Trusz-Gluza, M.

Polish

Via Medica Journals

47Przydatnoæ testu pochyleniowegow monitorowaniu leczeniaMaria Trusz-GluzaI Klinika Kardiologii Instytutu Kardiologii l„skiej Akademii Medycznej w KatowicachTerapia sterowana badaniami kontrolnymi, jakaprzyk‡adowo znajduje miejsce w leczeniu zaburzeærytmu (kontrolne badanie elektrofizjologiczne ser-ca lub monitorowanie EKG metod„ Holtera), matak¿e zastosowanie w leczeniu zespo‡u wazowagal-nego. Badaniem wykorzystywanym do tego celu jestpowtarzany test pochyleniowy. Aby proponowanebadanie pomocnicze mog‡o byæ podstaw„ terapiisterowanej, powinna je cechowaæ wysoka powta-rzalnoæ. Nieodzowna jest równie¿ dobrze udoku-mentowana obserwacja odleg‡a, oceniaj„ca skutecz-noæ tak podejmowanego leczenia.Powtarzalnoæ wyniku testu pochyleniowegowaha siŒ w szerokim zakresie 40100% w zale¿no-ci od tego, czy jest to ocena krótko- lub d‡ugoter-minowa, czy wynik testu by‡ dodatni czy ujemny.Jest ona wysoka (85100%), gdy powtórny test wy-konuje siŒ w tej samej dobie oraz gdy jego wynikjest ujemny.  Powtarzalnoæ testów przeprowadza-nych w odstŒpach d‡u¿szych jest ni¿sza (6781%),szczególnie w wypadku wyniku dodatniego (3692%). Istotne znaczenie ma równie¿ rejestrowa-na ró¿nica w sposobie odpowiedzi  czy dominujereakcja wazodepresyjna czy kardiodepresyjna [15].Pierwsze publikowane próby terapii sterowa-nej wynikiem kontrolnego testu pochyleniowegopochodz„ z pocz„tku lat 90. Strieper i wsp. [6]u 16 chorych w wieku 717 lat z rozpoznanym ze-spo‡em wazowagalnym uzyskali wyjciowo dodat-ni wynik testu pochyleniowego, który uleg‡ kon-wersji do wyniku ujemnego w czasie podawania fe-nylefryny u 15 osób. U wszystkich tych chorych sto-sowano przewlekle z dobrym rezultatem pseudo-efedrynŒ. Opieraj„c siŒ na podobnym protokolebadawczym, Grubb i wsp. [7] ocenili pozytywniesertalinŒ  u 17 chorych wstŒpny test pochyle-niowy by‡ dodatni, lecz w trakcie leczenia serta-lin„ pozostawa‡ on dodatni tylko u 36% badanych.U chorych z ujemnym wynikiem kontrolnego te-stu pochyleniowego nie obserwowano objawóww czasie rednio rocznej obserwacji. Opublikowa-ne w 1995 roku, oparte na zasadzie podwójnie le-pej próby, badania Moya i wsp. [8], w których po-równywano  wyniki testu pochyleniowego w cza-sie stosowania etylefryny lub placebo wykaza‡y, ¿ekonwersja wyniku dodatniego do ujemnego nastŒ-powa‡a u 50% badanych otrzymuj„cych aktywnylek i u 43% otrzymuj„cych placebo.  Do podobnychwniosków  doprowadzi‡y badania Morillo i wsp. [9].Autorzy ci wykonywali test pochyleniowy trzykrot-nie  wstŒpnie, po do¿ylnym dizopiramidzie lubplacebo oraz póniej w czasie terapii doustnej tak-¿e dizopiramidem lub placebo. W pierwszym ba-daniu kontrolnym wynik dodatni utrzymywa‡ siŒodpowiednio u 80 i 87% badanych, a w czasie le-czenia doustnego u 27 i 18% chorych. Wyniki tychdowiadczeæ sugeruj„ nie tylko negatywn„ ocenŒdizopiramidu, ale równie¿ kontroli skutecznoci te-rapii monitorowanej powtarzan„ ocen„ testu po-chyleniowego.Publikacje pochodz„ce z ostatnich lat wska-zuj„ jednak, ¿e leczenie zespo‡u wazowagalnegolekami b-adrenolitycznymi mo¿e byæ najpewniejkontrolowane za pomoc„ testu pochyleniowego.Cox i wsp. [10] przeprowadzili badania w licznej193-osobowej grupie chorych z zespo‡em wazo-wagalnym i dodatnim wyjciowo wynikiem testupochyleniowego. Test ponawiano po do¿ylnym po-daniu propranololu w dawce 0,2 mg/kg i nastŒp-nie, gdy dochodzi‡o do konwersji wyniku dodat-niego na ujemny, stosowano doustnie atenolol,metoprolol lub nadolol, wykonuj„c kolejny test po-chyleniowy. KonwersjŒ wyniku testu po do¿ylnympropranololu stwierdzono u 90% chorych, a popra-wa utrzymywa‡a siŒ u 91100% chorych podczaspodawania leku b-adrenolitycznego doustnie. Po-prawa kliniczna nastŒpowa‡a u 90% chorych okres obserwacji by‡ stosunkowo d‡ugi, wynosi‡rednio 28 miesiŒcy. Natale i wsp. [11] pos‡u¿yliAdres do korespondencji:prof. dr hab. med. Maria Trusz-GluzaI Klinika Kardiologii Instytutu Kardiologiil.AK w Katowicachul. Zio‡owa 47, 40635 Katowice48Folia Cardiol. 1999, tom 6, Suplement IIsiŒ odmiennym modelem badania. U 112 chorychz zespo‡em wazowagalnym, u których wyjciowytest pochyleniowy by‡ dodatni (u czŒci z nichdopiero po izoproterenolu), badanie ponawianow czasie infuzji esmololu. Wszyscy badani nieza-le¿nie od wyniku próby z esmololem otrzymywaliprzewlekle metoprolol. Okaza‡o siŒ, ¿e skutecz-noæ leczenia metoprololem mo¿na by‡o przewi-dywaæ na podstawie konwersji wyniku testu po-chyleniowego pod wp‡ywem esmololu, a tak¿e do-datniego wyniku wyjciowego testu pochylenio-wego dopiero po podaniu izoproterenolu.  WydajesiŒ, ¿e leczenie zespo‡u wazowagalnego za pomoc„leków b-adrenolitycznych bywa skuteczne w 6070% przypadków, jeli jest to dobór empiryczny(oparty na zasadzie prób i b‡Œdów). Skutecznoæwzrasta do > 90%, gdy jest ono sterowane  wyni-kami kontrolnych testów pochyleniowych [1013].W tabeli 1 umieszczono przegl„d podstawowychdanych z  pimiennictwa, powiŒconych roli te-stu pochyleniowego w doborze terapii farmako-logicznej u chorych z zespo‡em wazowagalnym[6, 7, 913].W z‡oliwej postaci zespo‡u wazowagalnego co-raz czŒciej stosuje siŒ sta‡„ stymulacjŒ serca,szczególnie  od czasu wprowadzenia nowoczesnychstymulatorów typu rate drop response. Ich skutecz-noæ jest najwy¿sza u chorych z reakcj„ kardiode-presyjn„, przede wszystkim u osób z reakcj„ typu2B wg Suttona, gdy spadek czŒstoci akcji serca wy-przedza spadek cinienia tŒtniczego. Niestety, po-wtarzalnoæ wyniku testu pochyleniowego w oce-nie rodzaju reakcji (kardiodepresyjna, wazodepre-syjna, mieszana) jest niezadowalaj„ca. Mimo to uwa-¿a siŒ obecnie, ¿e test pochyleniowy pomaga ziden-tyfikowaæ chorych przewidzianych do sta‡ej stymu-lacji serca. Badanie jest równie¿ przydatne, i takieznajduje zastosowanie, do optymalizacji z‡o¿onegoprocesu programowania stymulatora [1416].W tabeli 2 zawarto podsumowanie zalet orazwad, jakie posiada dobór terapii zespo‡u wazowagal-nego sterowany wynikiem testu pochyleniowego.Tabela 1Przegl„d publikacji oceniaj„cych leczenie zespo‡u wazowagalnegosterowane wynikami testu pochyleniowegoOceniany lek Badanie kontrolowane Wynik leczenia PublikacjeEsmolol, metoprolol nie + Sra i wsp., JACC 1992Propranolol iv, nie + Cox i wsp., JACC 1995doustne b-blokeryEsmolol, metoprolol tak + Natale i wsp., J. Cardiocasc.Electrophysiol. 1996Metoprolol vs klonidyna tak metoprolol + Biffi i wsp., Heart 1997Fenylefryna, pseudoefedryna nie + Strieper i wsp., JACC 1993Sertralina nie + Grubb i wsp., JACC 1994Dizopiramid vs placebo tak  Morillo i wsp., JACC 1993Tabela 2Zalety i wady leczenia zespo‡u wazowagalnego kontrolowanego wynikiem testu pochyleniowegoZalety WadyMo¿na okreliæ typ reakcji Ograniczona powtarzalnoæ,g‡ównie wyników dodatnich. Nieznana czu‡oæZachŒcaj„ce obserwacje Ma‡o poznana historia naturalnadotycz„ce leków b-adrenolitycznych zespo‡u wazowagalnegoDobór parametrów stymulatora Zbyt ma‡o informacji:kto wymaga leczenia?kto odniesie korzyæ?49M. Trusz-Gluza, Przydatnoæ testu pochyleniowego w monitorowaniu leczeniaPodstawow„ wad„ tej metody pozostaje ograniczo-na powtarzalnoæ [2, 4, 17]. Z tego powodu niektó-rzy autorzy radz„, aby pos‡uguj„c siŒ t„ metod„w praktyce codziennej, d„¿yæ do uzyskania dwóchdodatnich wyników w badaniu wyjciowym. Nato-miast badania naukowe oceniaj„ce nowe metodylecznicze, jeli maj„ wykorzystywaæ test pochyle-niowy, musz„ byæ dobrze kontrolowane.W opublikowanej w 1996 roku opinii ekspertów,powiŒconej testowi pochyleniowemu, wyra¿onopogl„d, ¿e wskazania do powtarzania testów pochy-leniowych do oceny terapii znajduj„ siŒ w katego-riach wskazaæ wzglŒdnych [18]. Pogl„d ten mo¿eulec zmianie, gdy uzyskamy dalsze informacje,szczególnie oparte na d‡ugoterminowych kontrolo-wanych próbach klinicznych.Pimiennictwo 1. Blanc J., Mansourati J., Maheu B., Boughaleb D.,Genet L. Reproducibility of a positive passive uprighttilt-test at a seven-day interval in patients withsyncope. Am. J. Cardiol. 1993; 72: 469471. 2. Brignole M., Menozzi C., Gianfranchi L., Lolli G.,Bottoni N., Oddone D. A controled trial of acute andlong-term medical therapy in tilt-induced neurallymediated syncope. Am. J. Cardiol. 1992; 70: 339342. 3. Buitler M., Grogan W., Picone F., Casteen J.Immediate reproducibility of the tilt-table test inadults with unexplained syncope. Am. J. Cardiol.1993; 71: 304307. 4. Chen X., Chen M., Remole S., Kabayaski Y.,Dunnigan A., Milstein S., Benditt D. Reproducibilityof head-up tilt-table testing for eliciting susceptibilityto neurally mediated syncope in patients withoutstructural heart disease. Am. J. Cardiol. 1992; 69:755760. 5. Fish F., Strasburger J., Benson D. Reproducibility ofa symptomatic response to upright tilt in youngpatients with unexplained syncope. Am. J. Cardiol.1992; 70: 605609. 6. Strieper M.J., Campbell R.M. Efficacy of alfa-adrenergic agonist therapy for prevention of pediatricneurocardiogenic syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 1993;22: 594597. 7. Grubb B.P., Samoil D., Kosinski D., Kip K., BrewsterP. Use of sertraline hydrochloride in the treatmentof refractory neurocardiogenic syncope in childrenand adolescents. J. Am. Coll. Cardiol. 1994; 24: 490494. 8. Moya A., Permanyer-Miralda G., Sagrista J., CarneX., Ruis T., Mont L., Soler J. Limitations of head-uptilt test evaluating the efficacy of therapeuticinterventions in patients with vasovagal syncope:Results of a controlled study of etilefrine vs placebo.J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25: 6569. 9. Morillo C., Leitch J., Yee R., Klein G. A placebo-controlled trial of intravenous and oral disopiramidefor prevention  of neurally mediate syncope inducedby head-up tilt. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 22: 18431848.10. Cox M., Perlman B., Mayor M., Silberstein T., LevinE., Pringle L., Castellanos A., Myerburg R. Acuteand long-term b-adrenergetic blockade for patientswith neurocardiogenic syncope. J. Am. Coll. Cardiol.1995; 26: 12931298.11.  Natale A., Newby K.H., Dhala A., Ahhtar  M., Sra J.S.Response to b-blockers in patients with neuro-cardiogenic syncope: how to predict beneficialeffects. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996; 7: 11541158.12. Sra J.S., Murthy V.S., Jazayeri  M.R., Shen Y.H.,Troup P.J., Avitall B. Use of intravenous esmolol topredict efficacy of b-adrenergic blocker therapy inpatients with neurocardiogenic syncope. J. Am. Coll.Cardiol. 1992; 19: 402408.13. Biffi M., Boriani G., Sabbatani P., Bronzetti G.,Frabetti L., Zannoli R., Branzi A., Magnani B.Malignant vasovagal syncope: a randomised trial ofmetoprolol and clonidine. Heart 1997; 77:  268273.14. Gammage M.D. Rate-drop response programming.PACE 1997; 20: 841843.15. Gammage M.D. Tilt testing: a useful screen for rate-drop response. PACE 1997; 20: 829831.16. Sutton R. Vasodepressor syncope. Herz 1993; 18:155163.17. Morillo C., Klein G., Gersh B. Can serial tilt testingbe used to evaluate therapy in neurally me diatedsyncope? Am. J. Cardiol. 1996; 77: 521525.18. Benditt D.G., Ferguson D.W., Grubb B.P. ACCexpert consensus document: Tilt-table testing forassessing syncope. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:263275.

Przydatność testu pochyleniowego w monitorowaniu leczenia

https://journals.viamedica.pl/folia_cardiologica/article/download/24830/19881

Przydatność testu pochyleniowego w monitorowaniu leczenia

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals