Fráter, Márk

Sáry, Tekla

Repository of the Academy's Library

42 Med. dent DENTAL HÍREKA gyökérkezelt fogak megerősítése, a restaurátum-fog komplexum sikerességének és túlélésének növelése a mai napig központi kérdéskör mind a restauratív fogászatban, mind az endodonciában. Ez utóbbinak az oka abban kere-sendő, hogy az endodonciai kezelés nem tekinthető teljesen befejezettnek, amíg a fog végleges koronai restaurátummal nincs ellátva. Sőt, vizsgálatok arról számolnak be, hogy azon fogak, amelyek a gyökértömést követő 4-6 hónapon belül lettek véglegesen restaurálva, nagyobb sikerességet mutat-nak, mint amelyek ennél csak hosszabb idő elteltével (1).A gyökérkezelt fogak gyengüléséhez számos tényező hoz-zájárul, többek között: trepanálás és hozzáférési nyílás ki-alakítása, a dentin dehidratációja, a dentin struktúrájának átalakulása, az átöblítő-szerek erodáló hatása, az esetlege-sen használt kálcium-hidroxid lágyító hatása stb. (2). A fenti okok miatt a gyökérkezelt fogak gyakrabban szenvednek el fatális kimenetelű töréseket, mint a hasonló kavitással ren-delkező, de vitális fogak. Jelen tudásunk szerint ez idáig a legfontosabb gyengítő tényező a caries vagy korábbi trauma miatt kialakult koronai keményszövet veszteség, amelyet a terápiánkhoz szorosan kapcsolódó trepanálási folyamat to-vább súlyosbít. Így kiemelten fontos, hogy a gyökérkezelt fogakba készülő restaurátumnak nem csak a hiányzó fog-struktúrát kell esztétikailag és funkcionálisan helyreállítani, hanem a meggyengült fogat is meg kell erősíteni, mintegy egységet alkotva a megmaradt zománccal és dentinnel. A gyökérkezelt fogak restaurálására bevett módszer volt a fo-gak „belső sínezése”, csapok segítségével. Ez a mai, modern esztétikai fogászati érában üvegszálas csapok segítségével történik. Ugyanakkor mind a vizsgálatok, mind saját klinikai tapasztalatunk, eddigi kudarcaink rávilágítottak arra, hogy az üvegszálas csappal való helyreállítás nem nyújt mindig ideális és időálló eredményt, valamint nem minden típusú fog esetén segít (2). A csapozás létjogosultságának eldön-tésekor nem elegendő pusztán a megmaradt koronai fog-mennyiséget vizsgálni, hanem figyelembe kell venni, hogy mely régióban helyezkedik el a fog, mekkora, és milyen irá-nyú erők lépnek fel itt elsődlegesen, valamint a páciensnél várható-e extrém nagyságú erőbehatás (bruxálás, szorítás, parafunkciók stb.). Ha mindezeket figyelembe vettük, és az üvegszálas csap behelyezése mellett döntöttünk, akkor a következő problémákkal kell szembenéznünk:1. A csap nem az eredeti állapotot állítja helyre biomecha-nikai szempontból, ugyanis a gyökércsatornában a fog tengelyében (ahol a csap lesz) nem lép fel terhelés ép fog esetén, helyette a gyökércsatorna falain jön létre és összpontosul a terhelés.2. Az ovális, nem körszimmetrikus gyökércsatornában a csap nem fog megfelelően illeszkedni, vagy csak apikálisan (1. kép). 3. A kritikus cervikális területen, ahol a legtöbb stressz lép fel, a csap-ragasztócement arány nem ideális (a cement dominál), (1. kép).4. A nagy mennyiségű ragasztócement könnyen tartalmaz-hat buborékokat, melyek később a cement megrepedését okozhatják.5. A hagyományos üvegszálas csap nem köt össze meg-bízhatóan a ragasztó és/vagy csonkfelépítő anyagokkal, amely könnyen vezethet a csap megmozdulásához. Ezek a tényezők tetten érhetőek a klinikai gyakorlatban, ugyanis az üvegszálas csapok sikertelenségének leggyako-ribb formája a csap elválása a ragasztótól, továbbá a meg-mozdulása, vesztése.Már régóta megfogalmazódott az igény a klinikusok részé-ről, hogy az üvegszálas csapokat is valahogy individualizálni kellene annak érdekében, hogy jobban illeszkedjenek, és le-hetőleg precízebben töltsék ki a gyökércsatornát. Ez a kívánt megerősítés elérése érdekében fontos, ugyanis így lehetőség nyílna a mechanikailag gyengébb elem, a ragasztó mennyi-ségének csökkentésére, az üvegszálak javára. Ennek legegy-szerűbb és legkezdetlegesebb módja a több, hagyományos Dr. Fráter Márk PhD, M.Sc., dr. Sáry TeklaBIOBLOCK-TECHNIKA A GYÖKÉRKEZELT FOGAK MEGERŐSÍTÉSÉRE –  KUTATÁSOK, TAPASZTALATOK ÉS LIMITÁCIÓK1. kép: A hagyományos üvegszálas csappal végzett „csa-pozás” problémái.43Med. dent XXV. évfolyam – 2021. 2. számüvegszálas csap alkalmazása, bár ez nemigen minősül valós individualizálásnak. Egy másik megoldás lehet az felületke-zelésen átesett üvegszálas csap individualizálása kompozittal egy glicerinnel bevont gyökércsatornában (FRC post relining method), bár itt a fő probléma, hogy a kompozit (metakrilát rezin) és a hagyományos üvegszálas csap (epoxi rezin) között szinte lehetetlen stabil kapcsolatot kialakítani. Az elasztikus üvegszálas csapok (everSTICK POST, GC) megjelenésével le-hetőségünk nyílt arra, hogy chairside, több elasztikus üveg-szálas csap alkalmazásával készítsünk egy részben vagy egészben individualizált üvegszálas csapot (2. kép) (3). A technika két fő limitációja, hogy egyrészt helyigénye van, azaz csak igen destruált koronai állomány esetén le-het korrekt módon elkészíteni, valamint főleg kónikusabb gyökércsatornákban alkalmazható, de a teljesen irreguláris anatómiával nem igazán tud mit kezdeni. Az eddig felsorolt technikák közös hátránya, hogy mindnél szükség van ra-gasztócement alkalmazására, azaz az üvegszálak nincsenek közvetlen kapcsolatban a gyökércsatorna falával, így nem képesek stressztörő rétegként funkcionálni.Az eddig felsorolt, az üvegszálas csapozási módszerek során tapasztalt problémák megoldására született meg a Bioblock technika. Jelen módszer során a hagyományosan üvegszá-las csappal és ragasztó cementtel kitöltött gyökércsatorna szakaszt rövid üvegszálas kompozittal (everX Posterior, GC) töltjük fel. Ezt követően a koronai kavitás hiányzó dentinje is pótlásra kerül az említett anyagból, így egy individualizált rövid üvegszálas direkt csapot és csonkfelépítést alkotva (3-4. kép).A Bioblock technika megszünteti a hagyományos „csapozá-si” folyamat hátrányait, gyenge pontjait, az alábbiak szerint: 1. - az üvegszálak kitöltik a rendelkezésre álló teljes teret, így maximalizált az üvegszálak mennyisége a kritikus cerviká-lis területen is, 2. - nincs szükség ragasztó cementre, így az üvegszálak közvetlen a gyökércsatorna falára adaptálhatók, ahol az érdemi stressz generálódik terheléskor, 3. - csökken a felhasznált anyagok és ezzel a ragasztási felületek száma, ami csökkenti a restaurátumon belül fellépő stresszt. Mivel a használt rövid üvegszálas kompozit 4-5 mm mélységig biz-tonsággal átvilágítható (4,5), így a teljes Bioblock technika 3 horizontálisan applikált rétegből épül fel. Mélységét tekintve az üvegszálak többnyire 6 mm mélységig kerülnek a gyö-kércsatornába, a csatorna bemenetéhez képest. A lépések a következők:• a guttapercha visszafúrása 6-7 mm mélységig 3-as vagy 4-es méretű Gates Glidden fúróval vagy azonos méretű csapelőfúróval;• koronai kavitás átérdesítése;• zománc savazása 30-45 s-ig, majd lemosása;• gyökércsatorna tisztítása klórhexidinnel, majd szárítása (az adhezív rendszernek megfelelő mértékig);• duál-kötésű adhezív alkalmazása mind a gyökércsatorná-ban, mind a koronai kavitásban, az adhezív réteg elvéko-nyítása, majd fotopolimerizáció (5. kép);• rövid üvegszálas kompozit applikálása a számára kialakí-tott gyökércsatorna szakasz apikális részébe (6. kép);• fotopolimerizálás 2-3 s-ig, majd fotopolimerizálás egy rö-videbb hosszúságú hagyományos üvegszálas csapon ke-resztül 1,5 percig! (7. kép);• világításra használt csap eltávolítása és 2. réteg rövid üveg-szálas anyag applikálása, fotopolimerizálás (20-40 s-ig);• 3. réteg applikálása, fotopolimerizálás (8. kép);• végleges tömés elkészítése vagy preparálás indirekt res-taurátumhoz.A technika gyakorlati szempontból fontos lépése az anyag megfelelő „kondenzálása”, tömörítése a gyökércsatorna 2. kép: Elasztikus üvegszálas csapokból készített individu-alizált üvegszálas csap.3. kép: Gyökértömés utáni állapot, gingivális ládaemelésre is szükség lesz. Tág, aszimmetrikus, meggyengített gyö-kércsatornák láthatók.4. kép: Gingivális ládaemeléssel és Bioblock technikával ellátott fog, „ridge-up” preparálás betéthez.44 Med. dent DENTAL HÍREKapikális részébe, melyre javasolt egy vékony száraz bond-ecset, egy parodontális szonda és/vagy egy endodonciai plugger alkalmazása. A másik fontos lépés az apikális réteg megfelelő polimerizálása. Vizsgálataink arról számolnak be, hogy az itt felsorolt lépésekben elvégzett fotopolimerizáció (üvegszálas csapon keresztül) megfelelő keménységet és konverziót biztosít a rövid üvegszálas kompozit számára (6-8). Ennek oka részben abban keresendő, hogy a használt rö-vid üvegszálas kompozit transzparens, így átengedi és szórja is a fényt, valamint a fényvezetőként használt hagyományos üvegszálas csap képes lejuttatni elegendő fényt a kritikus apikális régióba (9).A Bioblock technika használható olyan esetekben is, amikor valamilyen oknál fogva a csapozás nem célravezető (apexifi-kált fogak, ahol a trepanációs nyílás akár kisebb is lehet, mint a gyökércsatorna átmérője) és/vagy a gyökércsatorna belső irregularitása jelentős (belső reszorpció) (7,10).A Bioblock technika eddig ismert egyetlen limitje, hogy a paszta állagú rövid üvegszálas kompozit (everX Posterior) kondenzálásának hatékonysága nehezen ellenőrizhető a gyökércsatorna apikális részén, és könnyen maradhatnak alatta, vagy a rétegek között levegőzárványok. Ezek feltételezhetően a későbbiekben gyenge pontként szerepel-hetnek a restaurátumban. Az említett légzárványok jelentő-sebbek lehetnek a koronai csonkfelépítésben (9. kép).Erre is szolgálhat megoldásként az új, folyékony rövid üveg-szálas kompozit (EverX Flow bulk shade, GC), melyet kedvező viszkozitása által célzottan lehet eljuttatni egy kavitás bármely területére, és csak ezt követően mutat (klinikusként pont ideálisnak mondható) folyást, enyhe szétterülést. Az everX Flow sokban hasonlatos a paszta típusú everX Posterior-hoz, példá-ul ugyanúgy 5 mm mélységig biztonsággal átvilágítható. Bár a flow lényegesen kisebb üvegszálas rostokat tartalmaz, mint az „elődje”, az everX Posterior, ugyanakkor lényegesen nagyobb mennyiségben tartalmazza azokat (11). Ennek köszönhetően az everX Flow, meglepő módon, nagyobb töréssel szembe-ni ellenállást és stressztörést hoz létre, mint a korábbi, paszta típusú rövid üvegszálas anyag (11). Mivel eredetileg az everX Flow-t részben a „szűk helyek” restaurálására fejlesztették ki, így kézenfekvő volt, hogy a Bioblock technikába is beépüljön. A szerzők által végzett számos vizsgálat arról számol be, hogy az EverX Flow-val végzett Bioblock technika ígéretesebbnek bizonyult mind mechanikai szempontból, mind az anyagon be-lüli résképződés/gyökércsatornán belül visszamaradt légzárvá-nyok szempontjából, mint a paszta típusú anyag (7,8).9. kép: Légzárványok a Bioblock technikán belül.576845Med. dent XXV. évfolyam – 2021. 2. számJelenleg vizsgálatok folynak arra, hogy az EverX Flow ragasz-tóként is használható hosszú, hagyományos vagy elasztikus üvegszálas csapok ragasztására, mely az eddigi eredmények szerint sokkal erősebb megoldást teremt, mint a sokak által használt, hagyományos üvegszálas csapozási technikák (8). De ez csak egyetlen példa. Az everX Flow felhasználási terü-lete határtalan, és a szerzők személyes kutatási és klinikusi benyomása az, hogy az anyag segítségével képesek leszünk lényegesen kitolni a direkt restaurátumok határát, indikációs lehetőségeit az indirekt restaurátumok „felségterületére”.Irodalomjegyzék1. Bhuva B, Giovarruscio M, Rahim N, Bitter K, Mannocci F. The res-toration of root filled teeth: a review of the clinical literature. Int Endod J. 2021 Apr; 54(4):509-535.2. Zarow M, Ramírez-Sebastià A, Paolone G, de Ribot Porta J, Mora J, Espona J, Durán-Sindreu F, Roig M. A new classification sys-tem for the restoration of root filled teeth. Int Endod J. 2018 Mar; 51(3):318-334.3. Fráter M, Forster A, Jantyik Á, Braunitzer G, Nagy K, Grandini S. In vitro fracture resistance of premolar teeth restored with fi-bre-reinforced composite posts using a single or a multi-post technique. Aust Endod J. 2017 Apr; 43 (1):16-22.4. Lempel E, Őri Z, Kincses D, Lovász BV, Kunsági-Máté S, Szal-ma J. Degree of conversion and in vitro temperature rise of pulp chamber during polymerization of flowable and sculptable con-ventional, bulk-fill and short-fibre reinforced resin composites. Dent Mater. 2021 Jun; 37 (6):983-997.5. Lempel E, Őri Z, Szalma J, Lovász BV, Kiss A, Tóth Á, Kunsá-gi-Máté S. Effect of exposure time and pre-heating on the conversion degree of conventional, bulk-fill, fiber reinforced and polyacid-modified resin composites. Dent Mater. 2019 Feb; 35(2):217-228.6. Fráter M, Lassila L, Braunitzer G, Vallittu PK, Garoushi S. Frac-ture resistance and marginal gap formation of post-core resto-rations: influence of different fiber-reinforced composites. Clin Oral Investig. 2020 Jan; 24 (1):265-276. doi: 10.1007/s00784-019-02902-3. Epub 2019 May 16. Erratum in: Clin Oral Investig. 2021 May; 25 (5):3339-3340.7. Fráter M, Sáry T, Néma V, Braunitzer G, Vallittu P, Lassila L, Ga-roushi S. Fatigue failure load of immature anterior teeth: influ-ence of different fiber post-core systems. Odontology. 2021 Jan; 109 (1):222-230.8. Fráter M, Sáry T, Jókai B, Braunitzer G, Säilynoja E, Vallittu PK, Lassila L, Garoushi S. Fatigue behavior of endodontically treated premolars restored with different fiber-reinforced designs. Dent Mater. 2021 Mar; 37(3):391-402.9. Bell-Rönnlöf AL, Jaatinen J, Lassila L, Närhi T, Vallittu P. Trans-mission of light through fiber-reinforced composite posts. Dent Mater J. 2019 Dec 1; 38 (6):928-933.10. Fráter M, Sáry T, Garoushi S. Bioblock technique to treat severe internal resorption with subsequent periapical pathology: a case report. Restor Dent Endod. 2020 Aug 18; 45 (4):e43.11. Lassila L, Keulemans F, Säilynoja E, Vallittu PK, Garoushi S. Me-chanical properties and fracture behavior of flowable fiber rein-forced composite restorations. Dent Mater. 2018 Apr;34(4):598-606.

Bioblock-technika a gyökérkezelt fogak megerősítésére –

Kutatások, tapasztalatok és limitációk

http://real.mtak.hu/131817/1/7.%20sz.%20mell%C3%A9klet.pdf

Bioblock-technika a gyökérkezelt fogak megerősítésére – Kutatások, tapasztalatok és limitációk

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Repository of the Academy's Library