(Coducător ştiinţific: Sergiu Vişnevschi, doctorand)
Catedra Anatomie Topografică şi Chirurgie Operatorie USMF “Nicolae Testemiţanu”Anatomic and clinical description of the epidural anesthesia, to elucidate the anatomical
structures that serve as barriers to physician anesthetist and can lead to a failure of this
procedure. Vascular elements, bone ligaments, stratigraphic features that give this region have a
great practical importance.





Descrierea anatomo-clinică a anesteziei epidurale, pentru elucidare structurilor anatomice
care servesc ca obstacole în calea medicului anaestezist şi care pot duce la o nereuşită a acestei
proceduri. Elementele vasculare, osoase ligamentare, stratigrafice conferă acestei regiuni
numeroase particularităţi care au o deosebită importanţă practică

Cuciuc, Valeriu

Undetermined

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova

1631 – ansa cervicală; 2 - nervul hipoglos; 3 - rădăcina superioară; 4 – rădăcina inferioară;5 - muşchiul omohioid; 6 - artera carotidă externă; 7 - vena jugulară internă.B. Ansa cervicală scurtă.1 - ansa cervicală; 2 - nervul hipoglos; 3 - rădăcina superioară; 4 - rădăcina inferioară;5 – muşchiul omohioid; 6 – vena jugulară externă.ConcluziiAnsa cervicală prezintă o verigă de conexiune dintre nervii spinali şi nervii cranieni, careparticipă atât la coordonarea contracţiilor muşchilor limbii şi a celor infrahioidieni, cât şi în actulde deglutiţie şi vorbirea articulată.Conform datelor obţinute predomină ansa cervicală lungă, amplasată anterior de venajugulară internă, îmbrăţişând-o cu branşele sale; mai rar se depistează ansa cervicală amplasatăposterior de vena jugulară internă, în cadrul ansei scurte.Bibliografie1. Burcin R.I. Anatomia gâtului.  LP15 SEM2 BURCIN., 20082. Caliot Ph, Dumont D. A note on the anastomoses between the hypoglossal nerve and thecervical plexus. Surgical Radiologic Anatomy, Springer-Verlag 1986, pp. 75-793. Caliot Ph, Dumont D. A contribution to the morphological study of the ansa cervicalis. Rev.Laryngol. Otol. Rhinol. (Bord), 104: 441–444; 1983.4. Caliot Ph. Contribution a l’etude morphologique du plexus cervicale: variations et asymetrie.Bordeaux, These, 1979, nr. 935. Loukas M. Folia Morphol. Vol. 66, no. 2, pp. 120–1256. Ştefaneţ Mihail. Anatomia omului. Vol. III. Chişinău: C.E.-P. Medicina, 2010ANESTEZIA EPIDURALĂ. REALITĂŢI ŞI PERSPECTIVEValeriu Cuciuc(Coducător ştiinţific: Sergiu Vişnevschi, doctorand)Catedra Anatomie Topografică şi Chirurgie Operatorie USMF “Nicolae Testemiţanu”SummaryEpidural anesthesia. Realities and PerspectivesAnatomic and clinical description of the epidural anesthesia, to elucidate the anatomicalstructures that serve as barriers to physician anesthetist and can lead to a failure of thisprocedure. Vascular elements, bone ligaments, stratigraphic features that give this region have agreat  practical importance.RezumatDescrierea anatomo-clinică a anesteziei epidurale, pentru elucidare structurilor anatomicecare servesc ca obstacole în calea medicului anaestezist şi care pot duce la o nereuşită a acesteiproceduri. Elementele vasculare, osoase ligamentare, stratigrafice conferă acestei regiuninumeroase particularităţi care au o deosebită importanţă practică.ActualitateaAnestezia epidurală este o tehnică de bloc central neuroaxial la nivelul canalului rahidian,cu multe aplicaţii. Din punct de vedere al terminologiei se utilizeaza cu valoare egală termenii:extradurală, peridurală si epidurală, la care se specifică calea de realizare: peridurala lombară,toracică, sacrată. Pentru ultima se utilizeaza in unele ţări doar termenul de anestezie caudala.Necătînd la progresele în tehnicile anesteziei, apariţia unor noi remedii farmacologice utilizate în164anestezie, instrumentariu modern  de o precizie înaltă, erorile tehnice la efectuarea anestezieiepidurale din cauza nerespectării criteriului anatomo-clinic rămîn un număr impunător[1].Anatomia spatiului epiduralSpaţiul epidural a fost descris pentru prima data de Corning în 1901, şi Fidel Pages aaplicat pentru prima dată anestezia epidurală la om în 1921.In 1945 Tuohy a prezentat acul carepînă în prezent este utilizat in anestezia epidurală. Evoluţia in utilaj, medicamente şi tehnică, afăcut această o metodă de anestezie versatilă si populară cu aplicaţii în chirurgie,obstetrică şiameliorarea durerii. Pot fi utilizate atît injecţiile cît şi cateterizarea. Versalitatea sa include căaceasta poate fi utilizată ca anestetic, analgezic adjuvant pentru anestezia generală şi pentruanalgezia postoperativă în cadrul procedurilor ce implică membrele inferioare, perineul, pelvisul,abdomenul şi toracele.Spaţiul peridural are o capacitate de cca 50-90 ml.În interior se gasesc urmatoarele:-Grasimea semilichidă-Plex venos avalvular-Arterele maduvei spinării, limfatice-Trunchiurile nervilor rahidieni formate din unirea celor 2 radacini ale fiecarui nerv.suntacoperite de pia mater, arahnoida, prelungirile durale perinervoase.În rahianestezie, se realizeazăun contact direct anestezic-radacini nervoase. Anestezia rahidiana este o rizoliză, pe cîndanestezia peridurala este o anestezie tronculară.       Spatiul Epidural se intinde pe toata lungimea coloanei vertebrale, de la baza craniului pînă lahiatus sacrat. Nu comunică cu cavitata craniană. Partea internă a durei cerebrale inveleştemaduva, iar cea externă captuşeşte coloana vertebrală şi ligamentele ei.Spaţiul peridural (epidural, extradural) este denumit mai corect spatiu interdural, deoarecedura are 2 straturi!foita interna este ferm atasata de foramne magnum, incît anestezicul injectatextradural nu poate patrunde în craniu.Anterior, este delimitat de corpurile vertebrale, spaţiile intervertebrale si ligamentulvertebral comun posterior[2].Lateral, este limitat de pediculii vertebrali si de găurile intervertebrale. Prin acestea,comunică cu spatiul paravertebral şi ia contact cu sinusul pleural (zona toracică). Posterior, estedelimitat de ligamentele galbene.De la tegumente la spaţiul peridural, se intîlnesc urmatoarele straturi: tegumente, ţesutsubcutan, ligamnetul supraspinos, ligamentul interspinos. Accesul pînă la acest spaţiu implicăstrabaterea a 3 ligamente:1) Ligamentul supraspinos2) Ligamentul interspinos3) Ligamentul galben.Ligamentele galbene, în nr. de 23 perechi, sunt formaţiuni puternice şi elastice, care unescîntre ele lamele arcurilor vertebrale. La fiecare vertebră pornesc de la apofizele articulare,mulează arcul vertebral şi se unesc pe linia mediană, formînd cu ligamentul contralateral ununghi deschis anterior, al carui vîrf patrunde între fibrele ligamentului interspinos. Sunt formate,mai ales din fibre elastice, dispuse in sens vertical. Faţa lor anterioară participă la delimitareaperetelui posterior al canalului vertebral şi sunt desparţite de maduvă prin spaţiul peridural.Prezintă caractere specifice regionale, cele din regiunea lombară fiind foarte dezvoltate şi cutendinţa de osificare la bătrîni. Dacă în regiunea dorsală ligamentele galbene închid completperetele posterior al canalului vertebral, în regiunea cervicală superioară şi lombară peretele estediscontinuu, prin existenţa unor spaţii libere între lamele vertebrale, deşi sunt formaţiuniputernice, cu rol important atît in statica ,cît şi în mobilitatea coloanei, totuşi, morfologic suntmai subţiri decît se crede de obicei. Din acest motiv, rezistenţa pe care o opun acului de puncţiepoate fi de multe ori dificil de perceput. Foarte rar,ligamentele galbene lipsesc[3].        Plexul venos vertebral este reprezentat de o reţea de vene fară valve, cu pereţii subţiri, careînconjoară coloana vertebrală şi se extinde de la craniu la pelvis. Este formtă din 2 porţiuni:165internă si externă. Cea internă se află în interiorul spaţiului peridural şi comunică cu corpurilevertebrale. De asemenea, comunică larg cu porţiunea externă, paravertebral, care drenează apoiîn venele cervicale, toracice, lombare ascendente, sistemul azigos, plexurile pelviene. Legăturacu aceste plexuri se face şi prin vene segmentare(metamerice), care ies prin foramenintervertebral[4].        Venele peridurale formeaza 4 etaje principale, iar între ele există un plex venos .Ele sedeschid pe partea posterioară a fiecarui corp vertebral intr-un cerc venos: aici se face legătura cuvenele bazivertebrale, cervicale, intercostale, iliolombare şi sacrale laterale .Aceste vene nu auvalve si formează plexul venos vertebral-Batson. Ele realizează o legatura anatomică între veneledin micul bazin (caudal) cu venele intercraniene. Importanţa clinică a acestei legături anatomicevenoase :injectarea de aer sau anestezie locală într-o venă, poate provoca distribuţia lui pînă lacreier. Cave:vene vertebrale lombare şi azygos, în cavă.În sarcină, tumori abdominale, tuse,manevra Vasalva, aceste vene se dilată, presiunea intracraniană creşte şi volumul periduralscade.        Plexul venos vertebral este o cale de drenare a sîngelui venos cerebral (pe lîngă caleajugulară şi a venelor emisare). Faptul că aceste vene sunt lipsite de valve arată că fluxul sangvinurmează întotdeauna jocul gradientelor de presiune, că este un sistem pasiv. Creşterea presiuniiin venele jugulare (Manevra Valsalva) face ca acest plex sa se congestioneze, spatiul peridural sadiminue, iar presiunea subatmosferica de aici să dispara sau sa se pozitiveze[5].Circulaţia sangvină în sistemul venos vertebral se poate desfăşura fie în sens cranio-caudal,fie în sens contrar, in funcţie de raportul de presiune dintre mediile lichidiene ale canaluluimedular: LCR, circulaţie arterială, volumul spaţiului peridural. Obstrucţia venei caveinferioare(gravide) produce creşterea presiunii venoase la acest nivel, în timp ce presiunea LCRramîne normală, dar cantitatea lui scade.Din acest motiv, la gravide, cantitatea de anestezic se scade atît la adminstrare pe calesubarahnoidiană,cît ş pe cale peridurală. Fluxul venos vertebral poate fi usor puncţionat(accidental), iar peretii subţiri permit absorbţia rapidă a analgezicului, de asemenea, cateterizarea(accidentală) în timpul instalării unei anestezii peridurale continue[6,7]. Plexul venos vertebral(mai ales porţiunea din spaţiul peridural) reprezintă o cale de absorbţie a  analgezicului încirculaţia sistemică. Pe aceasta cale, analgezicul poate trece prin sistemul azigos în circulaţiagenerală.Spaţiul subdural se află intre dura mater şi arahnoidă. Este un spaţiu virtual care conţine ocantitate infimă de lichid seros. Nu comunică direct cu spaţiul subarahnoidian, iar lateral seextinde de-a lungul rădăcinilor şi ganglionilor nervşi. Poate fi puncţionat în zona cervicală, undeare dimensiuni mai mari. De asemenea, după injectare de substanţa radioopacă, se constată căaceasta se acumulează în prelungirile laterale ale spatiului, de-a lungul rădăcinilor şi ganglionilorde pe radacina posterioară a nervilor rahidieni. Acest spaţiu are o prelungire intracraniană.Raspîndirea cranială excesivă a anesteziei peridurale, se inregistrează în unele cazuri şineexplicat satisfacator, se datorează tocmai existenţei acestui spaţiu capilar. Are loc, fie omigrare exagerat de înaltă, fie de raspîndirea tardivă a soluţiei de analgezic, la 15-20 min, dupăinjectare sau mai tîrziu.Se poate produce, chiar după injectarea accidentală de analgezic în acest spaţiu, în cursulefectuării periduralei, din cauza utilizării unor ace foarte lungi. Acest sindrom de extensieexagerat, dar tardivă a periduralei trebuie diferenţiat de rahianestezia totală, şi anume :sindromulde extensie subdurală se instalează lent, apare tardiv (la cca 20 min), hipotensiune arterială seinstalează lent, nu apare midriază şi nici pierderea conştiinţei[8].Incidente şi accidente ale anesteziei periduraleAnestezia incompletă, există mai multe forme clinice de anestezie incompletă. Inegalitateaanesteziei (anestezia unilaterală) în raport cu linia mediană a organismului. Se datorează unorcauze multiple:166- poziţia prelungită în decubit lateral, în timpul efectuării anesteziei peridurale; existenţaipotetică a unor septuri anormale în spaţiul peridural, septuri de origine congenitală saudobândită; eventuale sclerozări ale spaţiului, care împiedică difuziunea bilaterală a substanţei înspaţiu. Nu se va introduce cateterul mai mult de 3 cm. Diametrul sacului dural este în zonalombară de 10-15 mm, iar circumferinţa de 30-45 mm. Rezultă că este suficient un traseu de 1,5-2 cm al cateterului, pentru ca vârful acestuia să ajungă în compartimentul anterior al spaţiuluiperidural[9].Anestezie "în pete" ("patchy anesthesia").In mijlocul unei zone de anestezie completă se găsesc zone de lipsă de anestezie.Distribuţia este nesistematizată. Se întâlneşte în special în anestezia peridurală lombară, nu în ceasacrată sau toracică.Prezenţa de bule de aer, atunci când se utilizează tehnica "mandrinului cu aer" pentruidentificarea spaţiului extradural.Prezenţa de septuri în acest spaţiu. S-au descris mai ales septuri mediane, ataşate dearcurile vertebrale (în mod nesistematizat) şi de ligamentul galben. Ele pot împiedica difuziuneasoluţiei de anestezic în sens circular (Husenmayer R., 1980). Există de asemenea, septuri înspaţiul subarahnoidian, mai ales posterior pe linia mediană şi postero-lateral. Ele sunt, de obicei,incomplete, aşa încât cu greu se poate realiza o hemirahianestezie.      Altă cauză posibilă este injectarea în afara spaţiului peridural (ligamentul interspinos deexemplu, masa musculară paravertebrală etc.) sau injectarea unei cantităţi insuficiente de teamaintoxicaţiei sistemice[10].Tahifilaxia (toleranţa acută crescută). Durata de acţiune a analgezicului poate să sescurteze după injectări repetate. Este aşa numitul fenomen de tahifilaxie (toleranţă acutăcrescută). Se manifestă prin diminuarea efectului (atât în ce priveşte instalarea în timp aanesteziei, a duratei acesteia, cât şi în extensia segmentară). Se întâlneşte în anestezia periduralacontinuă.Apariţia acestui fenomen trebuie să alerteze pe anestezist. în general, tendinţa de a depăşiaceastă lipsă de efect, poate duce la tentaţia de a injecta cantităţi mari de substanţă, care potdeveni toxice, în absenţa apariţiei acţiunii analgetice. Din această cauză, este mai prudent să serenunţe la această formă de a "trata" tahifilaxia; se va scoate cateterul şi se face altă formă deanestezie. Frecvenţa cu care apare acest incident este necunoscută, dar în orice caz foarte mică.Anomalii membranare spinale periradiculare. Se poate perfora dura neintenţionat, în încercareade a efectua bloc paravertebral, bloc simpatic lombar, etc. Accidentul se explică prin prezenţa deprelungiri ale durei, distal de foramină în spaţiul paravertebral, în mod normal, dura şi pia-materfuzionează cu epinervul la nivelul.În anestezia peridurala pe cale sacrată (bloc caudal) sau lombară, testul de aspiraţie al LCRnegativ, precum şi administrarea unei doze test anestezic nu sunt garanţii că substanţa nu se vainjecta subarahnoidian.Anestezia rahidiană totală poate să apară şi în anestezia peridurala continuă:erodare dura. S-am descris, în sfârşit, anestezii rahidiene totale şi după alte tipuride anestezii regionale, ca de exemplu anestezia paravertebrală, dacă substanţa afost injectată în manşonul durăi, care poate înconjura un nerv rahidian pe câţivacm lungime[11].Avantaje, perspectiveAceşti factori impun cerinţe  ridicate pentru anestezist , precum şi către metoda foarteefectivă de anestezie. Efectul deplin analgezic, păstrarea conştiinţei, contactul verbal cupacientul, mobilitatea pacientului activă, care să permită urologului punţia rinichiului în timputil, la o altitudine dinter inspiraţie şi expiraţie, şi să asigure controlul  subiectiv al pacientului pemasa de operaţie în poziţia incomodă de culcat pe abdomen pe un sul - face ca metoda deanestezie peridurală să fie cea mai bună alegere pentru intervenţii endourologice, asupra167rinichilor şi ureterelor,intervenţii  ginecologice. Metoda este bună şi a fost recunoscută, şi-aextins arsenalul de anestezice locale folosite pentru anestezia locală[12].ConcluziiAnestezia epidurală ocupă un loc important în spectru larg de tehnici de anestezie utilizatela moment.Avantajele incontestabile faţă de anestezia intravenoasă sau faţă de anesteziarahidiană, este menţinerea pacientului în conştiinţă ce oferă un comfort mai bun la monitorizareaevoluţiei stării în timpul intervenţiei. Prin aceasta tehnica utilizarea anesteziei epidurale înoperaţiile ginecologice şi în deosebi cele obstetricale poate fi efectuata fără a dăuna fătului,dar cuun comfort operator înalt.Bibligrafie1. Sharrock NE, Haas SB, Hargett MJ et al. Effects of epidural analgesia on the incidence ofdeep vein thrombosis after total knee arthroplasty. Journal of Bone and Joint SurgeryAmerican Volume 1991;73:502-6.2. Dalldorf PG, Perkins FM, Totterman S, Pellegrini VD. Deep venous thrombosisfollowing total hip arthroplasty. Effects of prolonged postoperative epidural analgesia.Journal of Arthroplasty 1994;9:611-6.3. Perler BA, Christopherson R, Rosenfeld BA et al. The influence of anaesthetic methodon infrainguinal bypass graft patency: a closer look. American Journal of Surgery1995;61:784-9.4. Bach S, Noreng MF, Tjellden NU. Phantom limb pain in amputees during the first 12months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain1988;33:297-301.5. Yeager MP, Glass DD, Neff RK, Brinck-Johnsen T. Epidural anaesthesia and analgesiain high-risk surgical patients. Anesthesiology 1987;66:729-36.6. Bromage PR. Continuous Epidural Analgesia. In "Epidural Analgesia" Bromage PR (ed)W.B. Saunders 1978 p. 237-8.7. Mulroy MF. Epidural opioid delivery methods: bolus, continuous infusion, and patient-controlled epidural analgesia. Regional Anaesthesia 1996;21:100-4.8. Ngan Kee WD. Epidural pethidine: pharmacology and clinical experience. Anaesthesiaand Intensive Care 1998;26:247-55.9. Horlocker TT, Wedel DJ. Spinal and epidural blockade and perioperative low molecularweight heparin: smooth sailing on the Titanic (editorial). Anesthesia and Analgesia1998;86:1153-6.10. Rodgers A, Walker N, Schug S et al. Reduction of postoperative mortality and morbiditywith  epidural  or  spinal  anaesthesia:  results  from  overview  of  randomised  trials.  BritishMedical Journal 2000;321:1493-7.11. Ion Cristea , “anestezia subarahnoidiana si epidurala”, pag 207-286. ISBN 973-571-015-312. Тагиров, Икрам Седиярович. Оценка адекватности эпидуральной анестезии приэндоурологических операциях на почках и мочеточниках . 2007, Глава 1.

Epidural anesthesia. Realities and Perspectives

http://repository.usmf.md/./bitstream/20.500.12710/4342/1/ANESTEZIA_EPIDURALA._REALITATI_SI_PERSPECTIVE.pdf

Epidural anesthesia. Realities and Perspectives

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy of the Republic of Moldova