIUM PRZEWLEKŁEJCHOROBY NEREKOcena stanu odżywienia obejmuje:— wywiad żywieniowy (zalecaną metodą jest3-dniowy zapis, możliwe jest również zbie-ranie 24-godzinnego wywiadu);— 7-punktową Subiektywną Ocenę Stanu Odży-wienia (SGA, Subjective Global Assessment);— badania antropometryczne [masa ciała,wskaźnik masy ciała (BMI, body mass in-dex) oraz obwód ramienia, grubość fałduskórnego lub skład ciała mierzony metodąbioimpedancji];— znormalizowany wskaźnik katabolizmubiałek (nPNA, normalized Protein NitrogenAppearance);— stężenie albuminy i prealbuminy w surowicy;— stężenie cholesterolu w surowicy;— stężenie białka C reaktywnego (CRP, C re-active protein) w surowicy.W pełnej ocenie stanu odżywienia należyuwzględnić wyniki rutynowo wykonywanych ba-dań laboratoryjnych, takich jak: stężenie kreaty-niny, mocznika, elektrolitów, wapnia i fosfora-nów.Przesiewowa ocena stanu odżywienia,która ma na celu zakwalifikowanie chorych dogrupy z ryzykiem niedożywienia lub niedoży-wionych, powinna być przeprowadzona napodstawie:— badania SGA;— pomiarze masy ciała oraz BMI;— stężeniu albuminy w surowicy.Rekomendowane wartości wskaźnikówstanu odżywienia dla chorych z przewlekłąchorobą nerek wynoszą:— BMI > 23,0;— nPNA > 1,0 g/kg idealnej masy ciała/d.;— stężenie albuminy w surowicy > 40,0 g/l;— stężenie prealbuminy w surowicy > 0,3 g/l.2. KRYTERIA ROZPOZNANIA NIEDOŻYWIENIALUB RYZYKA NIEDOŻYWIENIASĄ NASTĘPUJĄCE:— spożycie < 50% zalecanych ilości kaloriii białka w diecie;— SGA — ocena £ 5 punktów;— BMI < 23,0;— obwód ramienia < 23,0 cm;140 Forum Nefrologiczne 2010, tom 3, nr 2— nPNA < 1,0 g/kg idealnej masy ciała/d.;— stężenie albuminy w surowicy < 38,0 g/l;— stężenie prealbuminy w surowicy < 0,2 g/l.3. ZALECENIA DOTYCZĄCE ZAPOBIEGANIANIEDOŻYWIENIU U CHORYCH Z PRZEWLEKŁĄCHOROBĄ NEREK OBEJMUJĄ PRAWIDŁOWESPOŻYCIE KALORII, PODSTAWOWYCHSKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH ORAZ WITAMINI MIKROELEMENTÓWZalecenie dotyczące spożycia białkai kalorii dla pacjentów w okresie leczenia za-chowawczego:— zaleca się dietę o umiarkowanej zawarto-ści białka 0,8–1,0 g/należną masę ciała/d.;w przypadku gdy współczynnik filtracji kłę-buszkowej (GFR, glomerular filtration rate)wynosi < 25 ml/min, można zalecać ogra-niczenie spożycia białka do 0,6–0,75 g/kg/d.;— rekomendowane spożycie kalorii to 35 kcal//kg należnej masy ciała/d. (dla osób po 60.rż. — 30–35 kcal/kg/d.).Zalecenie dotyczące spożycia białkai kalorii dla pacjentów hemodializowanychoraz dializowanych otrzewnowo:— zaleca się dietę o umiarkowanej zawartościbiałka 0,8–1,0 g/należną masę ciała/d.;w przypadku gdy GFR wynosi < 25 ml/min,można zalecać ograniczenie spożycia białkado 0,6–0,75 g/należną masę ciała/d. (50%spożywanego białka powinno pochodzićz produktów pochodzenia zwierzęcego);— rekomendowane spożycie kalorii to 35 kcal//kg należnej masy ciała/d. (dla osób po60. rż. — 30–35 kcal /kg/d.); w przypadkuchorych dializowanych otrzewnowo nale-ży uwzględnić kalorie w postaci wchłonię-tej glukozy z płynu dializacyjnego.Wskazane jest spożycie lub suplementa-cja następujących witamin oraz składnikówmineralnych:Witaminy:— witamina B1 (tiamina) — suplementacja1,1–1,2 mg/d.;— witamina B2 (ryboflawina) — suplemen-tacja 1,1–1,3 mg/d.;— witamina B6 (pyrydoksyna) — suplemen-tacja 10 mg/d.;— witamina C (kwas askorbinowy) — suple-mentacja 75–90 mg/d.;— witamina PP (niacyna) — suplementacja14–16 mg/d.;— witamina B12 (kobalamina) — suplemen-tacja 2,4 mg/d.;— witamina H (biotyna) — suplementacja30 mg/d.;— witamina B5 kwas pantotenowy — suple-mentacja 5 mg/d.;— kwas foliowy — suplementacja 1 mg/d.;— witamina E (alfa tokoferol) 400–800 j.m.(suplementacja jako wtórna prewencjachorób sercowo-naczyniowych);— witamina A (retinol) i K — nie suplemen-tować;— witamina D (kalcyferol) — suplementacjazgodnie ze standardami leczenia wtórnejnadczynności przytarczyc.Składniki mineralne:— fosfor — spożycie 800–1000 mg/d.;— wapń 2000 mg/d. (spożycie łącznie z suple-mentacją preparatów wapnia);— sód — spożycie 2000–2300 mg/d. (5–6 gsoli kuchennej);— potas — spożycie 50–70 mmol (1950–2730mg)/d. (u części pacjentów dializowanychnie obowiązuje ograniczenie potasu wdiecie, a u niektórych, szczególnie w gru-pie dializowanych otrzewnowo, istniejenawet konieczność suplementacji tegojonu);— żelazo — spożycie: 8 mg dla mężczyzn,12 mg dla kobiet (dodatkowa suplemen-tacja doustna lub dożylna);— magnez — spożycie 200–300 mg/d.;— cynk — spożycie 10–15 mg dla mężczyzn,8–12 mg dla kobiet (nie suplementować;w przypadku objawów niedoboru możnarozważyć 3–6-miesięczną suplementację50 mg cynku /d.);— selen — spożycie 55 mg (nie suplementować).4. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKUROZPOZNANIA NIEDOŻYWIENIAPOWINNO OBEJMOWAĆ:Zwiększenie podaży energii i składnikówpokarmowych w diecie pacjenta:— jeśli nie można zapewnić rekomendowa-nej podaży w diecie, powinno się zalecaćsuplementy diety;— produkty przeznaczone specjalnie dla pa-cjentów z przewlekłą chorobą nerek po-winno się zalecać w pierwszej kolejności;w Polsce takimi preparatami są na przy-kład Renilon 4,0 dla chorych leczonych za-chowawczo oraz Renilon 7,5 dla chorychdializowanych.141Bolesław Rutkowski i wsp., Stanowisko dotyczące rozpoznawania oraz postępowania w przypadku niedożywienia1. Aguilera A., Selgas R., Codoceo R. i wsp. Uremic anorexia:a consequence of persistently high brain serotonin levels?The tryptophan/serotonin disorder hypothesis. Perit. Dial.Int. 2001; 21: 625–626.2. Bossola M., Tazza L., Luciani G. Mechanisms and treat-ment of anorexia in end-stage renal disease patients onhemodialysis. J. Ren. Nutr. 2009; 19: 2.3. Carrero J., Aquilera A., Stenvinkel P. i wsp. Appetite disor-ders in uremia. J. Ren. Nutr. 2008; 18: 107–114.4. Chung S.H., Lindholm B., Lee H.B. Influence of initial nutri-tional status on continuous ambulatory peritoneal dialysispatient survival. Perit. Dial. Int. 2000; 20: 19–22.5. Europen Best Practice Guideline on Nutrition. Nephrol. Dial.Transplant. 2007; 22 (supl. 2).6. Fouque D., McKenzie J., de Mutsert R. i wsp. Renilon Multi-centre Trial Study Group. Nephrol. Dial. Transplant. 2008;23: 2902.7. Gołębiewska J., Lichodziejewska-Niemierko M., Rutkowski B. Mie-jsce octanu megesterolu w leczeniu niedożywieniau pacjentów dializowanych. Nefrol. Dial. Pol. 2007; 11: 66–69.8. Goodkin D.A., Mapes D.L., Held P.J. The dialysis outcomesand practice patterns study (DOPPS): how can we improvethe care of hemodialysis patients? Semin. Dial. 2001; 14:157–159.9. Hakim R.M., Lowrie E. Obesity and mortality in ESRD: is itgood to be fat? Kidney Int. 2000; 58: 900.10. Honda H., Quereshi A.R., Heimburger O. i wsp. Serum albu-min, C-reactive protein, interleukin -6 and fetuin A as predic-tors of malnutrition, cardiovascular disease and mortality inpatients with end-stage renal disease. Am. J. Kidney Dis.2005; 47: 139–148.11. Joannidis M., Rauchenzauner M., Leiner B. i wsp. Effect ofintradialytic parenteral nutrition in patients with malnutrition-in-flammation complex syndrome on body weight, inflammation,serum lipids and adipokines. Eur. J. Clin. Nutr. 2008; 62: 789.12. Kalantar-Zadeh K., Block G., Horwich T. i wsp. Reverseepidemiology of conventional cardiovascular risk factors inpatients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2004;43: 1439–1444.13. Kalantar-Zadeh K., Abbott K.C., Kronenberg F. i wsp. Epide-miology of dialysis patients and heart failure patients; spe-cial review article for the 25th anniversary of the Seminars inNephrology. Semin. Nephrol. 2006; 26: 118–133.14. Gołębiewska J.E., Lichodziejewska-Niemierko M., Aleksand-rowicz-Wrona E., Majkowicz M., Łysiak-Szydłowska W.,Rutkowski B. The influence of megestrol acetate on nutri-tion, inflammation and quality of life in dialysis patients.Acta Biochim. Pol. 2009; 56: 733–737.PiśmiennictwoSTRESZCZENIENiedożywienie białkowo-kaloryczne jest jednymz powikłań występującym u chorych z przewlekłachorobą nerek. Regularna opieka żywieniowa jestważną częścią leczenia pacjentów z przewlekłąchorobą nerek. Wczesna interwencja żywieniowamoże zapobiegać niedoborom pokarmowym i w kon-sekwencji niedożywieniu.Wielodyscyplinarna grupa ekspertów przegotowałazalecenia dotyczące zapobiegania i leczenia niedo-żywienia u chorych z przewlekłą chorobą nerek.Forum Nefrologiczne 2010, tom 3, nr 2, 138–142Słowa kluczowe: niedożywienie, diagnostyka,leczenieŻywienie dojelitowe i pozajelitowe:— przy braku możliwości prowadzenia żywie-nia drogą doustną lub dalszego pogarsza-nia się stanu odżywienia zaleca się stoso-wanie żywienia dojelitowego (sonda nosowo--żołądkowa lub przezskórna endoskopowagastrostomia);— w przypadku nieskuteczności żywienia do-jelitowego u niedożywionych chorych le-czonych za pomocą hemodializy należywprowadzić śróddializacyjne żywienie po-zajelitowe (IDPN, Intradialytic ParenteralNutrition) lub rozważyć całkowite żywieniepozajelitowe;— w przypadku niedożywienia u chorych dia-lizowanych otrzewnowo istnieje możliwośćzastosowania płynów z zawartością amino-kwasów zamiast glukozy; w Polsce jest do-stępny płyn Nutrineal PD4 (1,1% roztwóraminokwasów) zwykle stosowany raz nadobę podczas posiłku wysokokalorycznego,jako część schematu leczenia dializą otrzew-nową.Stosowanie leków anabolicznych:— w przypadku znacznego niedożywienia,opornego na interwencję żywieniową,można rozważyć stosowanie androgenóworaz octanu megesterolu;— pacjentów powinno się kontrolowaćpodczas leczenia w celu uniknięcia dzia-łań niepożądanych stosowanych leków.Pacjenci, u których rozpoznano nowo-twór prostaty, nie powinni otrzymywaćandrogenów.142 Forum Nefrologiczne 2010, tom 3, nr 215. Małgorzewicz S., Lichodziejewska-Niemierko M.Niedożywienie i otyłość u chorych dializowanch otrzewnowo.Forum Nefrol. 2009; 2: 216–221.16. Małgorzewicz S., Rutkowski P., Jankowska M., Korejwo G.,Łysiak-Szydłowska W., Rutkowski B. Wpływ doustnego su-plementu diety na stan odżywienia u chorych leczonych me-todą hemodializy. Nefrol. Dializoter. Pol. 2009; 13: 221–224.17. Meade A. Use of a renal-specific oral supplement by hae-modialysis patients with low protein intake does not in-crease the need for phosphate binders and may prevent adecline in nutritional status and quality of life. J. Ren. Nutr.2007; 17: 214.18. Moretti H.D., Johnson A.M., Keeling-Hathaway T.J. Effectsof protein supplementation in chronic hemodialysis and peri-toneal dialysis patients. J. Ren. Nutr. 2009; 19: 298.19. Nishizawa Y., Shoji T, Ishimura E. Body composition andcardiovascular risk in hemodialysis patients. J. Ren. Nutr.2006; 16: 241–244.20. Pupim L.B., Majchrzak K., Flakoll P.J. i wsp. Intradialyticoral nutrition improves protein homeostasis in chronic he-modialysis patients with deranged nutritional status. J. Am.Soc. Nephrol. 2006; 17: 3149.21. Rutkowski B., Lichodziejewska-Niemierko M., Grenda R.i wsp. Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w Polsce— 2007. Polski Rejestr Nefrologiczny, Gdańsk 2009.22. Rutkowski B (red.). Leczenie nerkozastępcze. Czelej, Lublin2007.23. Steiber A.L., Kalantar-Zadeh K., Secker D. i wsp. Subjectiveglobal assessment in chronic kidney disease: a review.J. Ren. Nutr. 2004; 14: 191.24. Stenvinkel P., Heimburger O., Lindholm B. Are there twotypes of malnutrition in chronic renal failure? Evidence forrelationship between malnutrition, inflammation and athero-sclerosis (MIA syndrome). Nephrol. Dial. Transplant. 2000;15: 953–959.25. www.kidney.org

Stanowisko dotyczące rozpoznawania oraz postępowania w przypadku niedożywienia dorosłych chorych z przewlekłą chorobą nerek

https://journals.viamedica.pl/forum_nefrologiczne/article/download/10397/8867

Stanowisko dotyczące rozpoznawania oraz postępowania w przypadku niedożywienia dorosłych chorych z przewlekłą chorobą nerek

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals