N. I. Sergeev

N. V. Nudnov

N. V. Primak

P. M. Kotlyarov

S. M. Grishkov

V. A. Gombolevsky

В. А. Гомболевский

Н. В. Нуднов

Н. В. Примак

Н. И. Сергеев

П. М. Котляров

С. М. Гришков

Medical Visualization (E-Journal) / Медицинская визуализация

Диагностика панкреатитов всегда стояла в приоритете задач, поставленных перед врачами припоступлении пациентов с характерными болямиили больных с подозрением на панкреатит состертой клинической картиной в связи с острымначалом, быстрым прогрессированием и высокойлетальностью. В связи с этим клиницисты требуютот диагностики максимально полной, однозначнойинформации в кратчайшие сроки. В настоящеевремя “золотым стандартом”, отвечающим напоставленные задачи, является МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием. Отдельностоит диагностика послеоперационного периода,которая требует повторения МСКТ через7–10 дней после операции, прежде всего для исключения осложнений, связанных с несостоятельностью или формированием свищей.Целью нашей работы стало уточнение возможностей МСКТ в диагностике панкреатитов.Клиническим материалом послужили данные21 пациента с острым панкреатитом и 64 с хроническим. В 20% случаев встречалось осложнениепосле операций. Все случаи были верифицированы на основании клиниколабораторным данных,данных оперативных вмешательств и результатованализа динамического мониторинга.Исследования проводили на томографахToshiba Aquilion ONE (320срезовый детектор)и Toshiba Aquilion 16S (128срезовый детектор)с автоматически регулирующимся током на трубкепри 120 кВт. Применяли пероральное контрастирование желудочнокишечного тракта 800 мл воды или раствора контрастного вещества. Использовали автоматические двухколбовые инжекторыс Ультравистом 370 объемом 100 мл и скоростьюинъекции 4 мл/с; объем физиологического раствора составлял 50 мл с той же скоростью. Артериальная фаза выполнялась на 30й секунде, а портовенозная – на 70й секунде (40 с после артериальной). Перед МСКТсканированием у ряда пациентов применяли сублингвально нитроглицерин.У большинства пациентов было выполнено два исследования с внутривенным болюсным введениемрентгеноконтрастного вещества, первое – постандартной методике, второе – с использованием нитроглицерина. Показаниями к проведениюсублингвального распыления нитроглицеринаявились задачи исследований, заявленные клиницистами, направленные на выяснение ангиографических особенностей архитектоники артериального русла для детализации тактики и объемапредстоящего лечения.124 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №2 2014Возможности мультиспиральной компьютернойтомографии в диагностике панкреатитаГомболевский В.А., Гришков С.М., Примак Н.В., Сергеев Н.И., Котляров П.М., Нуднов Н.В.ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава РФ”, Москва, РоссияPossibilities of a multidetected computer tomogra$phy in diagnostics of pancreatitisGombolevsky V.A., Grishkov S.M., Primak N.V., Sergeev N.I., Kotlyarov P.M., Nudnov N.V.Russian Scientific Center of Xray Radiology of Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, RussiaПротоколы заседания МОМРПротокол заседания секции абдоминальной радиологииМосковского общества медицинских радиологовот 18 февраля 2014 г.The report from the  Abdominal Radiology SessionMoscow Society of Radiologistson 18 February, 2014124-126_MOMR_Gombolevsky (3).qxd  5/3/2014  5:28 PM  Page 124При подозрении на панкреатит МСКТ предоставляет следующие возможности: одномоментноеисследование всех зон интереса – грудная клетка,органы брюшной полости, клетчаточные пространства; определение анатомии окружающих сосудов, степени их вовлеченности в патологическийпроцесс и их трехмерные реконструкции; опосредованное определение микроциркуляции в железе по данным денситометрии; постпроцессинговую обработку изображений (ППОД). ППОД даетвозможность переформатирования данных в MIP(режим максимальной интенсивности) для улучшения анализа контрастированных сосудов, а в MinIP(режим минимальной интенсивности) для анализапротоков поджелудочной железы.Среди хирургических заболеваний острыйпанкреатит занимает 3е место. В нашей работечастота встречаемости той или иной формы острого панкреатита была представлена следующимобразом: интерстициальный – 10, некротический – 4, инфильтративнонекротический – 4, гнойнонекротический – 3. Острое начало отмечалосьв 80% случаев. Клиниколабораторная диагностикастадии острого панкреатита затруднена. Тяжестьострого панкреатита отражена в 40% летальностипри деструктивных формах. МСКТ признаками,помогающими заподозрить интерстициальнуюформу являются: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы, снижение денсивности тканей железы, присоединение воспалительной инфильтрации парапанкреатических тканей, сглаженность контуров железы, утолщениемежфасциальных тяжей, появление по перифериижелезы жидкости.К МСКТпризнакам некротического вариантаотносят: очаговый – увеличение размеров, очагисниженной денсивности, формирование зон распада, отек парапанкреатической клетчатки, жидкость в брюшной полости; инфильтративнонекротическая форма – распространение деструкциив клетчаточные пространства, перипанкреатические инфильтраты, секвестрация, флегмоны, абсцессы печени, плевриты. Чаще всего различают3 стадии некроза по данным МСКТ с контрастнымусилением:1я – до 20–30% объема железы не контрастируется;2я – 30–40% объема железы не контрастируется;3я – контрастное вещество не накапливаетсяболее чем в 50% объема.К МСКТпризнакам гнойнонекротическогопанкреатита относятся: очаговая или многоочаговая деструкция железы; инфильтрация; жидкостьв перипанкреатической клетчатке; расплавление.Отличительным МСКТпризнаком инфекционнодеструктивного (эмфизематозного) панкреатитаявляются легко определяемые скопления пузырьков газа.Исходами острого панкреатита являются псевдокисты и хронический панкреатит. Хроническийпанкреатит отличается диффузным или сегментарным фиброзом, фокальным некрозом в сочетании с формированием кисты, воспалительной инфильтрацией, деформацией или расширениемсистемы протоков, образованием кальцинатов.В свою очередь хронический обструктивный панкреатит характеризуется деформацией или расширением протоковой системы, диффузным фиброзом и атрофией паренхимы. В соответствиис МСКТпризнаками можно выделить 3 вариантахронического панкреатита:1й – конкременты, увеличение (уменьшение)размеров железы (диффузное или локальное), неоднородная структура паренхимы;2й – неровные контуры поджелудочной железы, кисты, неравномерность и повышение плотности стенок главного панкреатического протока;3й – конкременты в панкреатическом протоке,неравномерное расширение  протока, стриктураили обструкция.Таким образом, МСКТ с болюсным введениемконтрастного вещества является эффективнымметодом диагностики панкреатитов, визуализирующим патологические изменения поджелудочнойжелезы, клетчаточных пространств и органов живота, определения формы и распространенностидеструктивных изменений в железе, окружающейклетчатке, осложнений панкреатита, а также привыборе лечебной тактики, мониторинге лечения.МСКТ с нитроглицерином позволяет повысить достоверность нарушения кровообращения при панкреатитах, улучшить визуализацию зон деструкции.Вопрос. С какой целью при проведении исследования использовали нитроглицерин?Ответ. Нитроглицерин принимали для улучшения визуализации артериального русла.Вопрос. Что подтолкнуло Вас на изучение влияния нитроглицерина при МСКТисследованияхбрюшной полости и малого таза?Ответ. При КТкоронарографии имеется значительный опыт применения нитроглицерина дляулучшения визуализации артериального русла коронарных сосудов, постепенно переходящий изразряда рекомендаций в область обязательныхусловий для выполнения высококачественного исследования.Вопрос. Как много аналогичных работ, освещающих использование нитроглицерина при МСКТ125МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №2 2014124-126_MOMR_Gombolevsky (3).qxd  5/3/2014  5:28 PM  Page 125брюшной полости и малого таза, в мировой литературе?Ответ. На настоящий момент в доступной литературе нами не обнаружено ни одной работы,описывающей опыт применения нитратов, и нитроглицерина в том числе, при МСКТисследованиях брюшной полоcти и малого таза.Вопрос. На каком этапе принимать нитроглицерин, до нативной фазы или после?Ответ. До нативной фазы.Вопрос. Были ли побочные реакции от приеманитроглицерина?Ответ. У некоторых пациентов отмечалась незначительная временная тахикардия, у одного изпациентов частота сердечных сокращений повысилась на 45% от исходной; других побочных эффектов не выявлено.Вопрос. Брали ли Вы информированное согласие у пациентов при использовании нитроглицерина?Ответ. Нет, не брали. Мы консультировалисьс лечащим врачом, при необходимости с кардиологом.Вопрос. Какой формой панкреатита страдалиобследуемые пациенты?Ответ. Острый панкреатит был у 21 и хронический у 64 пациентов. Частота выявления различных фаз острого панкреатита была представленаследующим образом: интерстициальный – 10,некротический – 4, инфильтративнонекротический – 4, гнойнонекротический – 3.Вопрос. Нитроглицерин давали всем обследуемым или только тем, кто его принимал до исследования?Ответ. Нитроглицерин принимали не все. Егоиспользовали в тех случаях, когда имелось предыдущее МСКТ без нитроглицерина и отсутствовалипротивопоказания.126 МЕДИЦИНСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ №2 2014124-126_MOMR_Gombolevsky (3).qxd  5/3/2014  5:28 PM  Page 126

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике панкреатита

https://medvis.vidar.ru/jour/article/download/34/35

Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике панкреатита

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Medical Visualization (E-Journal) / Медицинская визуализация