ghalenoy, mehran

tohidizadeh, kosar

Qazvin University of Medical Sciences Repository

بسم هللا الرمحن الرحمیژورانل الکب: موضوع ارائهکوثر توحیدی زاده: ارائه دهندهاکرش نایس ارشد همندیس هبداشت حرفه ای و امیین اکر: رش ته و مقطع حتصییل:عنوان مقاهلThe big picture on accident causation: A review, synthesis and meta-analysisof  AcciMap studies:نویس ندگانPaul M. Salmona,d, Adam Hulmea, Guy H. Walkerb,d, Patrick Watersonc, Elise Berbera,Neville A. Stantonaچکیده مقاهلمقدمه مقاهل.در مورد تحقیقات علت حوادث"تفکر سیستمی"رایج بودن دیدگاه (برای همه حوزه های حیاتی)اکثر مدل های علت حادثه عمومی هستند .این تصور که علت حادثه در حوزه های حیاتی ایمنی همگن استآزمایش رسمی عدم اثبات ویژگی های مشترک بالهای انسانی توسط ترنرت و ویژگی مطالعات اندکی تجزیه و تحلیل تصادفات در حوزه های مختلف را برای شناسایی مشترکاهای مکرر تجزیه و تحلیل کرده اندمقدمه مقاهل:مشکل استفاده از تجزیه و تحلیل حوادث در مطالعات معتبر.استفاده در مطالعاتتفاوتهای نظری و روش شناختی در رویکردهای تجزیه و تحلیل مورد تحلیل های و در نتیجه تمرکز بر تجزیه. و تحلیل در روش های مختلف اگر غیرممکن نباشد دشوار استتجزیه وزه ای که چنین رویکردی تجزیه و تحلیل ها را صرف نظر از ح. انجام شده تنها با یکی از روشها مناسبتر است.امکان پذیر می کنداست، در آن رخ داده -AcciMap)روش از چهار  STAMP- FRAME-HFACS) ،AcciMap:2010بعد از انتشار اکثر مطالعات-حادثهارتباط را با جدیدترین مدل های علت بیشترین -استترین محبوب مقدمه مقاهلکلیدیاصولحدچهتا-داردوجودمتداولمتقابلروابطوعواملازایمجموعهآیا:هدف•.تاسشدهتأییدحادثهتحلیلوتجزیهمطالعاتطریقازحادثهعلتمورددر(1997)راسموسنیکایجادبرایمجدداًواستخراجشدهمنتشرتحلیلوتجزیه23ازمشارکتیروابطوعوامل•AcciMapشدکدگذاریای،حادثهچند/ایحوزهچند.AcciMapتجزیهمعیارهایباسپسحاصلههایزهحودرحادثهعلتدرمشترکوجوهتاگرفتقرارتحلیلوتجزیهموردشبکهتحلیلوکندکشفراکاربردیمورد اس تفاده در مقاهلروش AcciMap:اصلط مقدم حادثه ناشی از تصمیمات همه ذینفعان یک سیستم نه صرفا افراد خ-اجتماعیسیستم های پیچیده ظهور :سطوح-محلیبرنامه ریزی و بودجه بندی دولت -نظارتینهادها و انجمن های -بندیسیاست دولت و بودجه اطرافو تجهیزات و محیط -بازیگرفرایندهای فیزیکی و فعالیتهای -عملیاتیمدیریت فنی و :نقاط قوتل مشارکت و همچنین تعامالت و روابط بین عوام( تا دولت)نظر گرفتن عوامل مشارکت در کل سیستم کاری در کنندهروش اکر مقاهلAcciMapبررسی و ترکیب تجزیه و تحلیل های •استخراج و کدگذاری عوامل شناسایی شده توسط این رویکرد•چند حوزه ای و چند حادثه ایAcciMapتهیه یک •روش اکر مقاهلمقاالتانتخابAcciMapهادادهاستخراجهاآنبینروابطوکنندهکمکعواملگذاریکدبندیرتبهبیناطمینانقابلیتتحلیلوتجزیهشبکهآنالیزAcciMapانتخاب مقاالت :معیارهای انتخاب مقاله•جهت حوادث بزرگ و جزئیAcciMapاستفاده از روش •حوادثیا مجموعه ای از حوادث تحلیلبرای تجزیه و AcciMapروشاستفاده از •::معیارهای حذف مطالعه•استفاده از این رویکرد برای حوادثی که نتیجه نامطلوب نداشته است•مقاالتی که در آن رویکرد دچار تغییر شده یا ترکیبی استفاده شده است•مقاالت کنفرانسی•مقاالت غیر از زبان انگلیسی•اس تخراج اطالعاتغربالگری شد( AH, EB)هر مطالعه واجد شرایط توسط دو نویسنده •:هر مقاله استخراج شدهای زیر از داده •روابط بین عوامل کمک کننده-عوامل کمک کننده-حوزه-تاریخ انتشار-نویسندگان•کدگذاری عوامل و روابط مکک کنندهبود و با استفاده از یک بسته نرم افزاریAcciMapگره در شش سطح 79طرح طبقه بندی شامل •Nvivo)کیفی .یافتطور مکرر توسعه به ( Windowsبرای 11AcciMapهر سطح در شد و نسبت ها کمک کننده انجام سپس شمارش فراوانی عوامل و روابط •.شدمحاسبه .توسعه داده شد،کندگره را جدول بندی می 79یک ماتریس رابطه ای که بندی، طبقه از عمل پس •جتزیه و حتلیل قابلیت اطمینان بنی رتبه بندیشدانجاممطالعهپنجدرمشارکتعاملکدگذاریبندیرتبهبیناطمینانقابلیتتحلیلوتجزیه•.شدکدگذاریبندیطبقهطرحازاستفادهبا(AH،EB)نویسندهدوتوسطجداگانهعامل156مجموعدر•Cohen’s)کوهنکاپاآماروتوافقدرصد• Kappa)شدهرمزگذاریکنندهمشارکتعواملمقایسهاساسبر.شدمحاسبهتحلیلگردو.یافتنددستتوافقازباالییسطحبهتحلیلگرانمطالعه،پنجدر•75.64%Kappa = 0.749, 95% CI 0.68 to 0.81آ انلزی ش بکه:SocNetVافزارینرمبرنامهاز•وتجزیهازتقمشموضوعیکدهایبینکلیروابطتجسمبرایشبکهنموداربهماتریستبدیلبرای.شداستفادهAcciMapتحلیلمعیاردوازاستفادهباایحادثهچند/ایحوزهچندAcciMapتحلیلوتجزیهبرایسپس•:شداستفادهزیرمرکزیتآ انلزی ش بکه(DC)درجه مرکزیت •سایر عوامل مشارکت کننده در شبکه تأثیرعوامل موثر بر برای اندازه گیری میزان •(IC)درجه بدون مرکزیت •شبکهنده در سایر عوامل مشارکت کنتحت تاثیر قرار گرفتن عوامل موثر از برای اندازه گیری میزان •نتاجیمطالعات مشمول(بودAcciMapدر دو مطالعه دو تجزیه و تحلیل )مطالعه 21از AcciMapمطالعه 23•-حمل و نقل جاده ای-حمل و نقل ریلی-تروریسم-حوزه های مختلف بهداشت عمومی•هوافضا و مهندسی عمران-تفریح در فضای باز-دریایینتاجیطرح طبقه بندیارائه فاکتورهای مشارکتی در جدولدر 2عوامل مشارکتی خاص مربوط به هر یک از انواع عوامل مشارکت کننده در جدول مثال هایی از استشده ارائه Aپیوست استAcciMapسطح در شش نوع عامل مشترک 79طبقه بندی شامل طرح عوامل مکک کنند-نتاجیعامل 5587همه . استخراج شد23AcciMapsعامل مشارکت فردی از 5587در مجموع •.کد موضوعی کدگذاری شد79مشارکت کننده در یکی از نتاجیعوامل مکک کننده:تاثیرگذاربیشترین فراوانی عوامل•ندهای در سطح فرای"ناایمناقدامات انطباق بارویه ها، تخلفات و "و "و تصمیم گیریقضاوت "•فیزیکی و فعالیت های اپراتور:عوامل موثر دیگر که بیشتر شناسایی شدند•رافاطدر سطح تجهیزات و محیط "محیط فیزیکی و طبیعی"و "فناوری و منابعتجهیزات، "•ای در سطح فراینده"روانیجسمی و وضعیت "و "صالحیت ، آموزش ، تجربه و شایستگی"•(عوامل% 50بیش از )فیزیکی و فعالیت های بازیگر نتاجیعوامل مکک کننده:عملیاتیفنی و بیشترین فراوانی در سطح مدیریت •پرسنلمدیریت و استخدام -رعایت رویه ها ، تخلفات و اقدامات ناایمن-برنامه ریزی و آماده سازی•:در سطح دولت محلیبیشترین فراوانی •هاسیاست و رویه -تجربه و شایستگیصالحیت، آموزش، -ارزیابی و مدیریت ریسک•:هاو انجمن نهادها بیشترین فراوانی •گیریقضاوت و تصمیم -ارتباط و هماهنگی-استانداردها ، خط مشی و مقررات•:دولتو بودجه بندی سیاست بیشترین فراوانی •قضاوت و تصمیم گیری-اقدامات حذف شده و عدم عمل-سیاست ، قانون و مقررات•جتزیه و حتلیل مرکزیت(گره اول10)مقدار مرکزیت بدون درجه و درجه مرکزیت برای هر گره محاسبه شد •حبثمطالعات منتشر شده تا به امروز در AcciMapبررسی و ترکیب تجزیه و تحلیل : هدف مطالعه•معتبراین یافته ها از بسیاری از اصول چارچوبشد، هر شش سطح یافت موثر در از آنجا که عوامل •.کندمدیریت خطر راسموسن پشتیبانی می یمات و توسط عوامل متعددی مرتبط با تصمحوادث یافته ها تأیید می کنند که خاص، به طور •اقدامات چندین بازیگر در تمام سطوح کاری و سیستم های اجتماعی ایجاد می شودحبث:AcciMapازاستفادهنحوه•زیستط فیزیکی و فعالیتهای بازیگران و تجهیزات و سطح محیدر سطح فرایندهای درصد عوامل مشارکت کننده 80از بیش سیستمعملیات "خط مقدم"همه عوامل کمک کننده به طور خاص مربوط به اپراتورهای انسانی در اصطالح از 50از بیش AcciMap هدیدگاه قدیمی در مورد ایمنی و علت حادثکه با می گیرد گونه ای مورد استفاده قرار به.باشدسازگارتر حبثشناساییبر،AcciMapsساختنهنگامکهشودحاصلاطمینانتااستالزمنیزبیشتریکارهای•ازیگرانبهایفعالیتسطحوفیزیکیفرایندهایومحیطوتجهیزاتازفراترکنندهکمکعوامل.شودمیتأکیدوتجزیهارشگزحادثه،بررسیفرایندهایایمنی،بهمربوطدادههایسیستمبهبودمستلزمامراین•.استحوادثبازرسانومتخصصان،محققانبرایآموزشهمچنینوحوادثتحلیلدرکنندهمشارکتعواملنامتناسبنمایشآیاکهشودبررسیتااستالزمبیشتریتحقیقات•ویقتحقمحدودفرایندهایازتابعیواقعدریااستحادثهعلتهایویژگیازسیستمسطوحاستتحلیلوتجزیهحبث:توجهدو یافته قابل •نقطه مقابل مدل )بود برجسته AcciMapسطحچندین نوع عامل کمک کننده در بیش از یکی از شش •(HFACSهای حادثه و روش های تجزیه و تحلیل حوادث متمرکز بر خط مقدم حادثه و حتی راتژی می دهد که در هنگام تدوین استتاثیرگذار نشان شناسایی عوامل مشارکت کننده متداول و •قوی را مورد ( leverage points)"نقاط نفوذ"های پیشگیری از حوادث می توان مجموعه ای از .دادهدف قرار حبثرا می توان از طریق ارائه یک طرح طبقه بندی برای حمایت ازAcciMapقابلیت اطمینان و اعتبار •تحلیلگران در شناسایی و کدگذاری عوامل کمک کننده افزایش داددر حوزه های مختلف توسعه یافته AcciMapطرح طبقه بندی عمومی است و بر اساس مطالعات •استفاده کرداست ، بنابراین می توان از آن برای پشتیبانی از تجزیه و تحلیل های آینده در هر حوزهحمدودیت های مطالعه.شدAcciMapتحلیلچندینحذفبهمنجرخروجوورودمعیارهای•.شودگرفتهنادیدهAcciMapاخیرمطالعاتاستممکن،2018سالدربررسیتکمیلبا•وانتنمیبود،یافتهتوسعهدیگرمحققانتوسطکهبودAcciMapsاساسبرتحلیلوتجزیه•.کردتأییدراحاضرمطالعهدرموجودAcciMapsهمهاعتبارنتیجهاست، به نحوی مطابق با مبانی نظری آن AcciMapنتیجه گیری می شود که برای اطمینان از اینکه •.استهم آموزش و هم بهبود سیستم های جمع آوری داده ها مورد نیاز از تجزیه و توصیه می شود که طبقه بندی عمومی توسعه یافته از طریق مطالعه حاضر برای حمایت•.آینده استفاده شودAcciMapتحلیل های نقاط قوت مقاهل.در عین کوتاه بودن مطالب را کامل و جامع نشان میدهد: کوتاه گویی•عنوان گویا و جذاب•کمک به تفهیم بهتر مطالب: تفکیک و جداسازی مطالب•ع دعوت جای ختم مطالب به خبری واحد، مخاطب را به تفکر منطقی پیرامون موضو: جنبه ترغیبی مقاله•میکندموضوع بکر•جامعیت نسبی نتایج•ارجاع به منابع معتبر وکافی•نقاط ضعف مقاهلضرورت و اهمیت مقاله به روشنی بیان نشده است•ابهام در توضیح ضریب کاپا کوهن و ارائه نتایج مبهم•کوهن و ارائه نتایج مبهمکاپای ابهام در توضیح ضریب 

the big picture in accident causation )فایل ارائه ژورنال کلاب)

http://eprints.qums.ac.ir/11795/1/57.journal%20club%20herfei-aval0001-tohidizadeh.pdf

the big picture in accident causation )فایل ارائه ژورنال کلاب)

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Qazvin University of Medical Sciences Repository