Ferimentos do Coração - Apresentação do Problem

Faria, Tasso Vieira de

Portuguese

Em Questao

Ferimentos do Coração - Apresentação do Problema

Archives of the Faculty of Veterinary Medicine UFRGS

AXAIS DA ~'ACTf,DAJ>Ji~ DE MEVJCfXA DE PôH'l'(J ALEfH~E 69 FERIMENTOS DO CORAÇÃO (*) APRESENTAÇÃO DO PROBLE:\L\ Dr. TASSO VIEIRA DE FARIA 1. 0 ABsistentf' e Chefe-de-Cifnlca da Cadeira de Cllnica l'ropcclêutica Cirúrgica (Cat. Prof. JJr. Eliseu Pag!io!i). Cht·fe-de-Cifnlc:a <la 29.a Enfennaria (Serviço dt! Cirurgia GPral de Senhoras). Santa Casa. ::\{cus senhores. P ARA a aula de . enccrran. 1entr~ d~s_te ano c cmi1o mais uma contnbwçao ao Curso rk Erudição Médica man-tido por esta cadeira, no decurso do ano que já finda, pareceu-nos que uma singela palestra que versasse sôbre algum tema atual, de capital importància, e em pleno desenvolvimento, s·cria a mais apropriada. Visaríamos, COIII tal finalisn10, apenas a apresentaçiio de mais uma das múltiplas ljl!CS(ÍÍCS ainda ('lll I~Stttdo C exJX~rimentaçfto pelos div('rsos autores, na ·cs])('rança de que . r1s scnhor<"s pudcssctn futuramente, adjudi-car-lhe algt1111a provl'itnsa rontrilmição, c de modo algum, pelo sensacionalismo da esco-lha. ( )ra, assim refletindo, foi qm~ nos de-cidituos pelos "f crinwntos do coração". E nestas condiçtíes. desejamos repass[t-los. em breve síntese, não sr'J pelo interêsse '('m si do problema conHI para a maior divulgação do IJH'SlllO. Cirurgia rk ocasião, inconJum, pouco freqü<·nt<', própri;L rios centros hem organi-zados, dotados, principalmente, ele uma as-sistência de socorro r;í.pida e eficaz concli-·Cionando por outro lado, instrumental c téc-n1cas especiais, ela, no entanto, ocorre em todos os meios -e em tôclas as classes, uma vez ou outra, apanhando então de surprêsa o cirurgião menos avisado, quando não o surpreendendo tristemente em sua absoluta . ' . JgnoranCia. E, meus senhores, em matéria ele "fe-rimentos cardíacos" uma ação rápida e pre-coce, basearia num diagnóstico preciso, é a única estrada que pode conduzir ao êxito feliz. l\hs isto nem sempre. Digamos mesmo que tal é a exceção. Algumas intervenções CJrurgicas são tidas como "ingratas", pelos resultados maus senão pouco promissores, e o grupo das intcrvençôes cardíacas figura certamente na primeira linha, entre elas. As estatísticas· dos autores bem o ates-tam: assim, HEHN, que foi o primeiro au-tor a obter alguns sucessos positivos nesta clelicacla espécie de cirurgia, coligiu 124 su-turas do coração, com apenas 49 casos de cura, ou seja, 40%. MONDOR, por sua vez, em 1930, reuniu 680 casos e só dá uma percentagem de 50% d-e curas. LE-NOlUfAND, FORGCE. FISCHER. LOISON, IKAWTZ, VAINO SEIRO todos apresentam cifras cuja p-ercentagem ele cura é relativamente pequena, para não dizermos -escassa, c estão ainda convencidos de que as cifras reais permanecem aquém (') f'aleHlra realizada no en<'erramentOJ ,,fldal <lo f'UI'"' <le Eru<llçfw Ml'di<:a, da Cadf>ira ti~\ ('Jinl<·a Prop"'li·ulit·a !'ir(lrglca, mlni~lnlllo ;w.- aluno~ ria 4.• S~rle ;\!i'dif'a, no ano de l~H. 5 ·-- A. I•'. M. 70 AXAIS DA FACGLDADE DE MEDICINA DE PôRTO ALEGRE das fornecidas e divulgadas por êles pró-pnos. E por que isto se verifica? Por que a mortalidade é superior a 80 e 90%? Im-portância elo órgãv? Defeitos técnicos? Se-quelas operatórias? Condições orgânicas es-peciais? Sabe-se, com deito, que os poucos doentes que logram curar-se, quer espon-tânea, quer cirürgicamente, conservam evi-dentes resquícios do traumatismo, tais como lesões valvulares, sínfese cardíaca, palpita-ções, vertigens, dispnéia, arritmias etc ... , e até mesmo sofrem, após algumas semanas ou meses do acidente ou da intervenção, morte súbita, quer por ruptura espontânea, quer por mptura da cicatriz operatória. Dou de resultam já 3 conseqüências: a pri-meira, que o ato operatório eleve ser reali-zado com o maior cuidado e a maior segu-rança, principalmente no que respeita às suturas; em segundo lugar, que tais pacien-tes no post-operatório imediato e tardio ja-mais devem afastar-se das vistas de soett mé-dico; e, em terceiro lugar, que após a inter-venção cirúrgica, se faz absolutamente ne-cessário o concurso de um médico internis-ta, de um clínico, c até mesmo ele um car-diologista se fôr possível, o qual, juntamen-te como cirurgião, seguirá notando e tratan-do as modificações que forem surgindo. Se se abandonam, por outro lado, os ferimentos cardíacos "à sua própria e na-tural evolução", verifica-se que a mortalida-de sobe para mais de 90% dos casos. Dian-te dêstes fatos, como agir? Para responder est<t pergunta deve-se passar ao estudo mais pormenorizado dos ferimentos cardíacos, pois, em verdade, são êles que constitu·em a qnase totalidade das afecções cirúrgicas do coraç;'w. Cite-se de passagem, no cnt<tntn, c a título de curiosidade, a belíssima observa-ção ele H. APABLAZA, de um quisto hi-dático do coração, transposta ao não menos notável "Tratado rk Diagnóstico Cirúrgi-co", do Professor ADOLFO RECCIUS, do Chile. O conhecimento claro e preciso que mantêem as paredes cardíacas com o ,plas-trão esterno-costal nos parece imlispensú-vel para a elucidação clêste grupo d~ afec-ções. E tanto importa tal conhecimento· quer sob ponto de vista de conduta tera-pêutica, como pela noção de segurança da sede de lesão. Nestas concliçõ·es, por sua situação ana-tômica especial, a face do coração mais ex-posta aos traumatismos é a anterior que· compreende, em sua maioria, o coração di-reito, ou melhor dizendo, o ventrículo di-reito. Nesta mesma ord'Cm de idéias, e su-cessivamente, seguem-se o ventrículo es-querdo, a aurícula direita e a aurícula es-querda. Situado por sua vez no mediastino an-terior, entre os dois pulmões e atrús da parede esterno-costal, ricamente vasculari-zado pelas artérias coronárias, possuidor ele um sistema nervoso intrínseco especial c· próprio, o coração é inteiramente envolvido pdo pericárcl i o, saco de natureza fibro-se-rosa, inextensível, por intermédio do qual mantém relações estreitas com os órgãos vizinhos. Lógico é, por couseguinte, que os. ferimentos que se fazem em sua estrutura alt~ram quase sempre o pericúrclio. E dis-semos "quase" uma vez que LOlSON, nes-te particular, cita oito observaçõ·es em que há ferimento cardíaco sem comprometimz:n-to pericárdico! As alterações também po-dem estender-se ;'ts pleuras, aos pulmões, ao mediastino posterior, ao ui a f ragma, e mais raramente ús vísceras do abdômen. De uma maneira geral, os ferimentos do coração resultam de duas fontes: ou são feitos por arma branca, ou então realizados por projetil de arma de fogo. No primei-ro caso, realizam o tipo de ferimentos inci-sos e penetrantes com soluções de continui-dade maiores ou menores. No segundo ca~ so, hú pn\prianwnte mais uma ruptura ir-regular, cotu bordos fissurados, quando não o próprio d'Cspedaçamento do órgão, o que, ali:'ts, encontra perfeita <' cabal explicação na "teoria hidráulica" segunrlo a qual "o pmjetil tendo atravessado a primeira pa-rede e havcn(lo chegado à cavidade cheia de líquido cmnunica ao líquido uma hip~r­pressão brusca, capaz de fazer estilhaçar o· coração". ANAIS DA FACULDADJ<~ DE MEDICINA DE PôR'fO ALEGUE 71 Um ferimento por arma branca pode atingir apenas o pericárdio, ou então atra-vessa o pericárdio e arranha o próprio mio-cárdio sem contudo penetrá-lo. Nesta or-dem de considerações, é conhecido, na lite-ratura, o caso de La Tour d'Auvergne que sucumbiu após um lançaço ·e só na necróp--sia se pôde verificar um pequeno ferimen-to, pouco profundo, na parede do ventrí-culo esquerdo. Uma outra modalidad-e se pode apresen-tar: o projetil não penetra mas realiza um ferimento tangencial, isto é, atinge a pare-de d-e "raspão", ocasionando um sulco não penetrante. São de CHARLES LENORMAND as seguintes palavras: "a maior parte dos ferimentos observados pertencem à prática civil; em cirurgia de guerra, as feridas do coração são raras, não porque êste órgão não possa ser atingido como os outros~ mas porque os pro jeti s de grandes veloctdade produzem soluções de continuidade muito grande, wrdaclci r os rasgamentos do cora-ção. determinando a morte imediata; entre-tanto, durante a guerra rlc 1914 a 1918, pu-blicaram<w alf.{tlllS ft·rinll'ntos elo coração em que foi possível uma sobrevicla suficien-t-e de maneira que o cirurgião pôde intervir. Observaçiies, hoje numerosas, de antigos feridos do peito, portad{Jre . .; de projdis carcl íacos mais ou menos hem tolerados, de-monstraram que, mesmo ctn cirurgia de gtrl~rra, toclos os ferimentos do coração não ~ão fatalmente mortais". F, mais adiante: "0:.; ferimentos (lo cora~ão se acompanham pnr v{~zc:.; da inclu-si"to de corpos estranhos. Seja uma agu-. lha, uma potJta de espada ou de estilete, uma haste mctúlica; seja. o 111ais das vêzes, uma hala r,u um 6tiihaçn tk olnts ou ele granada. i\s halas podem s<:'r encontradas, quer livres na cavidade pericftrdica, quer en-quistadas na c:.;pes,;ura da parede do ven-trículo, quer, enfim, livres nas cavidades do coração. A tolerância do coração aos cor-pos estranhos é surpreendente. As balas cuquistadas na parede ou livres no pericár-dio são bem suportadas em grande número de casos; aquelas mesmas que estão nas ca-vidades cardíacas não se acompanham se-não raramente de trombose ou de acidente qualquer; elas podem passar do coração aos grandes vasos, seja para as veias, seja para as artérias, constituindo verdadeiras embo-lias (caso de SCHLOFFER, em que o pro-jetil foi encontrado na subdávia; caso de PERDOUK, em que passou na artéria ilía-ca; caso de LüTHI, em que o projetil foi encontrado na carótida). A título de curiosidade, deve assinalar-se o caso, provàvelmente único, de SIN-GLITICO, de um projetil que penetrou no coração sem ferimento dês te órgão: a bala havia atingido a veia ilíaea primitiva e de lá seguira para o ventrículo direito no qual ela era perfeitamente tolerada há 18 anos". Segundo GUIBAL, "a constatação do ferimento de entrada ao nível ela zona de projeção parietal dêste órgão é uma pre-sunção séria em favor dum ferimento do coração''. Contudo, não se deve contar sempre com isto, pois, muita vez, o proje-til desvia-se e :>e afasta do coração. Agora vejamos: o portador de um fe-rimento desta natureza por que sofre morte súbita? Postas de lado a influência ner-vosa ou reflexa, devem ser consideradas sucessivamente duas hipóteses: a hemorra-gia ~ a compressão do coração. a) A hemorragia é abundante nos fe-rim<~ntos penetrantes porque nestes as cavi-dades ficam abertas, rôtas. O sangue, por sua vez, pode escoar-se para o exterior, ou então acumular-se na plcura esquerda, dan-do lugar ao chamado hcmotóra.t·. .\J estas condições, o doente apresenta-se com um sínclromo de grande hemorragia. interna dcvido a irrupção do sangue na grande cavidade pleural. Dispnéia extre-ma. Palidez mortal da face. Imobilidade completa do ferido. Esfriamento das ex-tremidades. Pulso pequeno, rápido e irre-gular. Maeicez ele um setor pulmonar com abolição das vibraçôes vocais e do mur-múrio vesicular. Examine-se o orifício de entrada: alguma,; vêzes, puntiforme, outras, amplo. Busr1ue-se com precaução o orifí-cio de saída (DANBRIN). b) A compressão do coração se faz: pelo derrame sanguí-neo que se acumula no '72 ---pericárdio. Já tivemos ocasião de salien-tar que o pericárdio é um saco fibro-scroso inextensível. Ora, se a abertura ocasiona-da pelo ferimento fôr pequena, c o sangue não puder escoar-se para fora do pericár-dio, ir-se-á, ràpidamentc, acumulando em seu interior, determinando o quadro clíni-co do chamado hemopericârdio. Célere, ins-tala-s·e, então, um sínclrorno de asfixia com cianose ela face c turgcscência elas j ugula-res, angústia extrema. O enfêrmo apre-senta-se algumas vêzes agitado c rck~r-c mes-mo o acidente. Fácics violác::a. Extremi-dades frias c cianóticas. Pulso pequeno, ir-regular, arrítmico (o que é um sinal muito importante). O exame do coração mostra a abolição do choque da ponta, o aumento da zona de macicez cardíaca ·c o abafamen-to elas Lulhas com alguns ruídos adventí-cios anormais ("ruído de moinho"). O exa-me radioscópico, se as condições permiti-rem praticá-lo, sem retardo, no próprio lei-to elo doente, mostra um derrame e uma imobiliclarh~ da área canlíaca, o que consti-tui taivez o melhor sinal rlo hé'tnoperidtr· dio, porque, em rcaliclacle, os rlois quadros clínicos do hcrnotórax ou do hemopericár-dio são, rara vez, hem definidos (DAN-BRIN). Uma cvcntualidark qu'C sucede com bas-tante frct1üência é a l'llllthinaçâo do hcmotó-rax com o hcmopcricárdio, agra vamlo, as~ sim, ainda mais o quadro clínico, c som-brianclo notá vc!mcnte o prognóstico. As seguintes observa<:;õcs, tiradas de QVERVAIN, elucidam quanto aos ferimen-tos carrlíacos: 1.") "Um jovem hipocondríaco intcll-ta suicíclar-sc. com uma fina lima, causan-do três ferimentos penetrantes em sua re-gtao precarclíaca; é conduzido ao hospital três horas depois do acidente. Pulso rá-pido e apenas perceptível. Durante a cx-ploraçáo, ràpidament-c praticada, aumentam a dispnéia -e a cianose, o ·pulso torna-se im-palpável e o olhar vítreo. Pratica-se ime-diatamente a rcssecção de uma costela c se incide o pericárdio, cuja cavidade está cheia d-e sangue. Neste instante, a enfermeira encarregada da vigilância exclama: "Ag-ora reaparece o pulso!'' Nãü existi'<! hemor-ragia na plcura: por conseguinte, os sinto-mas não eram os da anemia, mas sim os de compressão. O cnfêrrno, com pulso cheio e bom asP'ecto, foi conduzido para cama sem que se lhe praticasse a sutura elo cora-ção, porque a hemorragia se havia coibido espnntincamentc e o ferimento, quiça, não era penetrante. O caso terminou pela cura". 2.") "Um ancião, com uma pequena faca de cozinha praticou três ferimentos penetrantes na rcgiào precarclíaca; mas a-pesar de minuciosa cxplo'raçfw praticada não se logrou apreciar sintoma algum que se relacionasse com o coração. Oito dias depois faieccu o doente -em cons-•2r1üência ele uma pneumonia, e a nccrópsia revelou a existência de um pequeno ferimento por picada penetrante no ventrículo esquerdo, precisamente na ponta do coração, e cujos lábios estavam fechados com fibrina. 1\. cavidade do pericárdio continha uma P'~­quena quantidade de líquido sanguinolen-to". Sali·cntemos, agora, qne o cmprêgo da sunda exploradora deve ser proscrito terminantemente, pois .o qnc imprlrta não é saber se n f.erimcnto é penetrante ou não, e sim quais os órgãos internos lesados o quC', evidentcnn~nte, a sonda não pode re-velar. LONGO propôs para os gran(lcs ferimentos que ao invés da sonda se utili-zasse a "exploração com o dedo", mas, pensamos da mesma maneira, que uma tal exploração acarr·etaria as mesmas inconve-niências das que existelll para a sonda. RECCfUS afirma que "cksgrat;arla-mentc não existe nenhum sinal patognom(l-nico dos ferimentos cardíacos; mas o con-junto dos sintnmas locais c ~erais, c sita cuidadosa cnnsidcra<:;ão, permitem, f reqücn-temcnte. chegar a um diagnóstico quase de certeza". Na prática, como nos aconselha QUER-V /\.IN, o seguinte princípio pode orientar. "Se como sequela d·e um ferimento, que por sua topografia permite Sltspcitar a lesão do coração, aparccen?m graves transtornos da atividade cardíaca ou anemia aguda, deve-mos considerar como muito provável uma lesão cardíaca, s-endo para ela indiferente qwe a macicez cardíaca esteja ou não au-AXAIS DA li'AC!Jf,DAIH; DE Ml·êDIC:lXA DE PóllTO ALEGHE 73 ------------- ·--------mentacla. Se êstes sintomas, apesar ele ser o alívio transitório, s·c agravarem de modo manifesto, é mister intervir, sempre que as condições materiais naturalmente o permi-tam". E para finalizar, meus senhores, não podemos (leixar de rep·2tir o que há mais de tri·s séculos já referia A}vlBHOISE PAR(~, de qtte os ferimentos do ccração não eram seguidos de morte imediata, rá-pirh e fatal. Em 1R9(J, CAPPELEV, e ch:pois FARIN /\, tentaram a intervenção no .homem pda primeira vez; alguns meses mais tarde coube a I<.EJ f i\ (de Franckfort) obter a primeira cura, no homem, de um ferimento do ventrículo direito. Em Fran-ça, a prim~cira sutura do coração fui reali-zada pn r .\1/\ R !f):\', ('tll lX'JO ; mas f oi FONTAN quem obteve o primeiro suces-so, em 1900. Os resultados c~'itatísticos, embora pouco animadores, nu cnta.nlo, nos ensinam que o trabalho deve ser continua-do, uma vez qu-e uma soluc:;ão, on melhor dizendo, que um método terapêutico defi-nitivo, ainda nãn logwm ser traçado. .M ens senhores. A breve síntese que vimos de realizar sôhre tãrJ palpitante assunlo. cumo diss"Cmos no início, teve o objetivo mais de despertar a atenção dos senhores do que, propriamen-te, ele lhes ensinar minúcias de quaisqu·çr ordem. A literatura médico-cirúrgica, a respeito, é pródiga em exemplos e publica-ções c desejávamos, sinceramente, rtue ela fôsse procurada c compulsacla a fim de que as inteligências moças que nos escutam pu-dessem também adicionar-lhe seus frutos, em observaçõ-es futuras mais perfeitas, em experimentaçf:x::s mais acuradas. em méto-dos terapêuticos mais felizes. E, se neste particular, um véu de pessimismo pode es-tend-er-se e cobrir o brilhantismo elas reali-zações, nem assim porém deve o es.pírito científico esmorecer, mas, pelo contrário, armado com a Fé, expressão espiritual do indivíduo, com a Perseverança e o Trabalho r·citerarlo, vigas mestras da indiviclualirlade consciente, com o Estudo "condi tio sine qua 1Írm" elo homem de ciência, êle deve proje-tar-se além, para as alturas blandiciosas do entusiasmo virente e sadio, onde as agru-ras cedem diant·e das di ficuldacles, onde as flores colm.:m a agressi vidacle dos cardos, onde as arestas são ondulações perenes, nu-ma suprema aspiração total rlc Bem, numa ânsia integral de P.crfciçãn! Disse. 

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