Marfan syndrome is a connective tissue disorder, autosomal dominant, which affects multiple organ systems, namely the cardiovascular, ocular and skeletal. Morbidity and mortality result primarily from aortic and cardiac complications including dilatation, dissection and rupture of the aorta. As a result, pregnancy in women with the Marfan syndrome has an increased risk. Main causes of complications are related with hemodynamic and hormonal modifications caused by pregnancy.
The approach to pregnancy in patients with this syndrome is challenging and deserves special care. A multidisciplinary surveillance plan should be developed with support from cardiology, maternal fetal medicine, anesthesiology, genetics and pediatrics.info:eu-repo/semantics/publishedVersio

Campos, A

Isidro Amaral, P

Patrício, L

Portuguese

Repositório do Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

Case report/Caso clínico74 Acta Obstet Ginecol Port 2016;10(1):74-77*Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa – CHLC**Assistente Graduada Sénior de Ginecologia e Obstetrícia da Maternidade Dr. Alfredo da Costa – CHLC***Assistente Graduado de Cardiologia do Hospital de Santa Marta – CHLCINTRODUÇÃO ASíndrome de Marfan é uma doença hereditária au-tossómica dominante, rara, tendo uma prevalên-cia de 2-3/10 000, com igual distribuição em ambos ossexos. É uma doença do tecido conjuntivo, de envolvi-mento multissistémico, mas que afeta principalmente oaparelho cardiovascular, músculo-esquelético e ocular,constituindo a dilatação da aorta, disseção e rotura asprincipais causas de morbilidade e mortalidade1-3.Um dos fatores mais importantes para determinar orisco de disseção da aorta é o seu diâmetro máximo,pelo que a dilatação inferior a 40 mm apresenta um ris-co relativamente baixo de disseção e rotura da aorta (1-4%)4. Este risco aumenta proporcionalmente com oaumento das suas dimensões: 41 a 44 mm - risco esti-mado de 10%; diâmetros superiores a 45 mm - risco su-perior a 25%5,6.Durante a gravidez ocorrem alterações cardiovascu-lares maternas importantes, nomeadamente o aumen-to do débito cardíaco condicionado pelo aumento dovolume sanguíneo e da frequência cardíaca7. As modi-ficações hormonais contribuem também para altera-ções histológicas na artéria aorta8.Deste modo, é de esperar que a gravidez aumente orisco de disseção da aorta nestas mulheres, variando orisco com o grau de dilatação desta artéria9.A abordagem na gravidez deve passar pela avaliaçãodo risco materno e fetal. No que diz respeito ao riscomaterno, as questões essenciais de orientação, referem-se aos limites de diâmetro da artéria aorta consideradosseguros para se poder considerar possível encarar umagravidez. As linhas de orientação Canadianas reco-mendam que mulheres com um diâmetro da artériaaorta superior a 44 mm devem ser desencorajadas deengravidar enquanto na Europa os limites são reduzi-dos a 40mm10,11. Relativamente ao risco fetal, este pren-de-se principalmente com o fato desta ser uma doençaautossómica dominante, havendo assim um risco detransmissão de 50%.CASOS CLÍNICOSCaso 1Mulher de 27 anos, com diagnóstico de Síndrome deMarfan na infância confirmado por estudo genético,vigiada na consulta de Cardiopatia Congénita do Hos-pital de Santa Marta. Do ponto de vista cardiovascular,AbstractMarfan syndrome is a connective tissue disorder, autosomal dominant, which affects multiple organ systems, namely thecardiovascular, ocular and skeletal. Morbidity and mortality result primarily from aortic and cardiac complications inclu-ding dilatation, dissection and rupture of the aorta. As a result, pregnancy in women with the Marfan syndrome has an in-creased risk. Main causes of complications are related with hemodynamic and hormonal modifications caused by pregnancy.The approach to pregnancy in patients with this syndrome is challenging and deserves special care. A multidisciplinarysurveillance plan should be developed with support from cardiology, maternal fetal medicine, anesthesiology, genetics andpediatrics.Keywords: Marfan Syndrome; Pregnancy; Aortic dilatation.Pregnancy in Marfan Syndrome – two case reportsGravidez na Síndrome de Marfan – dois casos clínicos Patrícia Isidro Amaral*, Ana Campos**, Lino Patrício***Centro Hospitalar Lisboa Central - Maternidade Dr. Alfredo da CostaPatrícia Isidro Amaral, Ana Campos, Lino PatrícioActa Obstet Ginecol Port 2016;10(1):74-77 75A decisão da altura do parto e da via de parto foramdiscutidas em equipa multidisciplinar (obstetrícia, car-diologia, anestesia e neonatologia), estando indicada acesariana como via de parto nestes casos, pelo elevadorisco de disseção da aorta6.Decidiu-se realização de corticoterapia pré-natal eprogramação do parto para as 34 semanas por agrava-mento do cansaço materno.Recém-nascido (RN) do sexo masculino, com2.640g e IA 8/9. O exame do RN diagnosticou umafenda palatina posterior. Foi transferido para a unida-de de cuidados intermédios por prematuridade, não setendo verificado intercorrências, com alta ao 15º dia. Ointernamento da mãe no pós-parto decorreu sem in-tercorrências. A puérpera manteve a terapêutica combetabloqueante. Na consulta de revisão pós-parto fo-ram apresentadas as várias alternativas contracetivaspossíveis, tendo optado pelo progestativo oral.Caso 2Doente de 31 anos, com antecedentes familiares de mãee tia com síndrome de Marfan falecidas aos 51 anos porpatologia cardíaca não especificada. Diagnóstico desíndrome de Marfan na gravidez, confirmado por es-tudo genético e ecocardiograma, manifestando-se atéà data por dilatação da aorta, ectopia congénita isoladado cristalino e miopia grave.Gravidez não planeada, vigiada na Horta, com refe-renciação à Consulta de Genética Médica às 16 sema-nas. Foi realizado ecocardiograma materno às 17 se-o ecocardiograma realizado previamente à gravidez,mostrava uma dilatação da aorta de 41 mm e prolapsoda válvula mitral com regurgitação moderada a grave.Adicionalmente apresentava cifoescoliose.Por opção materna não foi realizada consulta pré--concecional, tendo sido avaliada pela cardiologia pelaprimeira vez na gravidez às 6 semanas. Iniciou nessadata medicação com betabloqueante, como profilaxiado risco de complicações cardíacas – Quadro I. Nestaaltura, a grávida foi informada do prognóstico mater-no-fetal, nomeadamente do risco elevado de trans-missão genética e de prematuridade fetal. Apesar des-ta informação, decidiu prosseguir a gravidez, tendosido proposta vigilância conjunta entre a cardiologia ea obstetrícia. Foi abordada a possibilidade de diagnós-tico pré-natal invasivo, que recusou. A grávida apre-sentava sintomatologia de cansaço para médios esfor-ços desde as 23 semanas. Perante o quadro clínico foiaconselhada a cessar a sua atividade profissional. Foi realizado ecocardiograma materno às 24 sema-nas, verificando-se uma dilatação da aorta de 41 mm. Do ponto de vista fetal, foi realizada ecografia mor-fológica com ecocardiograma fetal às 21 semanas –Quadro II. O ecocardiograma fetal foi normal, comindicação para reavaliação no pós-parto. Repetiu eco-grafia às 25 semanas e às 32 semanas – Quadro II. Avigilância materna revelou os parâmetros analíticos dosegundo e terceiro trimestre normais. Clinicamente agrávida apresentava agravamento do cansaço. O au-mento ponderal na gravidez foi de 12 Kg. QUADRO I. CARACTERIZAÇÃO DOS CASOS CLÍNICOSCaso clínico 1 Caso clínico 2Idade Materna 27 anos 31 anosRaça Caucasiana CaucasianaParidade Nulípara NulíparaIMC Pré Concecional 22,6 28Dilatação Raiz da Aorta 41 mm 45 mmEstudo Genético mutação c. 1969_1970del2 mutação c. 2431G>A (p. Cys811Tyr) no exão 16 do gene FBN1 no exão 19 no gene FBN1Medicação Bisoprolol 5 mg 1cp/dia Metoprolol 100 mg 2 cp/diaSulfato Ferroso 90mg/ Sulfato Ferroso 90mg//Ácido Fólico 1mg – 1 cp/dia /Ácido Fólico 1mg – 1 cp/diaHidróxido de Alumínio 200 mg, Hidróxido de Magnésio 200 mg e Simeticone 25 mg – 1 cp SOSIMC – Índice de Massa Corporal; mm – milímetros; mg – miligrama; cp – comprimido; SOS – quando necessárioPregnancy in Marfan Syndrome – two case reports76 Acta Obstet Ginecol Port 2016;10(1):74-77Repetiu nova ecografia às 34 semanas – Quadro II.A vigilância materna revelou parâmetros analíticos dosegundo e terceiro trimestre normais.O aumento ponderal materno foi de 11Kg. Clinica -mente a grávida apresentava-se assintomática. Discutido em equipa multidisciplinar, foi decididoparto por cesariana às 35 semanas, com realização decorticoterapia pré-natal dois dias antes. RN do sexo masculino com 2.410g IA 8/9, que es-teve internado na unidade de cuidados intermédios porprematuridade, não se tendo verificado intercorrênciase tido alta ao 10º dia. Foi realizado ecocardiograma doRN com boa função cardíaca, sem alterações do arcoaórtico, ficando referenciado à consulta de cardiologiapediátrica e pediatria para acompanhamento da pato-logia renal.O internamento da mãe decorreu sem intercorrên-cias. A puérpera manteve o betabloqueante no pós--parto. A consulta de revisão pós-parto com o aconse-lhamento contracetivo foi realizada no hospital da área.DISCUSSÃOA vigilância destas mulheres deve ser multidisciplinardesde a preconceção, gravidez até ao pós-parto, parti-lhada entre a obstetrícia, a cardiologia, a anestesia, a pe-diatria e a genética de forma a otimizar os resultados12.Está indicada uma monitorização seriada por eco-manas, com diagnóstico de dilatação da raiz da aortade 45 mm, tendo sido encaminhada para a consulta deCardiologia da nossa instituição e iniciado medicaçãocom betabloqueante – Quadro I. Foi solicitada umaRessonância Magnética (RM) para melhor visualiza-ção da aorta, que a grávida não conseguiu efetuar pormotivos de claustrofobia. A grávida foi elucidada acer-ca do prognóstico materno relacionado com o risco dedisseção da aorta, e do risco fetal, nomeadamente detransmissão genética, tendo sido oferecida possibili-dade de realização de técnica invasiva de diagnósticopré-natal, amniocentese, mas que a grávida recusou.Realizou, às 20 semanas, a ecografia morfológica fe-tal com estudo de ecocardiograma fetal complementar,aparentemente bem mas com má visualização do arcoaórtico, com indicação de repetição às 23 semanas, nãotendo comparecido ao exame – Quadro II. Durante a gravidez foram realizados mais dois eco-cardiogramas maternos (24 e 33 semanas), mantendo--se a dilatação da aorta nos 45 mm.Às 31 semanas a grávida foi encaminhada pela car-diologia à consulta de Alto Risco da nossa Instituição.Foi realizada ecografia fetal às 32 semanas onde se ve-rificou uma suspeição de coartação da aorta – QuadroII. Assim, à data, foi repetido o ecocardiograma fetal,que mostrou a confirmação de desproporção dos ven-trículos cardíacos, e hipótese diagnóstica de despro-porção fisiológica, com indicação de observação do RNpela cardiologia pediátrica após o nascimento.QUADRO II. ECOGRAFIAS FETAISCaso clínico 1 Caso clínico 2Ecografia Morfológica Rim esquerdo com Ecografia Morfológica Ausência do rim esquerdo; duplicação pielocalicial; Feto no percentil 50.Feto no percentil 90. Sem marcadores ecográficos Sem marcadores ecográficos de cromossomopatia.de cromossomopatia.Ecografia 25 semanas Feto no percentil 90; Ecografia 32 semanas Feto no percentil 15; ausência do LA normal; colo 34 mm rim esquerdo; fluxometria da artériaumbilical acima do percentil 95; fluxometria da artéria cerebral média e LAnormais; aparente desproporção entre osventrículos cardíacos – suspeita de coartação da aorta.Ecografia 32 semanas Feto no percentil 90; Ecografia 34 semanas Feto no percentil 25-50, com LA LA normal normal – suspeita de coartação da aortaLA – Líquido Amniótico; mm – milímetrosPatrícia Isidro Amaral, Ana Campos, Lino PatrícioActa Obstet Ginecol Port 2016;10(1):74-77 774. Pyeritz RE. Maternal and fetal complications of pregnancyin the Marfan Syndrome. Am J Med 1981; 71:784-790.5. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B, Donnai P, Harris R. Out-come of pregnancy in women with Marfan s syndrome. Br J Obs-tet Gynaecol 1997; 104:201-206.6. Meijboom LJ, Vos FE, Timmermans J, Boers GH, Zwin-derman AH, Mulder BJ. Pregnancy and aortic root growth in theMarfan syndrome: a prospective study. Eur Heart J 2005; 26: 914--920. 7. Robson SC, Hunter S, Boys RJ, Dunlop W. Serial study offactors influencing changes in cardiac output during human preg-nancy. Am J Physiol 1989; 256:H1060-H1065.  8. Manalo-Estrela P, Barker AE. Histopathologic findings inhuman aortic media associated with pregnancy. Arch Pathol 1967;83:336-341. 9. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, McDougall J, ZehrKJ, Schaff HV, Carrel TP. Aortic dissection in pregnancy: analysisof risk factors and outcome. Ann Thorac Surg 2003; 76:309-314.  10. Expert consensos document on management of cardiovas-cular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003; 24:761-781.  11. Therrien J, Gatzoulis M, Graham T, Bink-Boelkens M,Connelly M, Niwa K, Mulder BJM, Pyeritz RE, Perloff J, Somer-ville J, Webb GD. Canadian Cardiovascular Society ConsensusConference 2001 update: Recomendations for the Management ofAdults with Congenital Heart Disease- Part II. Can J Cardiol 2001;17:1029-1050. 12. Grigoriu A, Colman J, Silversides C, Wald R, Siu S, SermerM. Marfan Syndrome and Pregnancy: Clinical implications andmanagement. Fetal and Maternal Medicine Review 2010; 21(3):225-241.   13. Goland S, Barakat M, Khatri N, Elkayam U. Pregnancy inMarfan Syndrome- Maternal and Fetal Risk and Recommenda-tions for Patient Assessment and Management. Cardiol Rev. 2009;17(6):253-262. 14. Shores J, Berger KR, Murphy EA, Pyeritz RE. Progressionof aortic dilatation and the benefit of long-term beta-adrenergicblockage in Marfan s. 1994;330(19):1335-1341. 15. Pruyn SC, Phelan JP, Buchanan GC. Long-term propra-nolol therapy in pregnancy: maternal and fetal outcome. Am J Obs-tet Gynecol. 1979; 135:485-489.  16. Lipscomb KJ, Smith JC, Clark B, et al. Outcome of preg-nancy in women with Marfan syndrome. 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A RMpode ser utilizada, nos casos em que o ecocardiogramanão é suficiente na avaliação da artéria aorta13.Tem sido demonstrado que os betabloqueantes au-mentam a distensibilidade da aorta e reduzem a velo-cidade de onda de pulso, provocando uma menor dila-tação da aorta e consequentemente reduzindo a taxade complicações, nomeadamente de regurgitação, dis-seção aórtica, insuficiência cardíaca congestiva e mor-te, parecendo nestes doentes ter sentido a sua utiliza-ção14. No entanto, restrição do crescimento fetal, bra-dicardia, hipoglicémia, hiperbilirrubinémia e apneiado recém-nascido têm sido descritos como possíveisefeitos secundários da sua utilização durante a gravi-dez15. Os betabloqueantes são excretados no leite ma-terno, no entanto as vantagens da amamentação supe-ram os riscos, não devendo ser desencorajada13.A indicação de parto por cesariana está dependen-te das dimensões da dilatação da aorta. O parto vagi-nal pode ser realizado de forma segura em grávidas comsíndrome de Marfan sem envolvimento cardiovascularou com dimensões da aorta estável e inferior a 40 mm16.No entanto, de forma a reduzir o stress do parto, é re-comendada analgesia para alívio da dor e parto instru-mentado para abreviar o período expulsivo17.Grávidas com dilatação da aorta superior a 40 mmou com aumento das suas dimensões durante a gravi-dez têm indicação para parto por cesariana eletiva, pelorisco elevado de disseção da aorta6. Em grávidas comdilatação superior a 50 mm, diagnosticada numa fasetardia da gravidez, a substituição da raiz da aorta deveser realizada alguns dias após o parto. No caso de dis-seção da aorta (toracalgia, dorsalgia ou dor abdominalde início súbito, síncope e sensação de morte iminen-te) com indicação para cirurgia emergente, está indi-cada a realização de cesariana, seguida de cirurgia car-díaca7.REFERÊNCIAS1. Judge DP, Dietz HC. Marfan Syndrome. Lancet 2005;366:1965-1976. 2. Silverman DI, Burton KJ, Gray J, Bosner MS, KouchoukosNT, Roman MJ, Boxer M, Devereux RB, Tsipouras P. Life expec-tancy in the Marfan syndrome. Am J Cardiol 1995; 75:157-160.3. Pyeritz RE, McKusick VA. The Marfan syndrome: diagno-sis and management. N Engl J Med 1979; 300:772-777.

Gravidez na Síndrome de Marfan – dois casos clínicos

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