W pracy przedstawiono przypadki kliniczne 3 chłopców w wieku 6&#8211;10 lat, u których wystąpiły
ciężkie działania niepożądane po podaniu leków zastosowanych z powodu zaburzeń
zachowania i snu. Wskazania do zastosowania farmakoterapii nie były jednoznaczne,
a wcześniejsza psychoterapia &#8212; zależnie od przypadku &#8212; bardzo krótka lub
wydawała się niewystarczająca. Pacjenci byli hospitalizowani na Oddziale Interny Dziecięcej
Szpitala Dziecięcego POLANKI w Gdańsku między czerwcem a wrześniem 2009
roku. We wszystkich przypadkach, uszeregowanych w pracy stosownie do przebiegu &#8212;
od najcięższego do najlżejszego, obserwowano powrót do zdrowia. Według dotychczasowej
wiedzy autorów, żaden z pacjentów nie wymagał wznowienia farmakoterapii zaburzeń
zachowania i snu.
Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 5, 424&#8211;42

Renke, Joanna

Sobkowiak, Maria

Wołowska, Ewa

Polish

Via Medica Journals

424 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEPrzypadki poważnychdziałań niepożądanychpo zastosowaniu farmakoterapiizaburzeń zachowaniai snu u dzieciClinical cases of severe adverse effects relatedto therapy of behavioral disturbances in childrenAdres do korespondencji:dr n. med. Joanna RenkeOddział Interny DziecięcejSpecjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnejnad Matką i DzieckiemRegionalny Ośrodek Centrum ChoróbAlergicznych, Mukowiscydozyi Chorób Układu Oddechowegoul. Polanki 119, 80–308 Gdańsktel. 58 520 93 15, 58 520 75 23e-mail: jrenke@gumed.edu.plJoanna Renke,Maria Sobkowiak,Ewa WołowskaOddział Interny Dziecięcej SpecjalistycznegoZespołu Opieki Zdrowotnej nad Matkąi Dzieckiem, Regionalny Ośrodek CentrumChorób Alergicznych, Mukowiscydozyi Chorób Układu Oddechowego w GdańskuCopyright © 2011 Via MedicaISSN 1897–3590STRESZCZENIEW pracy przedstawiono przypadki kliniczne 3 chłopców w wieku 6–10 lat, u których wy-stąpiły ciężkie działania niepożądane po podaniu leków zastosowanych z powodu za-burzeń zachowania i snu. Wskazania do zastosowania farmakoterapii nie były jedno-znaczne, a wcześniejsza psychoterapia — zależnie od przypadku — bardzo krótka lubwydawała się niewystarczająca. Pacjenci byli hospitalizowani na Oddziale Interny Dzie-cięcej Szpitala Dziecięcego POLANKI w Gdańsku między czerwcem a wrześniem 2009roku. We wszystkich przypadkach, uszeregowanych w pracy stosownie do przebiegu —od najcięższego do najlżejszego, obserwowano powrót do zdrowia. Według dotychcza-sowej wiedzy autorów, żaden z pacjentów nie wymagał wznowienia farmakoterapii za-burzeń zachowania i snu.Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 5, 424–428sowa kluczowe: zmiany skórne, zaburzenia zachowania, zaburzenia snu, farmakoterapia, zespół Lyella,zespół Stevens-JohnsonaABSTRACTThe study presents 3 clinical cases of severe adverse effects after treatment of beha-vioral disturbances in boys aged from 6 to 10 years. Patients were hospitalized betwe-en June and September 2009 in Childrens’ Hospital POLANKI in Gdansk. In all the ca-ses, described in order according to the severity of clinical course, the return to health425Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 5, 424–428Joanna Renke, Maria Sobkowiak,Ewa WołowskaPrzypadki poważnych działańniepożądanych po zastosowaniufarmakoterapii zaburzeń zachowaniai snu u dzieciWPROWADZENIEW ostatnich latach w Polsce znacznie zwięk-szyło się tempo życia. Stopniowo wzrastająpotrzeby materialne i możliwości zdobywa-nia środków na zaspokojenie tych potrzeb.Dzięki nowym technologiom medycznymudało się wydłużyć czas życia mężczyzni kobiet w Europie i w Polsce. Jednak dobatrwa niezmiennie tyle samo. Negatywneefekty skracania czasu poświęcanego dzie-ciom przez rodziców obserwują nie tylkonauczyciele czy psycholodzy, ale równieżlekarze psychiatrzy i pediatrzy. Znakiemczasu wydaje się obserwowana tendencja dointensywnej farmakoterapii zaburzeń za-chowania, jako potencjalnie prostszegoi szybszego niż psychoterapia sposobu pora-dzenia sobie z problemem [1].W niniejszym artykule opisano przypad-ki ciężkich powikłań po zastosowaniu lekówprzeciwpadaczkowych i przeciwpsychotycz-nych w odpowiedniej dawce i z właściwądrogą podania, ale bez jednoznacznychwskazań do farmakoterapii u 3 chłopcóww wieku 6–10 lat, których rodzice szukali po-mocy psychiatrycznej z powodu problemówwychowawczych i/lub zaburzeń lękowychu swoich dzieci. W 2 przypadkach rozpozna-no zaburzenia zachowania, w jednym — lękinocne. We wszystkich przypadkach ostatecz-ne odstawienie leków nie wpłynęło na pogłę-bienie problemów wychowawczych.PRZYPADEK 1.Ośmioletni chłopiec został przyjęty do szpi-tala z powodu rozwijającego się od dniaprzed hospitalizacją zespołu Stevens-John-sona. Z wywiadu było wiadomo, że od mar-ca br. chłopca, z powodu lęków nocnych,leczono kwasem walproinowym, zaś od po-czątku czerwca leczenie zintensyfikowano,stopniowo dołączając lamotryginę. Dnia20 czerwca 2009 roku chłopiec wysoko zago-rączkował; pojawiły się grudkowe zmianyskórne na małżowinach usznych i policz-kach. Kolejnego dnia zmiany znacznie siępowiększyły — w wyżej wymienionych oko-licach pojawiły się pęcherze surowicze;zmianom skórnym towarzyszyła wysoka go-rączka o torze septycznym.Przy przyjęciu chłopiec był w ciężkim sta-nie ogólnym. W badaniu przedmiotowymstwierdzano narastanie w dość szybkim tem-pie zmian skórnych o charakterze wiotkich,surowiczych pęcherzy, obejmujących w kolej-nych dniach: skórę całej twarzy i małżowinusznych, szyi, większej części pleców, kończyngórnych z nasileniem na dłoniach, kończyndolnych z nasileniem na stopach, znacznejczęści klatki piersiowej i jamy brzusznej. Ob-serwowano złuszczanie nabłonka powiek,jamy ustnej, nasilony nieżyt nosa, a osłucho-wo stwierdzano pojedyncze furczenia; obser-wowano odkrztuszanie znacznej objętościbiaławej wydzieliny. W kolejnych dniach ho-spitalizacji nasilał się stan zapalny spojówekz tworzeniem zrostów między powiekąa gałką oczną, które od 4. doby hospitalizacjiuniemożliwiały dziecku otwieranie oczu.Rodzice dziecka nie wyrazili zgody na wyko-nanie dokumentacji fotograficznej.W badaniach laboratoryjnych stopniowopogłębiała się leukopenia — początkowolimfopenia, następnie stopniowo narastają-was observed. As far as the authors of the study know the continuation of treatment ofbehavioral disturbances was not necessary in any of the cases.Forum Medycyny Rodzinnej 2011, vol. 5, no 5, 424–428key words: skin changes, behavioral disturbances, pharmacotherapy, Lyell syndrome, Stevens--Johnson syndromeZnakiem czasu wydajesię obserwowanatendencja do intensywnejfarmakoterapii zaburzeńzachowania, jakopotencjalnie prostszegoi szybszego niżpsychoterapia sposobuporadzenia sobiez problemem426 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEca neutropenia, hipoalbuminemia, podwyż-szenie aktywności enzymów wątrobowych,zaburzenia jonowe, przy prawidłowych pa-rametrach funkcji nerek i miernie podwyż-szonych markerach stanu zapalnego. Sza-cunkowo określono procent zajętej skóryjako przekraczający 30% i zgodnie z klasy-fikacją z 1993 roku rozpoznano toksycznąnekrolizę naskórka — zespół Lyella [2].Natychmiast odstawiono lamotryginęi stopniowo — kwas walproinowy.Terapię stopniowo rozszerzano w miaręprogresji choroby. Początkowo zastosowanodożylną kortykosteroidoterapię w dużychdawkach, antybiotykoterapię dożylną i lekprzeciwwirusowy.W 4. dobie leczenia włączono cyklospo-rynę doustnie i miejscowo — w kroplach dooczu. W 5. dobie, z powodu pogłębiania sięleukopenii, zastosowano wlewy immunoglo-bulin w dużych dawkach (2 g/kg mc., łącznie50 g) [3]. Równolegle stosowano leczeniewspomagające — przeciwświądowe, prze-ciwbólowe, leki oczne, natłuszczanie zmianskórnych, opatrunki stosowane w oparze-niach. Począwszy od 6. doby terapii, stanchorego ulegał powolnej systematycznejpoprawie. Zaobserwowano skokowy wzrostliczby leukocytów, normalizację parame-trów wątrobowych, jonowych i stanu zapal-nego, przy utrzymującej się niedokrwistości.Pacjent był bardzo niespokojny, cierpiał.Chłopcu zapewniono opiekę zespołu specja-listów, w tym dermatologa, okulisty, chirur-ga i anestezjologa [4]. Przez kolejnych 10 dniw znieczuleniu ogólnym wykonywano zabie-gi okulistyczne zapobiegające tworzeniu sięowrzodzeń rogówki, zrostów i blizn w obrę-bie gałki ocznej oraz usuwano martwiczezmiany skórne i płytki paznokciowe.Stopniowo wycofywano się z żywieniaparenteralnego, ale jeszcze w momenciewypisu obserwowano hipoalbuminemięi niedobór żelaza. Chłopiec został wypisanydo domu w dość dobrym stanie, z zaleceniemkontynuacji leczenia immunosupresyjnegoi miejscowego oraz żywieniowego.PRZYPADEK 2.Chłopiec 6-letni został przeniesiony ze szpi-tala rejonowego na Oddział Interny Dzie-cięcej Specjalistycznego Zespołu OpiekiZdrowotnej nad Matką i Dzieckiemw Gdańsku, gdzie był hospitalizowanyw terminie 18–21 października 2009 rokuz powodu gorączki oraz plamistej wysypki.Z wywiadu było wiadomo, że dziecko od3 tygodni przyjmowało karbamazepinęz powodu zaburzeń zachowania. Przy przy-jęciu chłopiec był w stanie ogólnym śred-nim. W badaniu przedmiotowym stwier-dzono narastanie w szybkim tempie zmianskórnych o charakterze plamistej wysypki,obejmującej twarz, szyję, a także tułów (ryc. 1).Wystąpiły: obrzęk i zaczerwienie spojówekoraz spękanie czerwieni wargowej; na ślu-zówkach jamy ustnej i w okolicy ujścia cew-ki moczowej pojawiły się liczne nadżerki.Gardło było zaczerwienione. Osłuchowonad polami płucnymi stwierdzano prawi-dłowy szmer pęcherzykowy; brzuch byłmiękki, a narządy miąższowe niepowięk-szone. W badaniach dodatkowych stwier-dzano nieznaczne podwyższenie parame-trów stanu zapalnego oraz hipogammaglo-bulinemię A i G. Wynik badania echokardio-graficznego nie wykazał nieprawidłowości.Na podstawie całości obrazu klinicznegorozpoznano zespół Stevens-Jonhsona.Stosowano steroidy dożylne, antybiotyk,lek przeciwwirusowy oraz intensywną pielę-gnację skóry. Uzyskano stopniową poprawęstanu dziecka, zmniejszenie zmian skórnychi ich systematyczne gojenie. Chłopca wypi-sano do domu w dobrym stanie ogólnym.W kolejnych miesiącach przeprowadzonodiagnostykę immunologiczną, wykazującutrzymywanie się obniżenia poziomu IgA,niewielki niedobór IgG1 i obniżenie liczbylimfocytów B. Pacjent pozostaje pod opieka427Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 5, 424–428Joanna Renke, Maria Sobkowiak,Ewa WołowskaPrzypadki poważnych działańniepożądanych po zastosowaniufarmakoterapii zaburzeń zachowaniai snu u dzieciimmunologiczną; jest obserwowany w kie-runku pospolitego zmiennego niedoboruodporności.PRZYPADEK 3.Chłopiec w wieku 10 lat, pozostający podopieką lekarza psychiatry z powodu zabu-rzeń zachowania, został przyjęty do szpitalaz powodu nasilonych zmian skórnych o cha-rakterze rumieniowo-złuszczającym obej-mujących obszar całej skóry, najbardziejnasilonych na twarzy. W wywiadzie ustalo-no, że chłopiec był od 6 tygodni leczony kar-bamazepiną i risperidonem, zaś od 10 dniprzyjmował zwiększoną dawkę karbameze-piny. Ponadto około 10 dni przed hospitali-zacją był leczony z powodu infekcji górnychdróg oddechowych kolejno amoksacylinąz kwasem klawulanowym i klarytromycyną,a także otrzymywał leki przeciwkaszlowe.Kilka dni przed hospitalizacją u chłopca wy-stąpiły gorączka i świąd całej skóry, ustąpiłynatomiast objawy infekcji górnych dróg od-dechowych.Przy przyjęciu chłopiec był w dość do-brym stanie ogólnym. W badaniu przedmio-towym stwierdzano uogólnione zmiany ru-mieniowo-złuszczające oraz pojedynczewybroczyny na skórze kończyn dolnych. Ba-dania laboratoryjne wykazały małopłytko-wość, niedokrwistość i neutropenię orazwzrost odsetka granulocytów kwasochłon-nych. Rozpoznano zespół Stevens-Johnsonaz małopłytkowością i neutropenią. Zastoso-wano steroidoterapię dożylną, leki przeciw-histaminowe i miejscowe, uzyskując popra-wę stanu skóry, a także szybką normalizacjęstężenia hemoglobiny i liczby płytek krwi.Natomiast w kolejnych dniach hospitaliza-cji obserwowano pogłębianie się zaburzeńdotyczących liczby granulocytów obojętno-chłonnych przy prawidłowych parametrachstanu zapalnego. Pacjent został wypisany dodomu w stanie dobrym, z agranulocytozą,i skierowany pod opiekę poradni hematolo-gicznej.OMÓWIENIEWedług dotychczasowej wiedzy autorówu żadnego z pacjentów nie wznawiano far-makoterapii zaburzeń zachowania i snu.W czasie obserwacji na oddziale zachowaniechłopców nie budziło niepokoju personelumedycznego.Zespół Stevens-Johnsona i jego odmia-na, zespół Lyella, wydają się doskonale zna-ne lekarzom. Mimo to przypomnienie o tejciężkiej, niejednokorotnie zagrażającejżyciu chorobie, na przykładzie powyższychprzypadków, wydaje się potrzebne, zważyw-szy na fakt dość często spotykanego naduży-wania farmakoterapii lub stosowania sub-stancji leczniczych poza zarejestrowanymiRycina 1A–C. Dokumentacja zdjęciowa przypadku 2CBA428 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEwskazaniami. Jednocześnie należy zauwa-żyć, że w terapii pacjenta opisanego jakoprzypadek 1. zastosowano z dobrym skut-kiem cyklosporynę i wlewy dużych dawekimmunoglobulin, również poza jednoznacz-nymi wskazaniami rejestracyjnymi, na pod-stawie danych z piśmiennictwa. Zdecydowa-na poprawa stanu klinicznego pozostawaław ścisłym związku czasowym z rozwinięciempełnej skuteczności cyklosporyny i poda-niem dużych dawek immunoglobulin. Nale-ży jednak dodać, że śmiertelność w zespoleLyella dochodzi do 40% i poszukiwanie sku-tecznej terapii może być w istocie walkąo życie chorego. W przypadku zaburzeń za-chowania i snu ryzyko, jakim obarcza sięchorego w związku z zastosowaną terapią,często wydaje się nadmierny w stosunku dorzeczywistego zagrożenia.POSUMOWANIEProblem niepożądanych efektów farmako-terapii ma szczególne znaczenie w medycy-nie wieku dziecięcego ze względu na częstonieuzasadnione i nieracjonalne stosowanieleków. Obserwowane przez zespół autorówprzypadki skłaniają do bardziej rozważnegoich wykorzystywania oraz do unikania stoso-wania substancji leczniczych poza zareje-strowanymi wskazaniami.P I Ś M I E N N I C T W O1. Woroń J., Porębski G., Kostka-Trąbka E., Goszcz A.Nieracjonalne stosowanie leków w pediatrii jakoprzyczyna chorób polekowych. Med. Wieku. Roz-woj. 2007; 2: 87–91.2. Dziedziczko A., Przybyszewski M., Kuźmiński A.Zespoły Stevens-Johnsona i Lyella — występo-wanie, patogeneza, obraz kliniczny i zasady po-stępowania. Alergia Astma Immunologia 2005;10: 6–10.3. Metry D.W., Jung P., Levy M.L. Use of intraveno-us immunoglobulin in children with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necroly-sis: seven cases and review of the literature. Pe-diatrics 2003; 112: 1430–1436.4. Goyal S., Gupta P., Ryan C.M. i wsp. Toxic epider-mal necrolysis in children: medical, surgical, andophthalmologic considerations. J. Burn CareRes. 2009; 30: 437–449.

Przypadki poważnych działań niepożądanych po zastosowaniu farmakoterapii zaburzeń zachowania i snu u dzieci

https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/download/17959/14160

Przypadki poważnych działań niepożądanych po zastosowaniu farmakoterapii zaburzeń zachowania i snu u dzieci

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals