Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa mitä vaaratapahtumia päivystyspoliklinikalla on tapahtunut, mitkä ovat myötävaikuttavia tekijöitä vaaratapahtumille ja millaisia suojauksia päivystyksessä on vaaratapahtumien ehkäisemiseksi. Opinnäytetyön tavoitteena on edistää potilasturvallisuutta päivystyksessä. Tämä opinnäytetyö on toteutettu systemaattista kirjallisuuskatsausta soveltaen (n=23), ja on osa OPIX-hanketta, jonka tavoitteena on potilasturvallisuuden edistäminen.
Yleisimmät vaaratapahtumat liittyvät lääkehoitoon, diagnostiikkaan sekä organisaation ongelmiin. Vaaratapahtumia syntyy usein myös liittyen materiaaliin tai välineistön ongelmiin, teknisiin ongelmiin sekä ihmisen tekemiin inhimillisiin virheisiin, kuten erimerkiksi kommunikaatio-ja raportointiongelmiin sekä virheisiin dokumentaatiossa.
Vaaratapahtuma on lähes aina monien myötävaikuttavien tekijöiden summa. Myötävaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi korkea potilasmäärä, monitoimijatilanteet, sekä päivystyksen ruuhkautuminen. Myös suuri työmäärä, ajan puute, keskeytykset, työntekijöiden huono unen laatu sekä taipumus kiertää määriteltyjä menettelytapoja ja suojauksia ovat myötävaikuttavia tekijöitä vaaratapahtumien syntymiselle.
Potilasturvallisuuskulttuurin kehittyminen vaikuttaa oleellisesti vaaratapahtumien vähenemiseen. Syyttelemätön ja avoin ilmapiiri, säännölliset henkilökunnan lisäkoulutukset, yhteisten toimintasuunnitelmien laatiminen sekä erilaisten mittarien hyödyntäminen koettiin edistävän potilasturvallisuuskulttuuria.
Tulevaisuudessa olisi hyvä saada suomalaista lisätutkimusta päivystyspoliklinikoiden vaaratapahtumista sekä ohjeistuksia ja suojauksia vaaratapahtumien ehkäisemiseksi. Toimiva kommunikaatio sekä hyvinvoiva ja osaava hoitohenkilökunta ovat avainasemassa ehkäisemässä vaaratapahtumien syntymistä päivystyksessä.The purpose of this thesis is to find out what patient safety incidents have occurred in emergency department, what are the contributing factors to the patient safety incidents and what kind of patient safety defenses there are in emergency departments already. The aim of this thesis is to promote patient safety in emergency departments. This thesis is an applied systematic literature review (n= 23), and is a part of a OPIX -project which aim is to promote patient safety.
The most common patient safety incidents are related to medication problems, problems in diagnostics and organizational problems. Patient safety incidents are also often associated with problems with material or equipment, technical problems, and human errors, such as communication and reporting problems and errors in the documentation.
Patient safety incidents are almost always the sum of many contributing factors. The contributing factors are, for example, high number of patients, the multitasking situations and crowding of the emergency department. Also, a great workload, lack of time, interruptions, employee’s poor quality of sleep, and tendency to neglect the defined procedures and safety defenses are contributing factors to the patient safety incidents in emergency department.
The development of a patient safety culture has a major impact on the reduction of patient safety incidents. Blame-free and open-minded atmosphere, regular additional training of employees, making common action plans and the utilization of various indicators and tools were experienced to improve the patient safety culture.
In the future it would be good to have more research on the patient safety incidents in the Finnish emergency departments as well as on guidelines and safety defenses to prevent patient safety incidents. Effective communication and healthy and experienced employees are in the key position in preventing emergency department from the patient safety incidents
