The high level of errors in diagnosing pneumonia was revealed during analysis of 119 case hystories in one of Moscow general hospitals. The reasons responsible for objective and subjective diagnostic errors were analysed. The mortality rate of community-acquired and nosocomial pneumonias was assessed and high percent of underdiagnosing of pneumonia as a complication of basic disease was found.На основании изучения 119 историй болезней в ГКБ № 57 была выявлена высокая частота ошибок диагностики пневмоний. Обсуждаются причины объективных и субъективных ошибок при диагностике пневмоний. Оценена летальность от пневмоний как основного заболевания и как осложнения другой патологии. Обнаружен высокий процент гиподиагностики пневмоний в качестве осложнения основного заболевания

A. L. Chernjaev

E. V. Nikonova

А. Л. Черняев

Е. В. Никонова,

Russian

Pulmonology (E-Journal) / Пульмонология

В клинической практике значительная часть больных нуждается в проведении интенсивного наблюдения и применении методов интенсивной терапии.В Институте пульмонологии сформировались две группы исследователей. Г.М.Сахарова и ее сотруд­ники проводят исследования по механизмам транспор­та кислорода и его нарушениям при дыхательной недостаточности. Эта часть исследований позволила выработать более строгие критерии отбора больных, которым показана длительная терапия кислородом. Патофизиология дыхания исследуется З.Р.Айсановым и большой группой молодых ученых. Разработаны схемы функционального диагноза, в котором учиты­ваются вентиляционные, диффузионные, эластичес­кие и мышечные способности органов дыхания. Цикл этих работ позволил другой группе ученых применить перспективные методы неинвазивной вентиляции при лечении больных с дыхательной недостаточностью.Это сразу сказалось на выживаемости больных, ока­зались возможными продолжительные вентиляцион­ные пособия не только в условиях стационара, но такж е и в домашних условиях. Неинвазивные вен­тиляции в настоящее время широко применяются при лечении синдрома ночного апноэ. В институте сде­ланы первые шаги в организации лаборатории сна, одного из перспективных направлений современной медицины.Перспективные исследования следующего этапа связаны с генетическим разделом. Один из проектов связан с разработкой методов генной терапии муковисцидоза, который будет осуществляться группой ученых из Института генетики и клинической группой Института пульмонологии. Второй генетический проект относится к области ранней диагностики рака легкого, основанной на амплификации онкогенов.Поступила 26.07.96.Оригинальные исследования©  КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1996УДК 6 1 6 .2 4 -0 0 2 .0 7Е .В .Н иконова , А .Л .Ч ер няевУРОВЕНЬ ОШИБОК ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ ПО ДАННЫМ  ИСТОРИЙ БОЛЕЗНЕЙ У УМЕРШИХ В СТАЦИОНАРЕ ОБЩЕГОПРОФИЛЯНИИ пульмонологии М 3 РФ, МоскваESTIMATION OF DIAGNOSTIC ERRORS OF PNEUMONIAS ON THE BASIS OF CASE HYSTORIESIN GENERAL HOSPITALE. V.Nikonova, A.L.ChernjaevS u m m a r yThe high level of errors in diagnosing pneumonia was revealed during analysis of 119 case hystories in one of Moscow general hospitals. The reasons responsible for objective and subjective diagnostic errors were analysed. The mortality rate of community-acquired and nosocomial pneumonias was assessed and high percent of underdiagnosing of pneumonia as a complication of basic disease was found.Р е з ю м еНа основании изучения 119 историй болезней в ГКБ № 57 была выявлена высокая частота ошибок диагностики пневмоний. Обсуждаются причины объективных и субъективных ошибок при диагностике пневмоний. Оценена летальность от пневмоний как основного заболевания и как осложнения другой патологии. Обнаружен высокий процент гиподиагностики пневмоний в качестве осложнения основного заболевания.БИОПАРОКСФ У З А Ф У Н Ж И НУникальный ингаляционный препарат, обладающий антимикробными и противовоспалительными свойствами7 основных б р О Н Х И Тпоказаний  к применениюсинуситринитфарингиттонзиллитларингиттрахеитМЕСТНОЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ Н А  ВСЕХ УРОВНЯХ Д Ы ХАТЕЛЬ Н О ГО  ТРАКТА103109, Москва, Газетный пер., 17/9 Тел.: (095)234  3866 Факс: (095) 234 3299Пневмония — это острое инфекционное заболе­вание нижних отделов дыхательных путей, подтвер­жденное рентгенологически и доминирующее во всей картине заболевания [4]. Она является наиболее частой патологией в стационарах общего профиля и пред­ставляет собой одну из часто встречающихся нозо­логий в структуре заболеваемости и смертности [3].Несмотря на то, что современная пульмонология располагает эффективными методами лабораторной диагностики и лечения, свести до минимума диагнос­тические и лечебно-тактические ошибки —  достат­очно трудная задача [1].Правильная постановка диагноза пневмонии осно­вана на алгоритме общеклинического обследования и анамнезе заболевания. По данным литературы, исчер­пывающе собранный анамнез позволяет установить правильный диагноз в 50%  случаев, тогда как комплекс других методов лишь в 30 %  случаев [2]. Большое значение для диагностики пневмоний имеют рентге­нологические, бронхологические, клинико-лаборатор­ные, биохимические, иммунологические, радионук­лидные и функциональные методы исследования.Использование все более эффективных методов топической, этиологической, патогенетической и функцио­нальной диагностики болезней легких, в частности пневмоний, сокращает число диагностических ошибок [2].Среди причин ошибок в диагностике пневмоний выделяют субъективные и объективные причины [4]. К субъективным причинам относятся:—  недостаточное внимание клинициста к пациентам старше 60 лет,— небрежность и спешка в обследовании,— нелогичное осмысление полученных результатов клинических и лабораторно-инструментальных мето­дов исследования, консультаций специалистов,—  отсутствие системы обследования и плохое владение методами обследования,—  игнорирование или неумелое использование анам­неза,—  неправильная или неполная формулировка оконча­тельного диагноза.К объективным причинам относятся:— тяж есть  состояния больного,—  отсутствие времени для правильной диагностики,— атипичное течение болезни,— ограничение возможностей медицины.Целью настоящего исследования явилось изучение структуры ошибок диагностики пневмоний умерших больных по данным историй болезни в ГКБ №  57.За 1992— 1993 гг. было проанализировано 119 историй болезни умерших, у которых в клиническом и /и л и  патологоанатомическом диагнозе фигурировала пнев­мония как основное или как осложнение основного заболевания.В качестве основного заболевания пневмония в клинике и на аутопсии наблюдалась у 16 (13 ,4% ) больных, явившись непосредственной причиной смерти. В одном наблюдении клинически диагноз не был поставлен по объективной причине (тяжесть состо­яния больного).Т а б л и ц аП ри чи н ы  ги п о д и а г н о ст и к и  п н ев м о н и й  ( 3 6 ,2 % )О б ъ ек ти в н ы е п р и ч и н ы  ( 3 5 ,7 % )1. Кратковременность пребывания 10,9%2. Тяжесть состояния 24,8%С у б ъ ек ти в н ы е п р и ч и н ы  ( 6 4 ,3 % )1. Рентгенологическая гиподиагностика 16,1%2. Не проводили рентгенографию грудной клетки 19,6%3. Недостаточное обследование 13,6%4. Неправильная трактовка клинической картины 15%У 69 (5 8 % ) больных пневмония обнаружена только на аутопсии в качестве осложнения основного заболе­вания. Из них у 34 (4 9 ,3 % ) больных она явилась непосредственной причиной смерти. При этом у 25 (36 ,2% ) из 69 больных пневмония в стационаре не была диагностирована. Причины гиподиагностики пред­ставлены в табл. Как видно из табл. субъективные причины неправильной диагностики превалируют над объективными.В 34 (2 8 ,6 % ) наблюдениях из 119 пневмония была указана в клиническом диагнозе как осложнение основ­ного заболевания, однако на аутопсии она не была выявлена, что было расценено как гипердиагностика.Постановка диагноза по дням госпитализации: в 1-й день —  29 ,2% , на 2— 3-й день —  9 ,5 % , на 4 — 5-й день — 1, 8 % , позже 5 дней —  22 ,8 % . Обнаружено, что в 29 ,3%  больные были госпитализированы на 3 — 6-е сутки от начала заболевания, что затрудняло диагностику и адекватность терапии.Следует отметить, что клинический диагноз пнев­монии был подтвержден рентгенологически лишь в 22 ,4% , в то время как в 35 ,6%  пневмония рентге­нологически не диагностирована. Не проводилась рент­генография грудной клетки у 42 %  госпитализиро­ванных, причем в 1-е сутки их доля составила — 27,2% .Рис. Частота встречаемости пневмоний по долям легкого.н.д. — нижняя доля, с.д. — средняя доля, в.д. — верхняя доля.С целью выявления этиологии пневмоний бакте­риологическое исследование мокроты было проведено лишь в 8 ,1 %  наблюдений. При бактериоскопическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности разреза легких при аутопсии в 82%  наблюдений выявлена ассоциация микроорганизмов, а в 18% один вид бак­терий. Среди последних преобладали пневмококки, составившие 5 4 ,5% . Общий анализ крови, мочи был проведен в 7 9 ,7% , при этом в 13,3% его результаты не были учтены. У 20 ,3%  эти анализы вообще не производились.При патологоанатомическом исследовании умерших локализация пневмонических фокусов в 1— 2 сегменте одного легкого обнаружена в 60 ,5% . Двусторонняя полисегментарная пневмония выявлена в 39 ,2% . В 35 ,4%  пневмония была обнаружена в правом легком и в 25 ,4 %  в левом легком. Частота встречаемости пневмоний по долям легкого представлена на рисунке. Очаговая пневмония встретилась в 3 7 % , очагово­сливная в 16% , сливная —  в 37 % , инфаркт-пнев­мония в 10%.Был проведен анализ применения антибактериаль­ной терапии в стационаре. Так, при установлении диагноза антибактериальная терапия назначена в 47,2%. Не назначены антибиотики в 32 ,2%  (в одном наблю­дении пневмония подтверждена на аутопсии, но ан­тибиотики больному не были назначены). В 8 ,8%  антибиотики были назначены, но пневмония не была диагностирована.©  КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1996 УДК 616 .24-036 .12 -072 .7Больным были назначены антибиотики из группы пенициллинов —  72 ,8% , аминогликозидов —  17,3%, тетрациклинов — 0 ,7% , макролидов —  2 ,8% , риф- ампицинов — 0,7% , линкомицин, метроджил —  5,7%.Анализ историй болезней умерших больных выявил, что уровень диагностики пневмоний в стационаре общего профиля все еще остается на достаточно низком уровне.Объективными причинами неправильной диагностики, как правило, являются тяж елое состояние больных, атипичное течение заболевания. Однако среди всех причин неправильной диагностики преобладают субъ­ективные, что требует дальнейшего совершенство­вания организации медицинской помощи и обучения врачей в рамках специализации по пульмонологии.Л И Т Е Р А Т У Р А1. Бойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок.—  М ., 1994.—  С. 107.2. Дуков Л.Г., Ворохов А.И. Диагностические и лечебно-так­тические ошибки в пульмонологии.—  М.: Медицина, 1988.3. Коваленко В.Л., Гениатуллин Р.У. Острая пневмония —  клинико­патологоанатомические и патогенетические аспекты / /  Нацио­нальный конгресс по болезням органов дыхания, 4-й: Сборник резюме.—  М ., 1994.—  С.725.4. Черняев А.Л. Никонова Е.В. Заболеваемость, смертность и ошибки диагностики пневмоний /  /  M ateria M edica.—  1995.—  №  4 .—  C .l l  — 17.Поступила 23.06.96.3 .Р Л й с а н о в , Е .Н .К алм ановаПРОБЛЕМЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДИАГНОЗА И ЭРГОСПИРОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ ХОЗЛНИИ пульмонологии М 3 РФ, МоскваT H E  P R O B L E M S O F  F U N C T IO N A L  D IA G N O SIS A N D  E R G O SPIR O M E T R Y  IN  PA T IE N T S W ITH  C O P DZ. R.Aisanov, E .N. Kalmanova  S u m m a r yA vailable now  m ethods allow ing to determ ine functional diagnosis o f  C O P D  do not take in to  consideration  such  im portant factors as patient’s physical work capacity and m etabolic response to it. H ow ever, these  factors m ay help to  assess functional status o f  patients w ith m ore accurasy and to  reveal subtle m echanism s o f  lim ited physical w ork capacity. T he im p a irm e n ts  in all com p on en ts o f  respiratory function (bronchial con d u ctan ce , lung diffusing capacity , respiratory m uscle function et al.) m ay not be evident during rest because o f  ventilatory reserves available to  m eet the ph ysio logic  dem ands o f  exercise.T he possibility  o f  distinguishing different m echanism s o f  lim ited physical work capacity was dem onstrated in our study included 186 patients w ith C O P D . In spite o f  d epend en ce o f  m axim al exercise capacity  on  expiratory airw ay resistance it was show n that lim ited physical work capacity can not be explained on ly  by the presense o f  bronchial obstruction, because m echanism  o f  exercise lim itation includes not on ly  reduction o f  maxim al ventilatory  capacity  at increasing in airway resistance, but also an increasing in ventilation level nessesary for determ ined level

Уровень ошибок диагностики пневмоний по данным историй болезней у умерших в стационаре общего профиля

https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/download/3447/2833

Уровень ошибок диагностики пневмоний по данным историй болезней у умерших в стационаре общего профиля

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Pulmonology (E-Journal) / Пульмонология