Catedra de chirurgie nr. 2, USMF “Nicolae Testemiţanu”This clinical case was presented to emphasize the particularities of diagnostically and
curative tactics, the complications of portal hypertension, the steps of medico/ social
reabilitation.

Cosiderentele pentru care a fost prezentat acest caz clinic, este atenţionarea asupra
particularitaăţilor managementului diagnostico-curativ a acestei entităţi nozologice şi
complicaţiilor sale la nivelul tractului gastrointestinal, reabilitării medico-sociale

Cazacov, Vladimir

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

19  Concluzii 1. Abordarea  terapeutică a cazurilor cu indicaţie chirurgicală adresată HTP  şi  splenopatiei asociate trebuie efectuată în echipă organizată, special antrenată în managementul pacienţilor cu tară hepatică.  2. Experienţa clinică acumulată demonstrează că minimalizarea importanţei evaluării preoperatorii complete, raţionamentul eronat în indicaţie, tehnica chirurgicală greşit aleasă sau efectuată şi supravegherea incompetentă a pacientului cu tară hepatică  condiţionează direct  riscul compromiterii cursului operator dar şi postoperator .                                       3. Preferinţa pentru tehnicile laparoscopice apare evidentă: oferă o alternativă viabilă, mortalitate  şi morbiditate mai scăzută decăt  prin chirurgia clasică. 4. LEVE, inclusă în protocolul chirurgical adresat pacienţilor cu splenopatie secundară, asociată cu suportul  reanimator  complex, a condus la abordarea mai curajoasă a acestor pacienţi cu   efect direct asupra rezultatelor chirurgicale.  Bibliografie 1. Bancu S., Borz C., Popescu G. et alţii. Suntul spleno-renal distal şi proximal pentru hipersplenismul datorat cirozei hepatice. Chirurgia 102 (6): p.665-668. 2. Cazacov V., Hotineanu V., Gherghelejiu P., Guţan V.  Particularităţi şi controverse în abordarea hipersplenismului portal cirogen sever. Anale ştiinţifice USMF „N.Testemiţanu”. Probleme clinico-chirurgicale. Chişinău, 2005, p. 57-62. 3. Hotineanu V., Cazacov V., Dumbrava V .,Moscalu Iu . Hipersplenismul portal –atitudine terapeutică în Clinica 1 Chirurgie. Arta Medica,Nr. 4(25 ),2007 : 68-69  4. Hotineanu V., Cazacov V., Gasnaş V.  Sindromul hipertensiunii portale. Recomandări practice. Chişinău, 2002.  5.  Hotineanu V., Cazacov V., Dumbravă V., Brănza Gh. Atitudinea chirurgicală în hipersplenismul secundar hipertensiunei portale cirotice, Curier Medical, 1997, nr.2, p.4. 6. Popa M., Vasilescu C. Splenectomia minimal invazivă la pacientul cirotic. Chirurgia,105(1):15-20 7.  Popovici A., Grigoriu G. Splenectomia: indicaţii medico-chirurgicale. Bucureşti, 1995. 8. Tărcoveanu E., Noldovanu R., Bradea C. Splenectomia laparoscopică- tehnică chirurgucală. Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2007, Vol.3., Nr. 3, pag 12-18 9. Бойко В.В. Портальная гипертензия и ее осложнения. Харьков, 2008.  10. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Мартынов М.М. Лапароскопическая спленэктомия: преимущества и технические аспекты // Эндоскопич. хирургия. 1997, Т.3, №1, с.90. 11. Хворостов Е. Д.,  Гринев Р. Н., Душик Л. Н.  Выбор метода  оперативного вмешательства при хирургической патологии селезенки. Украинский журнал Хирургии,  2009, N 2, стр. 142-144     HIPERTENSIUNEA PORTALĂ EXTRAHEPATICĂ. PARTICULARITĂŢI îN SOLUŢIONAREA CHIRURGICALĂ Vladimir Cazacov Catedra de chirurgie nr. 2, USMF “Nicolae Testemiţanu”  Summary  Extrahepatic portal hypertension  This clinical case was presented to emphasize the particularities of diagnostically and curative tactics, the complications of portal hypertension, the steps of medico/ social reabilitation.   20  Rezumat  Cosiderentele pentru care a fost prezentat acest caz clinic, este atenţionarea asupra particularitaăţilor managementului diagnostico-curativ a acestei entităţi nozologice şi complicaţiilor sale la nivelul tractului gastrointestinal, reabilitării medico-sociale.    Introducere Hipertensiunea portală (HTP) este frecvent o cauză a cirozei hepatice. Uneori aceasta apare în evoluţia unor maladii extrahepatice, care determină fibroză, compresie sau tromboze vasculare intra- sau extrahepatice. Pacienţii cu HTP extrahepatică dezvoltă un spectru larg de complicaţii cu consecinţe potenţiale severe asupra pronosticului, inclusiv vital. Vom prezenta cazul unei paciente ce a dezvoltat HTP extrahepatică dupa o evoluţie îndelungată a unui pseudochist gigant cefalopancreatic. Prezentarea cazului  Pacienta S.D.este în vârsta de 30 de ani. Din antecedentele personale patologice reţinem: trumatism bont abdominal (doi ani în urmă).  Pe parcurs bolnava a avut numeroase internări pentru monitorizarea pancreatitei cronice. La moment motivele internării au fost: durere abdominală superioară “în bară”, prezenţa unei formaţiuni în epi- mezogastru şi distensie abdominală, icter sclero-tegumentar, fenomene subocluzive, subfebrilitate, pierdere ponderală (12 kg), stare generală alterată. Examenul fizic abdominal a pus în evidenţă prezenţa unei formaţiuni de volum de etaj abdominal superior, indoloră palpator, asociată cu reţea venoasă dilatată abdomen-toracică lateral ( fig. 1,2).  Probele biologice au indicat valori crescute ale bilirubinei, valori crescute ale transaminazelor (de doua ori faţă de limita superioară a normei), anemie, hiperamilazemie însoţită de hiperamilazurie, sindromul hepatopriv s-a tradus prin hipoalbuminemie, hipoproteinemie.   Fig. 1,2 Reţea venoasă dilatată abdomeno-toracică  Explorări imagistice: – Radiografia abdominală pe gol a evidenţiat “ansă de gardă”; – Ecografia abdominală a documentat imaginea unui chist pancreatic 12x18 cm, conţinut lichidian dens, dilatarea arborelui biliar; litiază biliară. – Rn-scopia stomacului cu pasaj a masei baritate: deformaţia stomacului  extrinsecă din contul peretelui posterir gastric, permiabilitate piloroduodenală păstrată – EcoDopplerografia axului venos splenoportal: splenomegalie (24 cm), dilatarea v. porte (1.6 cm), multiple colaterale porto-sistemiceretroperitoneale şi superficiale, flux portal bidirecţional, lipsa trombozei venelor porte si lienale; – FEGDS: varice esofagiene gr. II-III; deformaţia extrinsecă a stomacului, gastropatie portal hipertenzivă.   – CT a concretizat originea benignă a formaţiunii atestate la examenul ultrasonor,  a arătat  dilatarea d. Wirsung  în regiunea caudală.  21    Pe parcursul examinărilor apare tablou clinic-endoscopic de hemoragie variceală exteriorizată prin hematemeza: se practică hemostază prin ligaturarea endoscopică a varicelor esofagiene dilatate. Tratamentul chirurgical  adresat chistului pancreatic supurat gigant, cu risc de erupere în cavitatea abdominală a fost efectuat in regim de urgenţă amânată practicăndu - se  microlaparotomie, drenarea externă a chistului pancreatic supurat, colecistectomie. Analiza lichidului intrachistic a evidenţiat concentraţii amilazice mari, lipsa celulelor atipice. Evoluţia postoperatorie trenantă, fără complicaţii. Pacienta  este externată la domiciliu chirurgical vindecată, cu dren în cavitatea restantă a chistului.  Discuţii  În ultimii ani pancreatita cronica (PC) după incidenţă ocupă un loc de frunte printre maladiile TGI, incidenţa acesteia variind de la 8.2 la 27.4 cazuri la 100 000 populaţie. Datele din literatură recunosc implicarea PC în apariţia HTP secundare. Este recunoscut deasemenea că HTP extrahepatică dezvoltată secundar PC, în faza complicaţiilor duce la dificultăţi în stabilirea diagnosticului corect, şi implicit a deciziei operatorii (A. Cucu). Se estimează că cele mai frecvente semne clinice secundare HTP segmentare apărute la acest contingent de bolnavi sunt splenomegalia (92%), hemoragia digestivă variceală (30-95%), tromboza axului venos splenoportal (45%), ascita (72%). Tratamentul HTP apărute în evoluţia PC include înlăturarea cauzei (drenarea internă sau externă a pseudochistului pancreatic, rezecţia pancreato-duodenală ş.a.) şi poate fi etapizat, practicat în urgenţă sau programat. Experienţa clinică acumulată ca şi rezultatele unor studii din literatura de specialitate au demonstrat eficacitatea administrării Octreotidului pre- si postoperator care induce micşorarea secreţiei gastrice şi pancreatice, precum şi diminuarea HTP secundare extrahepatice, minimalizarea complicaţiilor hemoragice. Particularităţile cazului: 1. Cazul prezentat aduce în discuţie legătura cauzală dintre PC şi dezvoltarea secundară a HTP extrahepatice. Diagnosticul clinic este sugerat de semnele clinice intraperitoneale ale pseudochistului pancreatic, precum şi de semnele de HTP (ascită, splenomegalie, hemoragie variceală şi dilatarea venoasă a peretelui anterior abdominal). În cazul analizat putem atribui cu certitudine implicarea HTP în apariţia HDV, dilatării venoase a peretelui abdominal anterior, splenomegaliei şi ascitei; 2. Cu mare probabilitate pseudochistul pancreatic este posttraumatic, evolua de mult timp, dar HTP extrahepatică a fost instalată secundar si diagnosticată când a devenit clinic manifestă (VE, reţea venoasa a peretelui anterior abdominal, splenomegalie);  3. Deoarece mecanismele etiopatogenetice ale HTP secundare prezintă verigi similare, aşa cum se citează în literatură, putem considera că volumul intervenţiei chirurgicale practicat este optim, impus de particularităţile cazului citat.  22  Bibliografie 1. Badea R,  Diaconu B. Aportul diagnostic al ecografiei convenţionale în diagnosticul unor urgenţe digestive.  Rev pentru Educaţie Medicală Continuă Gastroenterologie 2005; 4(4): 7-12.  2. Diaconu B. Risk factors in patients with chronic pancreatits. A review. Rom J Intern Med 2009; 47(1)  3. Duffy J. P., Reber HI A. Surgical treatment of chronic pancreatitis. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9. - №6. - p. 659-668. 4. Hotineanu V.; Cazac A.; Hotineanu A. Experienta de 20 de ani in tratamentul chirurgical al pancreatitei cornice si complicatiilor ei. Arta Medica, 2010, nr.3 (42) pag. 3-22 5. Hotineanu V., Cazacov V, Dumbrava T.V.  HIPERTENSIUNEA PORTALĂ LA ADULT Protocol clinic naţional, Chişinău, 2009  6. Hotineanu V., Cazacov V. Hipertensiunea portală cirogenă ca obiect de studiu în chirurgia Spitalului Clinic Republican. Materialele conferinţei clinico-practice dedicate jubileului de 180 ani de la înfiinţarea Spitalului Clinic Republican. Chişinău, 1997, p.107-109. 7. Hotineanu V., Cazacov V., Casnaş V. Sindromul hipertensiuni portale. Indicaţii metodice. Chişinău, 2002.  8. Hotineanu V., Cazacov V., Oclanschi Gh., Darii E. Opţiuni terapeutice în hemoragia variceală portală. Conf. Practică ştiinţifică, Bălţi, 2007, p.320-324. 9. Ileana E,  Diaconu B, Tanţău M, Laugier R. Pancreatita cronică: posibilităţi terapeutice endoscopice. Al XXIX-lea Simpozion Naţional de Gastroenterologie, Hepatologie şi Endoscopie Digestivă, Cluj 2009  10. Rosch N., Lux G., Rieman J.F., Hoh L. Chronic pancreatitis and the neighbouring organs.//Fortsch. Med. 1981.- Vol. 99 (29).-p. 1118-1121. 11. Sarin SK, Kumar A, Noncirrhotic portal hypertension, Clin Liver Dis. 2006 Aug;10(3):627-51.    12. Sparchez Z, Tantau M, Diaconu B, Zaharia T, Iancu C. Cystic mucinous tumor of the pancreas. A case report. Rom J Gastroenterol 1998; 7(1): 279-82  13. Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch Nyhan A, Fishman EK, Zinner MJ, Cameron LJ. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computedtomography.  Surg Gynecol Obstet. 1990; 170: 411-414.  14. Бабаев А. А., Базанов С. В., Гагуа А. К., Федоров И.В., Смирнов В. М. Вторичная внепеченочная портальная гипертензия при хроническом панкреатите. // Вестник Ивановской медицинской академии. 2001. - Т. 6. -№3-4.-с. 35-38. 15. Ерамишанцев А. К., Киценко Е. А., Нечаенко А. М. Результаты прошивания варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией. // Хирургия. 2003. - №10. - с. 28-32. 16. Ерамишанцев А.К.Киценко Е.А.Григорян Р.С.Нечаенко А.М. Тактика ведения больных с внепеченочной портальной гипертензией после прошивания варикозно расширенных вен пишевода и желудка.  Анналы хирургической гепатологии 2005.-N 1.-С.27-32  17. Леонтьев А. Ф. Внепеченочная портальная гипертензия у детей. // Медицина неотложных состояний. 2006. - №2(3). - с. 96-101. 18. Пашовкин, И. Т. Хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного внепеченочной портальной гипертензией. Автореферат кандидат медицинских наук. Москва , 2010    

Extrahepatic portal hypertension

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/4960/1/HIPERTENSIUNEA_PORTALA_EXTRAHEPATICA._PARTICULARITATI_iN.pdf

Extrahepatic portal hypertension

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova